痴呆案（一过性失忆）

刁某　男　70岁　退休教师　初诊日期：1997年1月24日

初诊（1997-01-24）：1993年12月突然出现严重近事遗忘，曾诊断为“两侧额叶及左侧颞叶缺血”。4年内反复发作多次，逐渐表情淡漠，对外物反应迟钝，诊断为“一过性失忆”，长期服用尼莫地平、肠溶阿司匹林，但收效甚微。初诊时病人对自己的病情难以叙述，由其妻子代诉，发作性遗忘频作，近期记忆力明显减退，郁郁寡欢，反应迟钝，伴见头昏乏力，胸闷易烦，口干，舌苔薄黄，唇舌紫暗，脉细滑。此属肝肾不足，痰瘀上蒙，心神失用之证。治当补益肝肾，化痰祛瘀，养心安神。

制首乌12g　制黄精12g　枸杞子10g　大麦冬10g　太子参10g

明天麻10g　海　藻10g　炙僵蚕10g　炙水蛭3g　鬼箭羽10g

石菖蒲6g　炙远志5g　丹　参12g

60剂

二诊（1997-03-24）：上方连进60剂，精神转佳，反应对答较前明显改善，能简单表述病情，头昏不著，但仍有近事善忘，夜卧后手麻，晨起口干，尿频，舌苔薄黄，质暗，脉细，唇舌紫暗消退。此为肝肾之虚渐复，痰瘀上蒙渐化之象。

上方加火麻仁15g，改水蛭4g。60剂。

三诊（1997-05-22）：服药2月，健忘未发作，头昏乏力不著，但口干，口角流涎，烦躁，手麻，苔中部淡黄腻，质紫，脉细滑。肝肾阴虚，痰瘀阻络兼心经郁热，当补肝肾、化痰瘀，佐以清泄心经郁热。

制首乌12g　生地黄12g　大麦冬10g　石　斛15g　太子参15g

桃　仁10g　熟大黄4g　炙水蛭3g　栀　子10g　川黄连3g

知　母10g　丹　参15g

14剂

药后病情稳定，自觉无明显不适。为巩固疗效，仍以补益肝肾，化痰祛瘀为法，调治以善后。目前患者病情稳定，记忆力未见特殊减退，嘱长期服药以巩固。

·点拨　患者年过七旬，为老年之体，肝肾渐亏，脑髓渐空，脑神失养，故见心神失用之健忘呆钝，伴有头昏乏力；胸闷、唇舌紫暗为痰瘀之征，结合本病特点，是为痰瘀蒙蔽脑窍。故拟标本兼治，补益肝肾以治其本，化痰祛瘀以治其标。

·问难　先生，三诊加用清心泄热药及抵挡汤，其意何在？

·解惑　初诊主诉以健忘、呆钝为主，以肝肾精血不足、痰瘀蒙蔽脑窍为基本病机，故方以制首乌、黄精、枸杞子滋养肝肾；以太子参、麦冬益气养阴，补心安神；以海藻、僵蚕、石菖蒲、炙远志化痰开窍；以水蛭、鬼箭羽、丹参活血化瘀；天麻平肝息风通络。服药4个月后，健忘消除，呆钝显渐，但患者仍有烦躁不安之心经郁热证，故加黄连、山栀、知母清泄心经郁热；加大黄、桃仁合炙水蛭，取抵挡汤意攻逐蓄血，荡涤热邪，导瘀血下行。

·问难　先生，痴呆为本虚标实之证，病位在脑，与肝肾关系密切。肾与脑的关系颇为明确，您能解释一下肝与脑的关系吗？

·解惑　肝对于脑髓的影响主要是通过肝主疏泄的气化作用来实现的。脑髓居人身之巅，气血精微必须上承才能充脑养髓，而肝的升发之气恰恰具有输送气血精微之力，正如《类证治裁》说：“凡上升之气，皆从肝出。”这是其一。其二，从经络循行来看，足厥阴肝经支者，上连目系，与督脉会与巅，则肝经气血循经上行直接营养脑髓。其三，就是肝肾之间关系密切，肝藏血，肾藏精，精血同源，精血互生，肝血通过滋养肾精而间接发挥其养髓荣脑的作用。从以上三点可以看出肝与脑的关系也是非常密切的。

·体悟　老年痴呆是一组慢性进行性神经精神功能衰退性疾病，先生论治本类疾病常以肝肾不足为本，痰瘀阻络为标，心神失用为果作为立法处方的着眼点。本案患者表现为近期记忆力明显减退，精神抑郁不欢，反应迟钝，伴见头昏乏力等虚衰症状，其病理基础在于脏腑虚衰，气血阴阳亏损，而根本则在于老年肝肾不足，精血亏虚。所谓“……男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地精气皆竭矣”“年高无记性者，脑髓渐空”。年老体衰，衰则气滞，气滞则血瘀，血瘀则气壅，气壅聚液成痰，壅于五脏，阻于脑络，影响脑神，发为痴呆。故论治本病既应注意肝肾不足本虚的一面，又须注意痰瘀阻络蒙窍标实的另一方面。

方选制首乌、制黄精、枸杞子、大麦冬平补肝肾，滋而不腻；海藻、炙僵蚕、炙水蛭、鬼箭羽、丹参活血通脉，化痰利窍；石菖蒲、炙远志合麦冬开通心窍，“滋养药用之，借以宣心思之结而通神明”；太子参补气养阴，扶助后天；明天麻平肝息风。诸药合用，标本兼顾，补虚不壅滞，祛邪不峻烈，平和之药而收桴鼓之效。