咳喘案3（喘息性支气管炎）

付某　女　38岁　初诊日期：2006年3月16日

初诊（2006-03-16）：产后一个半月。产后受凉，咳喘发作，至今未愈。经挂水消炎，效果不显。仍有咳喘，咳痰不多，咽痒，口干，午后及夜晚汗多，食纳知味，二便尚调，　精神亦可，舌质暗红，舌苔淡黄腻，脉细滑。证属肺虚卫弱，风寒郁肺。治当宣肺解表，止咳平喘，兼益气固表。

炙麻黄5g　光杏仁10g　生甘草3g　前　胡10g　桔　梗5g

炙白前10g　炒苏子10g　炙款冬10g　法半夏10g　南沙参10g

炙桑皮10g　炒白芍10g　生黄芪15g

7剂

二诊（2006-03-23）：服药后咳喘减轻，无痰，汗出减少，胸闷心慌，怕冷不显，口渴欲饮，纳少，二便尚可，苔薄黄腻质暗红，脉细滑。继以原法出入。

上方加炙紫菀10g，丹参12g，泽漆12g　。14剂。

三诊（2006-04-06）：咳喘残留不净，咽痒，喉有痰声。

上方加射干10g，金沸草10g，合欢皮10g。14剂。

·点拨　咳喘之疾，风寒初束，肺气宣降不利，当以宣肺为先，若过早投以清肃之品，反易遏邪。患者产后体弱，肺卫不固，感受外邪而致咳喘，经用大量抗生素，咳喘至今已有月余未愈，疑为过早运用寒凉之品，使邪气郁遏于肺所致。根据其临床表现，辨证为肺虚卫弱，风寒郁肺证。治以宣肺解表，止咳平喘，兼益气固表。选用三拗汤宣肺平喘，加前胡、桔梗、炙白前止咳化痰，炙桑皮清泄肺热，法半夏、炒苏子降气平喘，炙款冬、南沙参润肺化痰止咳，泽漆化痰利咽，生黄芪益气固表止汗。本方妙在麻黄、黄芪同用，一则宣肺平喘，一则益气固表，相反相成，扶正祛邪。由于辨证准确，用药精当，故症状缓解明显，三诊过后，多日之疾，基本已除，患者要求再予巩固，给予调养之品善后。

·问难　先生，此患者在宣肺解表的同时为什么又要用黄芪益气固表？

·解惑　《景岳全书·咳嗽》云：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补散之。”该患者因产后虚体外感受凉，风寒客肺，肺气失宣而发本病，故用三拗汤加减以疏风散寒，宣肺止咳。但患者同时有肺虚卫弱，腠理不固的一面，表现午后及夜晚汗多等症状，此时如仅宣肺解表，则可加重肺虚卫弱之症。黄芪可大补脾肺之气，可固表止汗，不但能补三焦而实卫，为玄府御风之关键，且无汗可发汗，有汗可止汗，功同桂枝，能去除妇人子脏风，是补剂中之风药；能振奋肺卫阳气，助宣肺解表药祛邪外达，起到祛邪而不伤正的作用。

·问难　先生，　患者二诊为什么加用丹参？

·解惑　本患者咳喘病史已久，肺气不利，不能疏布津液，会导致气机瘀滞，痰浊潴留。肺失治节，心血营运不畅，血脉瘀阻，则肺病及心，而致心肺同病。痰瘀阻碍肺气，心肺同病，胸阳失旷，肺气闭而不降，心气虚而失用。患者表现为胸闷心慌、口渴欲饮的心脉瘀阻之象。此时当以化痰行瘀，通利血脉，临床多以丹参、桃仁、莪术活血化瘀。察此患者血瘀之征较轻，故予丹参，药性平和，以图缓效。

·问难　先生，三诊为何加用金沸草？有何作用？

·解惑　患者仍有咳痰残留不净之征，提示仍有寒邪内郁于肺，肺气失宣，故宣而发之。金沸草为旋覆花的地上部分，性味功效和旋覆花相似，性善疏散，主要用于外感风寒痰多之证；同时与方中射干相伍，加强降气化痰之功效。

·体悟　患者中年女性，产后虚体外感受凉，气机上逆，搏于气道，发为咳喘。又因药味失当，致寒伏于内，宿根未除，迁延不愈。初诊但见咳喘咳痰，口干，午后及夜晚汗多，察其舌质暗红，苔淡黄腻，脉细滑。病机虚实错杂，寒热并见，治以宣肺解表，止咳平喘，益气固表。麻黄、黄芪同用，散中寓补，补中有疏，治实顾虚，治虚顾实；甘草、桔梗合剂，祛痰利咽，止咳化痰；苏子、桔梗升降相依，凉温并用，调理气机。药后见效，再以调养善后。