各论
中医病因古今演变的研究之四——《内经》六淫病因学说概要
草园学记：《内经》是中医学理论的奠基之作，内容丰富，涉及广泛。文章作者认为《内经》虽无六淫之名，但有六淫之实。六淫病因学说是对天人相应、四时五脏、阴阳理论、六气太过淫胜、形体正气不足等有关致病性质和特点的论述，从而奠定了病因学说研究的基础，并有效地指导着临床辨证论治。
对于致病原因的认识，《内经》作者的观点是非常明确的。所有疾病的产生都是某种病因作用与正气抗争这一矛盾对抗的结果。相对于正常人体健康功能的“正气”而言，致病的原因统属于“邪气”。邪有阴阳两类，凡属四时之气淫胜太过从外而感者是谓阳邪，大抵有风、寒、暑、湿、燥、火六种，于是源出《内经》产生了六淫病因学说并发展演变至今。
一、概念探源
《内经》并无“六淫”一词的明确提法，然而却有六淫的实质内涵。六淫即为六气太过，而六气多见于《内经》，六气的淫胜亦见于《内经》，并且六气的来源也从风、雨、寒、暑诸论中逐步演变而得。
六淫源于六气太过，六气是正常的自然界气候变化，自然四时之气，各不相同，是形成六淫病因的基础，故《灵枢·四时气》说：“四时之气，各不同形，百病之起，皆有所生。”具体地说，四时之气的不同，又有风、寒、暑、湿、燥、火六种。其气太过则成为病因，所以《素问·至真要大论》明确指出：“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火，以之化之变也。”在《内经》更多篇章中有关六气的名称以及阳邪致病的外因论述中并无固定统一的风、寒、暑、湿、燥、火概念，而代之以“燥湿寒暑风雨”“风雨寒暑燥湿”“风雨寒热”等，说明《内经》作者所处时代各不相同及其概念的演变特点。关于“淫”的含义，《内经》非常明确地指出是“太过、淫胜”的意思，并常常以“胜”字论述相关六气太过，或“淫胜”并举。如《素问·阴阳应象大论》说“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泄”是举出六气过胜；《素问·至真要大论》指出的“风淫所胜”“寒淫所胜”“热淫所胜”等是淫胜并举，说明六气淫胜而成外感病因的概念在《内经》中已确立无疑。
《内经》对六淫病因的认识是在对患者症状、体征、体质、病史等分析的基础上，结合外界自然环境四时气候的不同变化而作出的，它着重于宏观的、全身的、功能的推理，重点在于对疾病性质的把握。例如，秋季气候劲急干燥，天气清肃收敛，而患者出现皮肤干燥、咽干、口渴、大便干、小便少等就可以推断其为燥邪致病；如患者久居潮湿之地，或从事水下作业，时值夏秋之交，发现关节疼痛麻木，联系长夏主湿，就可推断其为湿邪入络等。因此，《内经》认识六淫病因一开始就通过采用临床表现结合季节环境因素为依据的方法，确立了病因研究的“辨证求因”法则。
六气太过淫胜便成为六淫，六淫乃四时不正之气，若侵犯人体便可致病，故又称“病邪”。病邪在与人体正气相争中占据主动时就成为引发病证的有害物质，产生各种不同性质的外感疾病，在《内经》作者的不断统一认识中逐步归纳为风、寒、暑、湿、燥、火六种，因而病因与病邪在本质上是统一的。所谓的六淫病因事实上包含了六种不同的致病邪气，在后世的发展中甚至推而广之包括一切外界的物理性、化学性、生物性致病因素。
二、理论基础
六淫病因学说的理论基础是“四时五脏阴阳”理论，尤其是天人相应、气候季节环境阴阳相应等观点。《素问·阴阳应象大论》说：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”因人体五脏阴阳通应于自然四时阴阳，在自然阴阳相对平衡的环境中，五脏的功能活动相互生克制化保持着正常的协调平衡。如果自然界气候反常，或者人体正气亏虚不能适应正常的自然气候变化，人与自然间的协调平衡就被破坏，五脏之气的协调平衡亦被扰乱，于是产生疾病。故《素问·金匮真言论》说“八风发邪，以为经风，触五藏，邪气发病”，指出了四时气候异常的虚邪、贼风、六淫、邪气致病的机制，它是《内经》作者在天人一体观基础上长期实践观察总结的结果。
此外，《内经》六淫病因学说还认为，人体五脏与外界自然环境存在着“通应”“收受”关系，风、暑、湿、燥、寒内应肝、心、脾、肺、肾五脏，并与春、夏、长夏、秋、冬五季相应，因而在五行系统相类的六淫之气和五脏之间存在着特殊的关系，表现为“四时之气，更伤五脏”之时有其本身的特点。如《素问·四气调神大论》所说“逆春气，则少阳不生，肝气内变；逆夏气，则太阳不长，心气内洞；逆秋气，则太阴不收，肺气焦满；逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉”，指出了四时不正之气伤五脏之形的不同病证。
六淫之气成为病邪，一方面是自然界阴阳运动出现了阴阳失序、“与道相失”的结果，如《素问·四气调神大论》说“云雾不精，则上应白露不下。交通不表，万物命故不施，不施则名木多死。恶气不发，风雨不节，白露不下，则菀藳不荣。贼风数至，暴雨数起，天地四时不相保，与道相失，则未央绝灭”。另一方面是人体正气不足，不能耐受自然气候变化的结果，正所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”（《灵枢·百病始生》）。人体在气血不足、腠理开合失常、卫气虚弱的情况下更易感邪致病，或宿邪留于体内不去，六淫新邪特殊的易感性而致病等。如《灵枢·贼风》所说：“今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其故何也……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”天地四时不相保，与道相失，则有因；天地四时相保，四时正常更序，而正气不足，故邪久留也有因。“有因加而发焉”可以说是对六淫致病原理的概括。
三、致病特点
四时不正之气，风寒暑湿燥的淫胜，加之人体的正气不足可以致人发病，成为外感病邪。由于六淫性质的不同，因此在其致病过程中就各有特点，这一特点对临床辨证求因具有重要意义。《内经》关于六淫致病特点的论述也成为后世病因学说六淫致病理论的嚆矢。
（一）风性善动不居为百病之长
风邪致病善行而数变，其变化迅速多端，故《素问·风论》说：“风者，善行而数变。……故风者，百病之长也，至其变化乃为他病也。无常方，然致有风气也。”
风邪致病时常先侵犯表部、上部，出现太阳经的症状，如《素问·骨空论》所描述的“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”，在《素问·风论》中更是强调这一特点。
风淫所胜，内应肝木，导致木气太过，还可以克伐脾土，出现肝旺脾虚的病症。《素问·气交变大论》和《素问·至真要大论》等均有论述。
（二）寒性收引凝滞易损伤阳气
阴寒之邪侵犯人体导致气机收敛，于是在表则卫阳不得宣散，即《素问·玉机真藏论》所说的“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热”的急性外感热病；在里则“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”（《素问·举痛论》），乃是寒邪直中入里影响肠胃阳气运转之故，亦即外感病的“中寒”病证。
寒性凝结阻滞，影响气血津液的流行，导致气血流行不畅、涩滞不通而发生疼痛，故《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”
寒淫所胜，内应肾水，寒水乘火，水气凌心，而能致发心痛。如《素问·至真要大论》说：“寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。”
（三）暑性炎热升散能伤津耗气
《素问·五运行大论》明确指出：“其在天为热，在地为火……其性为暑。”暑仅见于夏季，其性质炎热而升散，故其致病，一方面是因为腠理汗孔开张发散，另一方面暑热之邪迫津外出，出现如《素问·生气通天论》所说的“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言”。又“皮肤缓而腠理开”（《灵枢·岁露论》），大汗泄后，正气随津外泄耗散，可见伤津耗气之证，轻则头晕乏力，神疲气短，重则手足发软，昏迷不省等，即《素问·举痛论》所说的“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣”。
暑性升散，故夏月季节，人体应当相应地开张腠理以宣散暑热，如果汗出不透，暑热内伏，延至秋令，暑欲出而凉欲入，金火相争，便常见寒热往来之变，故《素问·金匮真言论》说“夏暑汗不出者，秋成风疟”，《素问·生气通天论》亦说“夏伤于暑，秋为痎疟”。如果暑热之气不能完全疏散，郁于膻中，内陷心包，则可见心神闷乱、烦躁不安的懊
瞀闷之症，如其急速败绝真阴，又往往可使病者突然暴死，故《素问·六元正纪大论》云：“炎火行，大暑至，……甚则瞀闷懊，善暴死。”
（四）湿性重浊黏滞易阻遏气机
湿为水气所化，水性流下，沉重下聚，故其致病，下先受之。“地之湿气，感则害皮肉筋脉”（《素问·阴阳应象大论》），出现足部水肿、下肢重滞、皮肤麻木、筋骨关节疼痛等。
湿邪秽浊黏滞，可阻碍气机，困遏清阳。如《素问·气交变大论》说，“雨湿流行……饮发中满食减”；因困遏清阳，上可见清阳不升之“首如裹”，外可见不实四肢之倦怠，如《素问·气交变大论》云“雨湿流行……民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤”。
湿淫所胜，首先犯脾，困阻脾阳而影响运化，出现腹满腹痛、纳呆、飱泄等症，诚如《素问·六元正纪大论》所说：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”
（五）燥性肃敛少津易伤及肺脏
燥邪肃敛少津，肺脏清肃喜润，燥邪伤人，内合肺脏，故首犯肺脏，易致“病咳”“喘喝胸闷仰息”。如《素问·六元正纪大论》说：“燥令行……咳喘，甚则血溢。”
燥淫所胜，内应肺金，燥金太过则乘肝木，论见于《素问·至真要大论》和《素问·气交变大论》。
（六）火性怫热燔灼易伤风动血
《素问·至真要大论》说：“热淫所胜，怫热至，火行其政。民病胸中烦热，嗌干，右胠满，皮肤痛，寒热咳喘……甚则疮疡胕肿。”火性燔灼怫热，易伤津液，耗伤阴液的同时常见正气损伤，甚或影响心神而出现“诸禁鼓慄，如丧神守”以及“诸热瞀瘛”“诸躁狂越”等现象。由于正气的耗散并有“壮火散气”（《素问·阴阳应象大论》），因此有“炅则气泄”（《素问·举痛论》）等有关论述。
此外，火邪致病还易生风动血，生疮成痈。《素问·五常政大论》说“赫曦之纪……其变炎热沸腾……血流狂妄……其病痓。”火热炽盛，迫血妄行，出现各种出血症状，热邪灼伤筋脉，拘挛抽搐发为痉病。《灵枢·痈疽》篇说：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”火热邪气留滞经脉之内，腐肉败血以致化为脓血疮疡，并出现“诸痛痒疮”“诸转反戾，水液混浊”（《素问·至真要大论》）的变证。
四、重要意义
六淫病因学说在病因学的发展中具有十分重要的意义。《内经》六淫病因的季节性、环境性、转化性、相关性以及伏邪致病、阴阳分类等内容对后世病因学的演变与发展产生了重大的影响。
六淫为病每与季节环境有关，因六淫病因本为四时主气太过淫胜，故而其致病容易形成季节多发病。如《素问·金匮真言论》说：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”推究其致病邪气，因春季多风、长夏多湿、冬季多寒等季节特点之故。此外，环境失宜也能导致六淫邪气偏胜，如西北多风寒，南方多湿热，以及居处潮湿、以水为事易致湿邪外候，高温作业容易中暑，等等。
六淫致病多具相兼相合的特点，既可单独致病，又可两种以上相合致病，如风寒感冒、湿热泄泻等，其中尤以风邪为最，能够全兼五气而为病，故《内经》中有“风为百病之长”的说法。六淫在一定的条件下还可以相互转化，如寒邪化热、湿邪化燥、燥邪化火等。《素问·水热穴论》说：“人伤于寒而传为热，何也？……夫寒盛则生热也。”后世刘完素提出的“六气皆从火化”等理论，就是对六淫邪气转化性的充分发挥。
六淫外邪还有由外入里、由浅入深、层层相传、内合相应脏腑的特点。如《素问·缪刺论》说：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉；内连五藏，散于肠胃，阴阳俱感，五藏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五藏之次也。”这说明了病邪外感由皮毛层层深入，最后导致脏腑功能失调的六淫致病的特点。同时，所内合致病者尤以相应内脏为主，带有季节的特征。
六淫邪气致病有时并不立即发病，而是内伏于体内，适时致病，因而具有伏邪的特点。《素问·生气通天论》说：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。”邪气留连，即是潜伏体内，缠绵不解之义，说明《内经》时代的医家已经认识到六淫邪气具有潜伏性，它为后世“伏邪学说”的创立奠定了理论基础。相似的论述还见于《素问·阴阳应象大论》和《灵枢·论疾诊尺》等篇章。
此外，《内经》作者认为，一种邪气致病还可以因其诱因的不同而使邪气在体内淫胜变化“更伤五脏”。如《素问·生气通天论》说：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔；因而大饮，则气逆；因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”可见其致病的广泛性。同时，还指出一种病因所致疾病在五脏中的传变往往是“移皆有次”的，提出了六淫致病有其固有的内在规律，如《素问·玉机真藏论》在有关风寒致病的规律论述中就指出风寒客于人，首先“使人毫毛毕直，皮肤闭而为热”；其次“或痹不仁、肿痛”；其次“入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”；再次“传而行之肝”，“肝传之脾”，“脾传之肾”，“肾传之心”；最后“心即复反传而行之肺，发寒热，法当三岁死，此病之次也”。虽然不免机械，然其六淫邪气影响人体五脏，不断传变深入的理论精髓还是科学的。
《内经》六淫病因学说的重要意义还体现在对病因的研究首次进行了分类归纳，即采用当时较为先进的阴阳学说，利用了阴阳相互对立的特性。首先从所有的病因中将六淫归属于阳邪一类，奠定了六淫病因总归属。《素问·调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”风雨寒暑六淫之邪从体外侵入，故曰“生于阳”；而“阴阳喜怒”病起于内，故曰“生于阴”。由此一切的疾病概括言之亦就分外感病和内伤病两大类，这一分类的方法虽然比较简要，但已为中医病因学的发展奠定了基础，其后张仲景、陶弘景、陈无择等人的理论观点，均是在《内经》病因分类的基础上加以发展的，尤其是陈无择的“三因学说”将六淫邪气归属于外因，影响深远，而其渊源乃基本导源于《内经》阴阳分类。
不仅如此，《内经》针对六淫邪气本身也按其性质不同分为阴阳上下。如《灵枢·百病始生》篇说“风雨则伤上，清湿则伤下”，将六淫邪气分别根据其四时阴阳消长规律而归属上下阴阳不同类型，风雨之邪从头背而下，故为上部之气；清湿之气从尻脚而上，故为下部之气。这是从病邪属性不同、侵袭部位不同作出的分类。又春夏季节，阳长阴消，风暑并为春夏主气，其性属阳；火乃热所化，故亦属阳。秋冬季节阴长阳消，燥寒之邪并属秋冬主气，其性属阴；湿为水气，其性类水，亦属于阴。故六淫之邪大类上又有阴阳之异，因而其致病特点和临床表现也各不相同，从而为我们根据临床表现辨别病因提供了理论依据，这也是“审证求因”理论原则产生的基础，可以说同样导源于《内经》。
《内经》六淫病因学说的内容十分丰富，有关的致病性质和特点至今仍有效地指导着临床辨证，它所揭示的理论原则为后世病因学的发展奠定了基础，并一直影响着病因学的演变。