胸痹案2（冠心病）

余某　男　62岁　干部　初诊日期：1992年12月26日

初诊（1992-12-26）：冠心病胸痛1年余，加重3月。3月以来心胸疼痛阵作，日发数十次，发则疼痛难支，伴有汗出，多于活动后发生，痛后神疲乏力，不发时胸闷不舒，胸膺隐痛；脘痞噫气，纳谷欠馨，大便溏薄，日行1～2次，面色偏暗，舌淡映紫，苔淡黄浊腻，脉细滑。心电图示Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ导联S-T段下移0.05～0.1mV，T波倒置。证属心脾同病，中阳不足，胸阳不振，血行瘀滞。治宜标本兼顾，温理中焦，通阳宣痹，理气化瘀。

党　参10g　干　姜5g　焦白术10g　炙甘草3g　桂　枝6g

红　花10g　丹　参15g　三　棱10g　莪　术10g　炒玄胡10g

九香虫10g　甘　松10g　失笑散（包煎）10g

7剂

二诊（1993-01-02）：药后胸痛大减，仅快步行走时小有发作，无汗出，脘痞、噫气基本消除，纳谷有增，便溏改善而仍欠实。守方继进。

上方改党参15g，干姜6g，桂枝10g。7剂。

三诊（1993-01-09）：症状日渐好转，原方稍事出入，服用近2月胸痛诸症消失，大便成形。复查心电图示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ导联S-T段下移0.025～0.05mV，T波无异常。

·点拨　此乃以脾阳不足为本，心阳不振为标的心脾同病案，治本顾标是其治则。因足太阴脾经，“其支者……注心中”，故脾阳不足，胸阳亦随之不振，则发为胸痹心痛。方选理中汤温中散寒，通阳宣痹，辅以活血化瘀之品，因方药切中病机，故能收到良好疗效。

·问难　先生，临床常见的“心脾同病”一般是指心血不足，脾气亏虚的“心脾气血两虚证”。您是如何从本案辨出其“中阳不足，胸阳不振，心脾阳虚”的基本病机的？

·解惑　“心脾两虚”临床确以“气血两虚”为常见，然而，常见不是“仅见”，临证时，我们千万不能被所谓的经验困束手脚，局限思路，认为凡心脾同病必然是“心脾气血两虚”，而忽略心脾阳虚、心脾阴虚等临床少见证型的客观存在。中医看病讲究的是“辨证论治”，要根据病人的临床表现，通过综合分析、推理，总结出每一位患者的病机证候。如本案，除胸痹主症外，兼有神疲乏力、纳差便溏、舌淡等脾阳不足之症，可知心阳不振源于中阳不足。

·问难　先生，此案以理中汤温理中焦，通阳散寒，是为补法，同时又使用理气活血化瘀的药物，这又是通法。怎样理解通法与补法的结合呢？

·解惑　治疗胸痹的一个重要原则就是通补结合，以通为补。这个患者以胸痛、胸闷为特征，同时又出现神疲乏力、大便溏薄的虚证，是典型的本虚标实之证。一方面采用通法，以通为补，应用蒲黄、五灵脂、红花、丹参、三棱、莪术、九香虫活血化瘀，以通的方法达到补的目的；另一方面应用补法，以理中汤补脾阳之不足。在临床上，治疗胸痹的通法还包括芳香温通法、通阳宣痹法，补法还包括补益气血法、温肾壮阳法、滋补肾阴法。通法与补法是治疗此病不可分割的两大治疗原则，应通补结合，或交替使用，

·体悟　胸痹的基本病机为“胸阳不振，阴寒痰浊痹阻，心脉不畅”，治疗常法为温阳散寒、化痰祛瘀，常用方为瓜蒌薤白半夏汤。本案先生独辟蹊径，抓住脾阳不足的病机关键，以理中汤为主，通过温理中焦，以振奋心阳。