谈温病“六淫”病因说
草园学记：文章作者认为，归纳历代的病因学说，相继出现了“六气”过则为灾、伏寒化温、“伏阳”致病、非时之气、戾气、外感六淫等几种学说。但从临床运用来看，仍以风热、暑热、湿热、燥热对温病病因进行归类的“六淫”病因说运用最广，目前尚无更为合理、准确、科学的病因学说可取而代之。但“六淫”病因说的概念也比较笼统，局限了对温病病种的认识，对温病病原的防治亦缺少有效的指导意义。进而认为，在继承“六淫”病因说和吴又可“戾气说”的基础上，创立既能有效指导临床遣方用药，又能准确反映温病致病因子的特性，能够促进温病预防医学开展的崭新病因学说体系，是中医温病学研究领域的重大课题。吴又可之“戾气说”是中医向微观深入发展的典范，只可惜在宏观体系中昙花一现，使中医仍在宏观层面上徘徊。
在大量的临床实践中，古代医家对温病病因的认识经历了艰苦而漫长的探索，从《黄帝内经》至张仲景的《伤寒论》，对温病的病因都做了探索，并打下了一定的基础；后世巢元方、孙思邈、刘河间等医家对温病的病因说做了进一步发展，但总体仍在“六淫”病因的范畴中变化；至明代吴又可提出“戾气”病原说，扩大了温病病因学范畴；清代温病学大成，但有关病因学方面的研究则无大的进展。归纳历代的病因学说，相继出现了如下几种，即“六气”过则为灾、伏寒化温、“伏阳”致温、非时之气、戾气、外感六淫等学说。但从临床运用来看，仍以风热、暑热、湿热、燥热对温病病因进行归类的“六淫”病因说运用最广。但这一“六淫”病因说我们认为亦并非是完善的，仍有其局限性。现对此谈点看法。
一、“六淫”病因学说的发病学意义
“六淫”病因学说与现代病原微生物学有着本质的差异，这种差异主要来源于所形成的历史条件及研究手段的区别。因此，把握“六淫”病因说的基本特点，对于理解其内涵并正确评价其临床意义十分重要。我们认为，“六淫”病因学说的基本特点至少包括以下两方面。
其一，以“辨证求因”为立论基础和认识方法。“辨证求因”的实质就是通过对现象的分析来探求内在的本质，这既是探索温病致病病因并建立温病病因学说的基础，也是临床上通过辨证推求病因进而指导治疗的基本方法。由此可见，前人建立温病病因学说主要是以临床证候为依据的，即根据温病初起临床表现的不同，结合气候等其他因素来推断其病因的差异。换言之，临床上对不同温病病因的认识，也只能是主要根据发病初起的证候差异来推论。钱天来的“受本难知，发则可辨，因发知受”之论，可谓对中医温病病因学说的立论基础和认识方法的精辟归纳。“受本难知”指当人体感受外邪，尚未发病时，无论医生或患者本人都无法知晓。只有当外邪与人体正气相互作用，并导致正气的生理功能障碍，出现相应的临床症状时，才有了辨识患者究竟感受了何种邪气的客观依据，即所谓“发则可辨”。“因发知受”则是强调中医对感受病邪的判断必须通过分析临床所出现的证候表现而确立。这与现代的“黑箱理论”有着惊人的一致性。总而言之，“辨证求因”既是建立病因理论的基础，又是临床认识病因的方法，它与现代病原微生物学以实验观察为立论基础和认识方法截然有别。
其二，从“天人相应”的观念出发，联系四时气候变化来推求病因。中医学的“天人相应”观念贯穿于各方面，对温病病因学说也有深刻的影响。“天人相应”的基本精神是人与自然环境相统一，自然界的各种因素，如四时的气候变化等无不时刻对人体产生影响，而人体又有适应这种影响的能力，从而保持着内外环境的动态平衡。一旦这种平衡遭到破坏，或是外界的影响超出了机体的适应能力，或是机体适应外界的能力下降，均会导致疾病的发生。鉴于温病属于外感病的范畴，发病具有感受外邪的特征和季节性，因此前人在阐述其病因时，除了以“辨证求因”为基础外，还联系自然界四季的不同气候变化来加以论证，从而形成了“四时六气”的病因理论。《灵枢·百病始生》说：“夫百病之始也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”这是关于四时六气致病的较早期论述。后世温病学家陈平伯说“外感不外六淫，而民病当分四气”，实即渊源于此。
由此可见，“六淫”病因说与病原微生物学认识病因的不同之处在于，六淫病因说注重病因作用于人体及与正气相互作用后出现的临床表现，而并不深究病因本身的客观实体。如大叶性肺炎初起，临床表现有呈风寒表证者，也有呈风热表证者。从六淫致病说分析，这是两种完全不同的疾病，前者属伤寒，后者是风温。由于病证性质不同，因此两者的治疗方法亦有原则区别，前者主用辛温发汗，后者主用辛凉解表。而从病原微生物学角度来看，两者均为肺炎链球菌致病。以上论述充分证明，虽属同一致病因素侵犯人体，但发病与否，与人体正气的强弱有关，而其发病后的表现，则是病邪作用于人体后正邪相争的具体表现。因此，温病六淫说真正富有意义的是其属于发病学概念，它是病邪作用于人体后邪正斗争反应的理论概括，是根据证候表现而对疾病属性和病变机制进行归类的理论依据，故在辨证治疗中具有普遍的指导意义。须指出，对于外感六淫的概念，在今天看来，不能把它仅看成一种物理性的气象致病因素，而应该认为它包括了致病的微生物在内。由于历史条件的限制，因此当时的人们不可能明确地认识到病原微生物的存在，只能把当时明显感觉到的气候因素作为致病的主因而加以论证，并在实践中形成了辨证施治的完整体系而能够有效地指导临床。
二、“六淫”病因说的局限性
在充分认识“六淫”病因说的发病学意义的基础上，我们也应该清楚地看到这一病因说的局限性。其局限性主要表现在以下两方面。
其一，六淫为病的概念比较笼统，局限了对温病病种的认识。六淫中寒邪不能成为温病的致病原因。古人认为，冬伤于寒，感而即病者为伤寒，不即病而发于春夏者谓之温病与暑病。这种把伤寒与温病、暑病的致病原因，皆看成是外受寒邪，就从根本上混淆了伤寒与温病、暑病的概念。六淫中的“火”，实际上是指感受外邪后的病理变化，即所谓“五气皆从火化”。因此，六淫中能引起温热病变的只有风、暑、湿、燥四种病邪，而临床所见的温热病种却有数十种之多。病种的不同，必然根源于病因的有别。病因仅此四种，缘何有此诸多病种？即使结合患者体质因素，也难以解释清楚，何况把不同病种的区别都归因于体质因素，也不符合实际。一病必有一因，一因而致多病，无论在逻辑上或在事实上都不能成立。如夏季暑气当令，按照六淫致病说，由此而形成的病邪为暑热病邪，而其为病，有“夏暑发自阳明”者，有暑邪直犯肝经或心包而发为暑风暑厥者，有发为暑瘵的，有发为暑秽的。同是感受暑邪，何以病变不一？从现代医学的观点分析，实际包含了诸如中暑、流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等不同疾病，这些病证虽均是发于暑季，但其致病原因并不相同，因而其临床表现和转变规律等皆各有特点，治疗方法亦各有所异，若混而称之为感受暑热病邪，实掩盖了暑月多种疾病的各自特点。由此可见，六淫为病的概念比较笼统，它对病因的阐述难以反映各疾病的本质特性。因此，六气主病、四时分证之说，不可避免地局限了人们对温病病种的认识。
其二，六淫病因说对温病病原的防治缺少有效的指导意义。温病包括了相当一部分的传染病，根据六淫病因说，在其未出现症状时，是不可能知其是感受了风热病邪，抑或是暑热、湿热、燥热病邪的，因而也就不可能进行病因学预防。即使已经出现症状而表现为风热、暑热、湿热、燥热病变，根据六淫病因说采取相应的防范措施，也无法杜绝其传播流行。由此可见，六淫病因说对温病病因学预防缺少积极的现实意义。因此，可以说温病学尚缺乏真正意义上的病因理论，这是限制温病预防研究的关键所在。
综上所述，就目前而言，“六淫”病因说仍能有效地指导临床，尚没有更为合理、准确、科学的病因学说取代之，但“六淫”病因说的概念比较笼统，局限了人们对温病病种的认识，以及对温病病原的防治缺少有效指导意义等。因此，在继承“六淫”病因说和吴又可“戾气说”的基础上，创立既能有效指导临床遣方用药，又能准确反映温病致病因子的特性，能够促进温病预防医学开展的崭新病因学说体系，是中医温病学研究领域中一项跨世纪的重大课题。