水　　肿

一、概说

在正常人体的各种组织里面、细胞和细胞之间，都有水分。这些水分保持有一定的量，和血液里面的水分不断地交换，这样就能够把组织需要的物质从血液中取过来，又把组织内应该排泄的东西送到血液中去，这种交换平常是保持平衡的。但血管壁的通透性一旦发生障碍，这种交换就会失去平衡，而形成血液里面的水分到组织里面来得多，组织里面的水分到血液里去得少，在这种血液和组织间正常的水分代谢发生障碍的情况下，人体就会产生水肿的现象。通常足以引起血管壁通透性发生障碍的原因，主要有下列数种：

1.毛细血管血液高度充盈，致使管内压力增高。

2.当组织的酸性度增高或是盐类在组织中积留时，组织液浓度增大。

3.血液中蛋白过少时，血中水分易于通过毛细血管壁进入组织。

4.血管壁的通透性也可能由于内皮细胞中毒性损伤而发生改变。

根据水肿在体内发生时的一般条件，又可将临诊上常见的水肿，分为如下的几种：

1.心脏性或郁血性水肿　这是与心力不足时或其他静脉性环流障碍时器官内高度的静脉郁血有关。此种水肿，常见于身体下部，然后延及全身。患者除水肿外，常兼有心脏衰竭（如呼吸短促，皮肤及黏膜发绀等）。

2.衰弱性或恶病质性水肿　这种水肿发生在以长期饥饿或消耗性疾患为基础的衰弱患者。

3.肾脏性水肿　在肾脏疾患时发生水肿，是由于肾脏的功能性缺陷，致使盐类在组织中蓄积和蛋白在血液中减少，血中水分遂超出正常范围地进入组织。

4.中毒性水肿　中毒性水肿是由于某些部位血管壁剧烈中毒性损伤所发生（如荨麻疹时的皮肤浮肿，白喉时的喉颈浮肿等）。

二、随证治疗

1.辨证　诊治水肿，中医着重辨识其为气分或血分，阳水或阴水，实证或虚证以及水肿危症。兹根据古代文献记载分述如后：

（1）气分、血分

《金匮要略》曰：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩则血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒。寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。”

宋代杨士瀛《仁斋直指方》曰：“凡肿其状目泡上下微肿如裹水，通身浮肿，咳喘怔忡，股间阴凉，小便涩黄，皮薄而光，手按成窟，举手即满，是浮肿也。如饮隔痞塞，腹鸣骨痛冷痢，则曰气分，亦曰水气。经脉不行，血化为水，四肢红肿，则曰血分。皆水气之所由作也。”

元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“皮厚四肢瘦削，腹胁膨胀，气肿也。皮间有红缕赤痕者，此血肿也。”

按：《金匮要略》虽提出水肿有气分与血分的区别，但在症状上的划分还不太明确，所以后来杨仁斋、朱丹溪都从皮肤的色泽来分辨气分、血分，这种辨别的方法比起《金匮要略》的记载，就大为简明扼要了。

（2）阳水、阴水

元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大便闭，此属阳水。若遍身肿、不烦渴、大便溏、小便少、不涩赤，此属阴水。”

明代李梴《医学入门》曰：“阳水多外因涉水冒雨，或兼风寒暑气而见阳证……阳水多兼食积，或饮毒水，或疮痍所致也。阳水必热渴二便闭。”“阴水多内因饮水及茶酒过多……或饥饱劳役房欲而见阴证……阴水多因久病或产后，久病者，盖谓久病喘咳疟痢，或误服凉药，以致肿者，危候也……阴水必身凉大便利。”

清代陈修园《医学从众录》曰：“脉沉数、大便燥、小便赤、口渴、面赤为阳。”“脉沉迟、大便滑、小便利、口不渴、面清白为阴。”

根据以上所举的文献记载，足见阳水多系外来因素所引起，发病比较急速，临床症状以身重、面色红亮、烦热口渴、大便闭结、小便赤涩、脉沉数等为主。阴水则多为身体内部功能衰败所引起，发病比较缓慢，临床症状以身重、面色清白、皮肤冷、口不渴、大便清利、小便不赤涩、脉沉迟等为主。惟慢性水肿症中间亦有见阳证者，如明赵献可《医贯》曾说：“又有一等纯是阴虚者，其证腹大、脐肿、腰痛、两足先肿、小水短涩、喘嗽有痰、不得卧、甚至头面皆肿。或面赤口渴，但其人饮食知味，大便反燥。”在临诊上如遇此等证候时，必须详细了解患者发病时间的久暂及脉搏的虚实等，然后才能做出正确的判断。

（3）实证、虚证

明代李中梓《医宗必读》曰：“先胀于内而后肿于外者为实，先肿于外而后胀于里者为虚；小便黄赤大便秘结为实，小便清白大便溏泄为虚；脉滑数有力为实，弦浮微细为虚；色红气粗为实，色悴声短为虚。凡诸实证或六淫外客，或饮食内伤，阳邪急速，其至必暴，每成于数日之间，若是虚证，或情志过劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，每成于经月之后。然治实颇易，理虚恒难。”

明代张介宾《景岳全书》曰：“凡此虽皆胀病，而治之则全在查其虚实，大都阳证多热，热证多实。阴证多寒，寒证多虚。先滞于内而后及于外者多实，先肿于表而渐及于内，或外虽胀而内不胀者多虚；小便红赤大便秘结者多实，小便清白大便稀溏者多虚；脉滑有力者多实，弦浮微细者多虚；形色黄红、气息粗长者多实，形容憔悴、声音短促者多虚；青年少壮、气道壅滞者多实，中衰积劳、神疲气怯者多虚。虚实之治，反如炭水。”

根据以上所举的文献记载，可知分析水肿的实证与虚证，和前述辨别阳水与阴水，同为中医对水肿症的重要的鉴别方法。通过这样的鉴别，一方面可以依据阴、阳、虚、实的不同而予以分别的处理，另一方面也可对于疾病的预后有一个概括的认识。

（4）水肿危候

唐代孙思邈《千金方》曰：“水有十种，不可治者有五：第一唇黑伤肝，第二缺盆平伤心，第三脐出伤脾，第四背平伤肺，第五足下平满伤肾，此五伤必不可治。”

元代危亦林《世医得效方》曰：“凡水肿，大喘气粗不食，乃肾水盈溢上行，旁浸于肺也，不治。”

明代李梴《医学入门》曰：“先肿四肢而后归于腹者难治，若肌肉崩溃、足胫流水、唇黑耳焦、缺盆平、脐凸、背平、手足掌平、肉硬、腹多青筋、大便滑泄者不治。”

按以上文献所举出的水肿危候，皆为水肿末期常见的症象，所以古代医家多认为是不治之症。

2.治疗

（1）法则：古代医家治疗水肿，多主张首先去水。如《金匮要略》上说：“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗，乃愈。”《河间六书》也说：“经云：平治权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府。平治权衡者，察脉之浮沉也；去菀陈莝者，疏涤肠胃也；开鬼门洁净府者，发汗利小便也。”归纳起来，即消水的方法，不外发汗、利小便、通大便等三种。这些方法对于前面所说的阳证或实证的水肿是比较合宜的。但是否能适用于阴证或虚证的水肿？这就值得考虑了。明代张景岳曾经这样提出，他说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。然有一等不能受补者，则不得不从半补，有并半补亦不能受着，则不得不全用分消。然以消治肿，惟少年之暂病则可，若气血既衰，而不能受补，则大危之候也……常见有专用消伐而退肿定喘者，于消肿之后，必尪羸骨立，略似人形，多则半年，少则旬日，终无免者。故余之治此，凡属中年积损者，必以温补而愈。”张景岳指出的治疗水肿，应以温补为主，这是一种治本的方法，这种方法对于阴证、虚证的水肿是比较合适的。其他如肿属气分，便应导气行水；肿属血分，又应和血消瘀。这都是要针对临床上的具体情况，然后才能定出适当的治疗发则。

（2）处方

防己黄芪汤

组成：防己三钱，甘草一钱，白术三钱，黄芪四钱。

加生姜四片、大枣一枚，水煎服。

主治：水肿脉浮，身重，汗出，恶风，关节烦疼，小便不利。

越婢汤

组成：麻黄三钱，石膏五钱，生姜三片，大枣二枚。

水煎服。

主治：全身浮肿，恶风，脉浮而渴，自汗出，无大热，或喘咳。

防己茯苓汤

组成：防己三钱，黄芪三钱，桂枝三钱，甘草二钱，茯苓六钱。

水煎服。

主治：四肢水肿，水气在皮肤中动。

葶苈丸

组成：甜葶苈一两（炒），川贝母一两，木通一两，杏仁二两，防己二两。

共为细末，枣肉和丸，如梧桐子大，每服五十丸，桑白皮煎汤下。

主治：肺气咳喘，面目四肢浮肿，气促不安，小便短赤。

五皮饮

组成：大腹皮五钱，赤茯苓皮五钱，生姜片五钱，陈皮五钱，桑白皮五钱。

水煎服。

主治：身体、面目、四肢浮肿，小便不利，或咳，或喘，或腹胀。

疏凿饮

组成：商陆、羌活、秦艽、槟榔、大腹皮、椒目、木通、泽泻、茯苓皮、赤小豆。

各等分，剉细，每服四钱，加姜五片，水煎服。

调营饮

组成：莪术一钱，川芎一钱，当归一钱，延胡索一钱，白芷一钱，槟榔一钱，陈皮一钱，赤芍一钱，桑皮一钱，大腹皮一钱，赤茯苓一钱，葶苈一钱，瞿麦一钱，大黄一钱五分，细辛五分，官桂五分，甘草五分。

加生姜三片　大枣二枚，清水煎服。

主治：瘀血留滞，血化为水，四肢浮肿，皮肉赤纹。

胃苓汤

组成：苍术三钱，厚朴三钱，陈皮三钱，白术三钱，茯苓三钱，泽泻二钱，猪苓二钱，甘草一钱，肉桂一钱。

加生姜三片、大枣三枚，水煎服。

主治：全身水肿，腹胀，呕吐，腹泻，四肢酸痛，小便短少。

复原丹

组成：附子二两（炮），木香一两，茴香一两，川椒一两，厚朴一两，独活一两，白术一两（炒焦），陈皮一两，吴茱萸一两，桂心一两，泽泻一两五钱，肉豆蔻五钱，槟榔五钱。

共研细末，陈米饮糊丸，如梧桐子大，每服五十丸，紫苏汤下。

主治：脾肾俱虚，发为水肿。四肢虚浮，心腹坚胀，小便不通，两目下肿。

济生肾气丸

组成：熟地黄四两，茯苓三两，山药二两，山茱萸二两，丹皮一两五钱，泽泻一两五钱，牛膝一两，车前子一两，附子五钱，肉桂五钱。

共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服十五丸，一日三次。

主治：肺肾俱虚。腰重脚肿，小便不利，或四肢浮肿，或肚腹肿胀，或喘急痰多。

附注：在使用上列各种处方治疗水肿时，应叮嘱患者禁忌食盐。