咳喘案1（慢性支气管炎）
王某 男35岁 初诊日期：2003年1月14日
初诊（2003-01-14）：1999年咳嗽迁延至今不愈，胸片示慢性支气管炎，咽部炎症常见发作。目前咳嗽不畅，咯痰不多，质黏色白，苔薄黄质暗红，脉细弦滑。证属风寒郁肺，肺气不宣。
炙麻黄5g 杏 仁10g 桔 梗3g 生甘草3g 法半夏10g
陈 皮6g 大贝母10g 前 胡10g 紫 菀10g 款冬花10g
佛耳草12g 泽 漆12g 炙百部10g
7剂
二诊（2003-01-21）：咳嗽稍能舒畅，胸闷减轻，咳痰稍爽痰白，苔薄黄，脉小滑兼数。肺气不宣，陈痰伏肺。
上方改麻黄6g，桔梗5g；加挂金灯5g，炒苏子10g。7剂
三诊（2003-01-28）：咳嗽仍有阵发，咯痰尚可，质黏色白，苔薄，脉小弦滑。仍当宣通肺气。
蜜炙麻黄6g 光杏仁10g 生甘草3g 桔 梗6g 法半夏10g
炒苏子10g 炙紫菀10g 炙款冬10g 炙百部10g 前 胡10g
大贝母10g 厚 朴5g 泽 漆12g 佛耳草12g 挂金灯5g
14剂
四诊（2003-02-11）：咳嗽减，喘不能平，迁延不愈，咽痒，咯痰黏白，喷嚏较多，怕冷，口不干，纳好，疲劳，苔薄，脉细滑。寒客闭肺，肺气不宣，守前意，增其制。
蜜炙麻黄6g 炙桂枝10g 法半夏10g 细 辛3g 五味子3g
炒白芍10g 淡干姜3g 炙紫菀10g 炙款冬10g 炒苏子10g
炙僵蚕10g 炙甘草3g 厚 朴5g 光杏仁10g
7剂
五诊（2003-02-18）：咳嗽基本缓解，走路较急时稍有咳喘，胸不闷，咯痰较利，痰白，微有怕冷，苔淡黄，脉细弦兼滑。仍当温肺化痰。
上方加桔梗5g。7剂。
六诊（2003-02-25）：久咳，经治虽能基本缓解，但未能全部治愈，咯痰质黏，稍有怕冷，苔薄黄质偏红，脉小弦滑。
上方加焦白术10g，茯苓10g。7剂。
七诊（2003-03-04）：自觉服上方反不如前，咯痰不多，质黏白，形寒，咽不痒，苔薄黄质偏淡，脉小弦。
上方改炙麻黄9g，加桔梗5g，陈皮6g。7剂。
八诊（2003-03-11）：患者基本向愈，晨起有一二声咳嗽，痰不多，微有形寒，二便正常，苔淡黄薄腻，脉弦兼滑。
上方加茯苓10g。7剂。
九诊（2003-03-18）：咳嗽稳定，痰白量少不多，苔淡黄，脉小弦滑，再予补脾温肺。
上方去泽漆，加潞党参10g， 焦白术10g。7剂。
十诊（2003-03-25）：咳嗽减少，咳即有痰，咽喉不痒，疲劳减轻，食纳良好，苔淡黄质淡偏暗，脉细滑。
上方加生黄芪12g，改炙麻黄6g。
·点拨 此患者慢支病史4年，初诊辨为风寒郁肺，肺气不宣，用三拗汤疏风宣肺散寒，理气止咳平喘，并用法半夏、陈皮，以二陈汤之意燥湿化痰。其病程已久，佐以贝母、前胡、紫菀之类增强药力。药后减轻，守法进退。四诊病情加重，且怕冷，疲劳感出现。内饮未尽，表又客寒，方用小青龙汤内外合治。若仅仅解表则痰饮难除，专化水饮则表寒不解。待表邪去，痰饮减之时，继予常法，温肺化饮涤痰，补肺健脾固表，以善其后。
·问难 先生，该患者从1999年起咳嗽迁延至今不愈，根据咳嗽辨证来看，当属内伤咳嗽的范畴，为何在此仍辨为风寒郁肺的外感咳嗽？
·解惑 如从患者咳嗽的发病病程来看，本应从内伤咳嗽论治。但内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易感受外邪引发，尤其气候转冷时尤为明显。可见咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可相互转化。本病患者发病季节正好是气候寒冷的冬天，加之咽部炎症常见发作，咯痰不多，质黏色白，且患者诉有咽痒、咯痰黏白、喷嚏较多，怕冷等症状，都提示有风寒郁肺，肺气失宣之外感标实证。
·问难 先生，患者第六诊用健脾化痰利湿的方法治疗，反不如前，原因为何？
·解惑 该患者经温肺化饮治疗后，咳嗽减轻，但仍有黏痰难以排尽，遂加用健脾化痰之法，意在通过健脾杜绝生痰之源以增强化痰之功。但药后自觉并不尽如人意，提示此时之痰仍为客寒伏肺，肺气不宣所致，后加强宣肺、温肺、化痰之力，加大麻黄剂量，取得满意疗效。
·体悟 观察患者的整个诊疗过程，小青龙汤起到了承上启下的妙用。前三诊，谨据病机，以常法治疗。药后虽有减轻，但减不能尽，本可行平补之剂巩固前效。第四诊突现怕冷、疲劳等寒客于表之症。此时饮仍留于内，表寒引动内饮。“形寒饮冷则伤肺”，病情反复。予小青龙汤温肺化饮，延续前三诊之功；同时解表散寒，兼顾表邪，而不至水寒相搏，内外相引，一举而表里双解。小青龙汤组方，散中有收，开中有合，风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。待表证解，痰饮平后，温肺化饮，补肺健脾以图培补之力。故本病案的症结在于“寒”和“痰”，这两者得以祛除，则诸症得以缓解。
疾病作为一个动态的变化过程，随时会有内外表里、寒热虚实的变化，临床治疗当根据具体情况，变通应用。而立法组方的依据是“证”，凸显了其在中医药整体治疗上的重要性。可参以“辨病”，但不能受其干扰。