胸痹案1（冠心病、室壁瘤）

单某　男　68岁　初诊日期：1998年5月5日

初诊（1998-05-05）：患者既往查有高脂血症、动脉硬化。1997年9月突发心梗，胸膺憋闷疼痛，连及后背，汗出，住院2月方缓解。1998年1月因气喘再次入院，查为心功能不全，超声心动图检查提示为冠心病、室壁瘤。目前气喘明显，动后喘息气急，咳痰质黏，胸部闷痛不著，食纳二便正常，苔淡黄浊腻，质紫，脉细弦。理化检查提示肾功能异常、脂肪肝、肺通气功能障碍。肺心同病，痰气闭阻，心气不足，胸阳失旷。

全瓜蒌12g　薤　白10g　法半夏10g　石菖蒲6g　丹　参15g

川　芎10g　桃　仁10g　红　花10g　苏　木10g　娑罗子10g

生黄芪15g　潞党参15g　炙远志5g

7剂

二诊（1998-05-11）：药后咳痰减少，质稠转稀，气喘好转，胸闷不著，大便偏烂，日行1～2次，苔薄黄，质红，脉细滑。再予化痰泄浊，宽胸开痹，益气活血。

上方改生黄芪20g，全瓜蒌10g，加当归10g，炒苏子10g。14剂。

三诊（1998-05-26）：气喘停用利尿剂后，病情不稳定，稍感胸闷，不咳，测血压偏低，苔黄，质暗，脉小弦滑。痰瘀痹阻，肺心同病，宗气不足，胸阳失旷。

全瓜蒌12g　薤　白10g　法半夏10g　石菖蒲10g　葶苈子10g

泽　兰10g　泽　泻10g　丹　参15g　红　花10g　当　归10g

苏　木10g　降　香5g　木防己12g　娑罗子10g　五加皮6g

黄　芪20g　党　参15g

14剂

四诊（1998-06-02）：从益气养心、化痰祛瘀、利气开痹治疗，气喘胸闷俱平；下肢不肿，食纳尚可，苔淡黄薄腻，质暗衬紫，脉小弦滑。仍从肺心同病，宗气不足，痰瘀痹阻，胸阳失旷治疗。

上方改黄芪25g，泽泻15g。14剂。

五诊（1998-06-16）：胸部闷塞，服西药利尿剂有减，停药2天后心下又有胀塞感，活动后气短，不咳，大便偏软，日行2次。测血压偏低，苔淡黄薄腻，脉弦滑。痰瘀痹阻，宗气不足，心肺同病，胸阳失旷。

薤　白10g　法半夏10g　石菖蒲6g　泽　兰10g　泽　泻15g

木防己12g　丹　参15g　红　花9g　莪　术10g　甘　松10g

娑罗子10g　党　参15g　黄　芪25g　白檀香（后下）3g

砂仁（后下）3g

14剂

六诊（1998-06-30）：心胸闷塞偶有发作，活动后气短，咳痰量不多，大便稀溏，日行2次，停用西药利尿剂后则喘闷，舌质紫暗，苔淡黄腻，脉小弦滑。化痰祛瘀，养心补肺，益气通痹。

上方加炒苍白术各10g，炒怀山药15g。7剂。

七诊（1998-07-07）：最近体检肝肾功能正常，血脂不高，心功能略有改善。仍间有胸闷，活动或行走后气短，周来大便成形，苔淡薄黄腻，质紫，脉细滑。气阴两虚，肺心同病，痰瘀痹阻，胸阳失旷。

炙黄芪25g　党　参15g　炒白术12g　炙甘草3g　炮　姜3g

法半夏10g　薤　白10g　丹　参15g　娑罗子10g　泽　兰10g

泽　泻15g　石菖蒲6g　红　花6g　白檀香（后下）

3g砂仁（后下）3g

14剂

八诊（1999-01-08）：守上方加减进退5月余，胸闷气短均平，精神食纳正常，二便通调，可缓慢散步；自测心率每分钟70次左右，未见早搏；苔薄腻，质暗，脉细。予益气养阴，活血通脉，化痰祛瘀方药继进，巩固疗效。

潞党参15g　黄　芪20g　当　归10g　丹　参15g　红　花10g

桃　仁10g　全瓜蒌12g　薤　白10g　法半夏10g　炒玉竹10g

娑罗子10g　石菖蒲10g　仙灵脾10g　肉　桂（后下）2.5g

·点拨　本案属于胸痹。心气不足，行血无力，则心脉瘀阻；肺之气阴亏虚，则宣肃失司，痰浊内生。痰瘀交结为患，脉络受阻，则胸阳失旷，中气不行，而为胸痹。因此，其主要病机为心肺同病，痰瘀互结，胸阳失旷。治疗当循“发时治标，平时治本”之则。治标时佐以扶正，治本时略事祛邪；治标主要为化痰祛瘀，治本主要为补心养肺。

·问难　先生，从三诊开始，您在原方化痰泄浊、宽胸开痹、益气活血基础上，加用葶苈子10g，泽兰泻各10g，，木防己12g，五加皮6g。其意何在？为什么用苏木和娑罗子？

·解惑　首先分析一下这4种药物的功效是什么？它们均有利水之功，其中葶苈子泻肺行水、祛痰定喘，具有强心利尿作用，重在泻肺中水气，多用于痰饮壅肺，喘满不得卧者。为什么在化痰泻浊的同时想到使用利水药？如果同学们注意到患者停用利尿剂后病情加重这一点的话，就不难理解了，所以在临证之时，我们要中西结合，明察秋毫，不放过任何一个细小的线索。苏木行气通络、祛瘀止痛，配合丹参、桃仁、红花、川芎等以活血化瘀，苏木还有强心作用，故尤宜本案。娑罗子具有理气宽中，和胃止痛作用，多用于胸腹胀闷、胃脘疼痛。本案心胸闷塞不适，故以之配合瓜蒌薤白半夏汤行气开胸。

·问难　先生，活血化瘀是贯穿胸痹治疗全过程的一个重要治法，在临床上如何正确使用此法治疗胸痹呢？

·解惑　胸痹的主要病机是胸阳不振，心脉痹阻。心主血脉，心病不能推动气血运行，渐则血行滞涩，瘀阻心脉，发为胸痹。但胸痹是本虚标实之证，瘀血的形成多与正气亏损，阳气不振有关，单纯血瘀实证较少，所以在临床上不可一味地活血化瘀，应辨证用药，配伍益气、养阴、化痰等药物，同时多选用养血活血之品，比如在这个病例中使用丹参、川芎、桃仁、红花、当归、泽兰。至于破血攻伐的药物，应在辨证论治的基础上合理使用，本案从五诊开始加入莪术10g，共用21剂，相对整个治疗过程用药短暂，主要考虑到患者体质差，原发病较多。若患者瘀阻较甚，尚耐攻伐，则可加入三棱、蒲黄、五灵脂等活血破血之品，“有其证则用其药”，不可畏手畏脚。

·体悟　本案属于胸痹之“心肺同病”。心为君主之官，肺为相傅之官；心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。若心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞，痰浊内生，心脉痹阻，不通则痛。本案初期喘息气急、咳痰质黏，为痰气交阻，肺气不利之标实征象，故治以化痰祛瘀，泄浊降气为主。以瓜蒌薤白半夏汤加石菖蒲、炙远志宽胸散结，化痰泻浊；丹参、川芎、桃仁、红花、苏子行血祛瘀；娑罗子行气消胀，佐以党参、黄芪补益心肺之气，以防喘脱之变。后期喘息、胸闷、咳痰标实之症缓解，转从本虚，故治疗以益气养阴为主，药用党参、黄芪、仙灵脾、肉桂、当归、白术、山药、玉竹等，同时辅以化痰祛瘀、宽胸行气。治疗用药过程中体现区分标本主次、法随症转的治疗学思想。