中医病因学说研究百家论
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陈无择学术思想阐微本文发表于《天津中医学院学报》1997年第2期,此处稍作整理。

孟繁洁

草园学记:文章作者认为,陈无择所著《三因极一病证方论》不仅对病因学的发展作出了巨大贡献,而且在“读脉经,看病源,推方证,节本草”的临证思路指导下,以三因为纲,对脉法、病证、方药等诸方面也进行了系统、全面的论述,其推理缜密,确实值得后世借鉴。作者对陈氏的学术思想评论实事求是,自谦阐微,其实是发皇古义,诠释阐扬,甚为可佩。

南宋医家陈无择所著之《三因极一病证方论》不仅对病因学的发展作出了巨大贡献,而且在其“读脉经,看病源,推方证,节本草”的临证思路指导下,以三因为纲,对脉法、病证、方药等诸方面亦进行了全面、系统的论述,其推理缜密,值得后世借鉴。

一、脉为医门之先

陈氏认为,“学医之道,须知五科七事。五科者,脉证病治及其所因;……脉为医门之先”。故在开篇即论脉,阐明了脉诊在疾病诊断中的重要地位。陈氏在深入研究《素问》《难经》《伤寒论》《脉经》等著作的基础上,结合自己的临床体会,阐发了对脉诊的独到见解。

(一)脉候三因证

1.以人迎气口辨识内外

陈氏认为,凡诊须识人迎、气口,以辨内外因。三部诊之,左关前一分为人迎,以候六淫,为外所因,以“邪咸自脉络而入,以迎纳之,故曰人迎”;右关前一分为气口,以候七情,为内所因,以“内气郁发,食气入胃,淫精于脉,自胃口出,故候于气口”;其不与人迎、气口相应,为不内外因。就脉的寸关尺三部而言,人迎即指左寸部,气口为右寸部,通过左寸、右寸部的脉象变化以测知疾病的病因,进而指出“人迎浮盛则伤风,虚弱沉细为暑湿,皆外所因;喜则散,怒则激,忧涩思结,悲紧恐沉惊动,皆内所因”,以示两手寸脉在辨别病因中的重要作用,即所谓“关前一分,人命之主”。

2.脉分三类论外感内伤

《脉经》首列常见二十四种脉象,宋代朱肱《活人书》将其分为阴阳、表里两类;《三因方》将其分为七表、八里、九道三类,以浮芤滑实弦紧洪为七表病脉,微沉缓涩迟伏濡弱为八里病脉,细数动虚促散革代结为九道病脉,以七表病脉叙外感病,八里病脉叙内伤病,九道病脉叙不内外病。陈氏在《三因方·卷二·五科凡例》中指出:“凡学脉,须先识七表、八里、九道名体证状,了然分别,然后以关前一分应动相类,分别内外及不内外。”同时,他指出了二十四种脉象所主病证及与之相应的二合脉、三合脉的主病。这种分类方法将相关脉象与病因结合起来,丰富了脉学理论。

(二)诸脉之纳领

《三因方·卷一·脉偶名状》详细论述了二十四种常见脉象的性状及见于人迎、气口不同部位的所应病理,将浮沉迟数四脉置于篇首,正如《三因方·卷二·五科凡例》指出的,“又须知二十四脉,以四脉为宗,所谓浮沉迟数,分风寒暑湿,虚实冷热,交结诸脉,随部说证,不亦乎”,将浮沉、迟数这两组表示脉位及脉动频率的基本脉象作为依托,演变及组合出临床常见脉象,这样可以执简驭繁,以此四者为宗来统领诸脉。

(三)辨脉识常变

在前人所述脉的五脏分属、六经分属及常脉的基础上,陈氏明确提出了五脏本脉及手足阴阳六经本脉,即“春肝脉弦细而长,夏心脉浮大而洪,长夏脾脉软大而缓,秋肺脉浮涩而短,冬肾脉沉濡而滑”和“足厥阴肝脉,在左关上,弦细而长;足少阴肾脉,在左尺中,沉濡而滑;足太阴脾脉,在右关上,沉软而缓;足少阳胆脉,在左关上,弦大而浮;足阳明胃脉,在右关上,浮长而涩;足太阳膀胱脉,在左尺中,洪滑而长;手厥阴心主包络,在右尺中,沉弦而数;手少阴心脉,在左寸口,洪而微实;手太阴肺脉,在右寸口,涩短而浮;手少阳三焦脉,在右尺中,洪散而急;手阳明大肠脉,在右寸口,浮短而滑;手少阳小肠脉,在左寸口,洪大而紧”,将正常脉象与相关经络、脏腑的生理功能、季节气候的变化密切联系起来,使医者明析常脉,知常达变。在此基础上,他又在“五脏传变病脉”及“六经中伤病脉”两篇中系统论述了六淫、七情等邪气侵及相应的脏腑经络而致脉的太过、不及、乘克传变规律等,并逐一分析该脉象的病理,以达正确诊断、治疗之目的。

二、论病三因为纲

《素问·调经论》将病因概括为阴阳两大类别。《金匮要略》曰:“千般疢难,不越三条。”在此病因学理论基础上,陈氏进一步发挥了三因理论,在《三因方》卷二、卷八中列出了三因论、内所因论、外所因论等专篇来讨论三因为病,指出:“凡治病,先须识因,不知其因,病源无目。其因有三,曰内,曰外,曰不内外……以此三条,病源都尽。”而后他详细论述了三因致病的特点,即“六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱,叫呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至虎狼毒虫,金疮踒圻,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因”。此种分类方法将致病因素和发病途径紧密结合起来,将病因及其致病特点、疾病的病理机转阐发得清晰、简明。此三因学说较《内经》之病因分为阴阳内外两类和《金匮要略》之以疾病的病理传变逆推病因的分类方法有了较大的飞跃,且对后世的临床辨证具有一定指导意义。

此外,陈氏还详细分析了疟疾、衄血、吐血、心痛、眩晕、霍乱、滞下、咳嗽、腰痛等多种疾病的内因、外因及不内外因证,并阐明了其治疗。如咳嗽一证,《三因方·卷十二·咳嗽》指出:“微寒微咳,厉风所吹,声嘶发咳;热在上焦,咳为肺痿;秋伤湿,冬咳嗽,皆外所因。喜则气散,怒则气激,忧则气聚,思则气结,悲则气紧,恐则气却,惊则气乱,皆能发咳,即内所因。其如饮食生冷,房劳作役,致咳尤多,皆不内外因。”而后又系统论述风、寒、暑、湿外因致咳,内因所致之五脏六腑咳及不内外因之房劳伤肾、饥饱伤脾、疲极伤肝、叫呼伤肺、劳神伤心等20种咳嗽的症状和脉象。在“推其三因,随脉证治疗,散之,下之,温之,吐之,以平为期”的原则指导下,列华盖散、五味子汤等十四方分别对证治疗。此种方法较前人之论述完备、系统,且自成体系,为后世多种病证的辨证治疗开辟了新的思路。

三、依理法识证字

《三因方》自卷二始至卷十八,分列了中风、中寒、中湿、中暑、中燥等六淫为病,怒、喜、忧、思、悲、恐、惊等七情致病,五运六气为病,六经病,脏腑经络病证及内、外、妇、儿、五官等科的172种病证及925首方剂,详细讨论了每一病例的分型、相应的病因病理和方药。如对呕吐一证,陈氏认为“呕吐虽本于胃,然所因亦多端,故有饮食寒热气血之不同,皆使人呕吐”,因而根据病因不同分为寒、热、痰、食、血、气呕及漏气、走哺八个证型,又针对每一证型系统列述了含义、主症、病理、常见脉象及治疗方药。其论证清晰,分析精当,但所列方药多不被后人所取,正如《易简归一》所言:“近代医方,唯陈无择议论最有根柢,而其药不验,严子礼剽取其论,而附以平日所用经验之药,则兼美矣。”其后严用和以陈氏《三因方》之理法为依据,结合自己多年的临床经验,补以方药,著成《济生方》,堪补陈氏之憾。

综上所述,陈氏论脉、因、证、治确有独到之处,并认为四者之间密切相关、缺一不可,从而形成了一套完整的辨治疾病体系,为中医学的发展作出了一定的贡献。