第三节 无菌技术标准操作流程

无菌技术贯穿于整个静脉药物调配过程，包括药物调配场地的消毒灭菌、人员的无菌操作、药品的无菌调配、灭菌检测等。此外，无菌技术不仅仅只是洗手、戴手套、清洁环境卫生等操作规程，更重要的是贯穿于整个操作过程的无菌观念，要求防止一切微生物的侵入，保持灭菌物品及无菌区不再受污染。

一、药物调配场地的消毒灭菌

（一）非无菌操作区（控制区）的消毒灭菌

无特殊的消毒灭菌要求。主要根据药品储存条件控制房间的温度、相对湿度、光线和卫生状况等，防止药品发生霉变、氧化等质量变化。同时应根据自身堆放的要求整齐地放置在相应药架上，并定期清洗药架。一般要求如下：

每日工作结束后，用专用拖把擦洗地面，用清水擦拭工作台、凳椅、门框及门把手、塑料筐等。

每周一次消毒地面和污物桶：先用清水清洁，待干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶内外，15min以后再用清水擦去消毒液。

每周一次用75%酒精擦拭消毒工作台、成品输送密闭容器、药车、不锈钢设备、凳椅、门框及门把手。一般不用消毒液进行上述擦拭消毒，以免长期接触消毒液后会腐蚀器械等。

（二）无菌操作区（洁净区）的消毒灭菌

进行无菌技术操作前半小时，必须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。要监测消毒液的浓度以确保有效性。每月进行微生物测试。每6个月进行空气微粒测试。应有两套清洁用具分别用于清洗控制区和洁净区，这两套清洁用具使用后应分别用0.1g/L含氯消毒液（临用前调配）进行消毒灭菌。分为每日清洗、每周清洗和每月清洗。清洗时先用清水清洗，待干后，用75%酒精擦拭消毒。

1．每日清洗

（1）清洗消毒拖鞋。

（2）检测、记录洁净室内外空气压差（5Pa）。

（3）整理层流净化工作台台面，把废弃物丢入垃圾桶。化疗药废物必须用有化疗药标识塑料袋封口，送医院垃圾处理站。

（4）用75%酒精溶液擦洗层流净化工作台风机、照明灯开关的按键、超净台工作区的顶部，然后由里向外、由上向下清洁台面的两壁，最后清洁工作台面。

（5）用75%酒精溶液擦洗和消毒所有的设备及货架、对讲机、座椅和门等。

（6）用75%酒精溶液擦洗和消毒垃圾桶，包括里面和外面，然后套上垃圾袋。

（7）用75%酒精溶液擦洗和消毒传递窗的顶部、两门把手、台面。

（8）用0.1g/L含氯消毒液（临用前配制）擦洗地面，不能留死角。

（9）用0.1g/L含氯消毒液（临用前配制）清洁消毒一更、二更的橱柜。

2．每周清洗

（1）与每日清洗的步骤相同。

（2）每周应彻底清洗层流净化系统进、出口1次。

（3）检查所有设备的不锈钢表面是否有锈迹，若有，则用百洁布擦去。

（4）每周总消毒1次。

3．每月清洗

（1）各仪器设备的高处除尘。

（2）用0.1g/L含氯消毒液（临用前配制）擦洗地面、天花板和玻璃等。

（3）每月彻底清洗水平层流净化工作台、生物安全柜，室内空调净化系统初效、中效过滤网，尤其是抽风回风口易藏尘，应拆开仔细清洁。

二、人员的无菌操作

操作人员一般需要经过批准和培训方可进入调配场地，在不同的场地对操作人员有不同的要求。操作人员的更衣流程：入调配间、戴无菌手套、穿防护服及防护鞋、戴口罩、进一更换鞋、洗手、进二更、手消毒。

1．控制区的操作人员

要求身体健康，无割伤、溃疡等体表损伤；工作服、工作鞋等应整洁干净；不得佩戴首饰和携带食物；在工作前应彻底洗手等。

2．洁净区的操作人员

对无菌要求较高，要求身体健康，无割伤、溃疡等体表损伤；穿无菌衣裤，佩戴无菌口罩、无菌工作帽等；在操作前要彻底洗手消毒；尽量避免人为因素产生的微生物污染。

3．操作人员由控制区进入洁净区的操作流程

在非无菌的更衣室（一更）内先洗手；脱去控制区的工作服、工作鞋；用消毒液浸泡或擦拭手约半分钟。

4．由洁净区（一更）进入洁净区的缓冲室（二更）后的操作流程

戴无菌工作帽（全部遮住头发）；穿无菌的洁净服；穿无菌的鞋；戴无菌口罩；戴无菌手套（双层手套，内层PE手套，外层无菌手套）并检查手套与灭菌工作服的密合性，必要时可使用胶带，进入无菌操作区前用镜子检查着装是否完全符合要求；进入无菌操作区前用注射用水小心仔细清洗手套表面，然后用75%酒精消毒手套表面去除微粒。

5．操作人员由洁净区出来的操作流程

（1）临时外出：在二更室脱下洁净服，并挂在挂钩上；出洁净区，将一次性灭菌手套、口罩等丢入更衣室外的垃圾桶，按照院内感染的要求，手套和口罩等垃圾需要丢入套有黄色垃圾袋的垃圾桶。在一更室应当更换工作服和工作鞋。重新进入洁净区必须按照之前的更衣程序进入洁净区域。

（2）工作结束：将脱下的洁净服进行清洗，有条件的医院可进行消毒灭菌；将一次性灭菌手套、口罩等丢入更衣室外的垃圾桶；洁净区内用鞋每天在指定的水槽内清洗后，再根据本院情况进行消毒灭菌。一般洁净服和洁净区内用鞋由专人或专岗负责整理、清洗或送洗。

6．要求在整个操作过程均做到无菌操作

关键点如下：

（1）洗手：是整个操作过程中无菌控制的关键一步，应严格按照七步洗手步骤进行操作。在洗手时，应脱去手表等饰品；最好使用抗菌肥皂清洗，并且泡沫要完全覆盖直至手臂的肘关节处等；应将指甲和指间的空隙处清洗干净。

（2）操作人员衣帽穿戴要整洁。帽子要把头发全部遮盖，口罩须遮住口鼻。在无菌操作前应修剪指甲，在无菌操作过程中禁止交谈、吃食物等，避免打喷嚏、咳嗽等。

（3）在戴无菌手套时，未戴手套的手不可接触手套外面，戴手套的手不可接触未戴手套的手及手套内侧，一旦手套破裂应立即更换。在脱手套时，须将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。

（4）在无菌操作过程中，避免无菌服接触地面。避免双手和身体其他部位直接接触无菌服和工作帽的外表面。不要用双手直接接触药品、包装材料、器械。

（5）操作者面向无菌区域，身体应与无菌区保持至少20cm距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。手臂须保持在腰部或工作台面以上，不可跨越无菌区，不可用手直接接触无菌物品。

（6）无菌的容器不能任意翻转。未经消毒的物品以及手、手臂等其他身体部位不可接触无菌物品，以免污染。

（7）不得将无菌物品或非无菌物品伸入无菌溶液瓶内蘸取溶液或直接接触瓶口倒液。倒出的溶液不可倒回瓶内。无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。

（8）无菌物品、器械等疑有污染或已被污染的，不可使用，应更换或重新灭菌。

（9）调配操作时避免横握注射器，即“一把抓”。

（10）针头不能反复多次使用，以免微粒污染及胶塞脱落。

（11）无菌物品与非无菌物品应分别放置，并标明显标志。无菌物品不可暴露在空气中，必须存放在无菌包或无菌容器内。无菌包应注明无菌名称、消毒灭菌日期，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7d，过期应重新灭菌。

（12）开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24h。

三、药品的无菌调配

操作人员在控制区将要进行调配的药品放进经75%酒精清洗晾干的药篮中，从控制区侧放入传递窗内，经紫外消毒30min后，由在洁净区内的操作人员取出，根据无菌操作规程进行调配。调配完毕后，在加药口粘贴瓶口贴，将成品放入药篮，从洁净区侧放入传递窗，由控制区侧的工作人员取出。

（1）调配操作前30min，按照操作流程启动洁净间和净化系统，确认其正常运作，操作室室温控制在18～26℃，相对湿度控制在40%～65%，室内外压差符合规定。

（2）用蘸有75%酒精的无菌纱布从上到下、从内到外擦拭洁净台的各个部位（顺序为顶部、两侧及内侧面、防护玻璃、洁净台面）。

（3）根据药物的性质选择相应的洁净台。准备好所需物品（75%酒精喷壶、无菌纱布、砂轮、弯盘、注射器、无菌布、塑料袋等）。

（4）调配前核对标签信息与药品实物是否相符，核对药品有效期及完好性。

（5）根据无菌操作要求摆放各类物品。内区放置已打开的药瓶等无菌物品；在工作区进行操作；外区放置注射器或其他带包装的物品（尽量不放或少放）。

（6）选取合适的一次性注射器，拆外包装，旋转针头连接处，确保针头斜面与刻度区处于同一方向，将注射器垂直放置于层流洁净台的内侧。

（7）输液袋、西林瓶的加药口用75%酒精消毒，并放置于洁净台工作区。

（8）正确吸取药液，保持“开放窗口”状态。若只抽吸部分药液，需进行标识。

（9）安瓿类药品：消毒瓶颈处（若使用砂轮，需使用后再次消毒），折断安瓿（瓶口不要朝向高效过滤器处），放置于内区，与注射器相距5cm。左手手心朝注射器，用食指、中指夹住安瓿瓶，使瓶口向下倾斜与水平呈20°角，余下三指拿注射器针筒尖端处，右手拿活塞柄，针尖插入液体最深点上方，右手食指尖放在注射器针管后端边缘，外推针栓，将液体全部吸入注射器内，转动针尖向上，将针栓稍向下拉一点。

（10）西林瓶药品：除去瓶盖，消毒加药处（待干），将针头插入瓶塞内，往瓶内注入所需药液等量空气，增加瓶内压力，倒转药瓶及注射器，使针头处于液面下，吸取药液至所需处，以食指固定针栓，拔出针头。

（11）结晶、粉剂、油剂类药品：抽吸适量溶媒将结晶或粉剂药品溶解再抽取。调配油剂或混悬剂时应选用稍粗的斜面针头。由于玻璃瓶中的气压会升高，操作应小心，只需相当气压即可，否则瓶中压力过高会溢出药液。

（12）消毒输液袋加药口，拿起加药口使之与桌面呈45°角，持注射器垂直进针穿透内膜。注入药液后上下转动输液袋，使之充分混匀，并黏上瓶口贴。

（13）调配后再次核对各信息，并签名。

四、灭菌检测

静脉药物无菌调配时，需要定期进行无菌检测，以确认灭菌效果。

（一）空气取样

将直径为9cm的普通营养琼脂平板置于监测房间，洁净区暴露30min，准备区、控制区暴露5min，检测细菌总数。

取样时间一般选择在消毒灭菌后与进行静脉药物调配操作之间，取样高度一般为离地面的垂直高度的0.8～1.50m。操作区域面积大小不同，其取样方法也不同。当操作区域的面积≤30m2时，设一条该区域的对角线，在该对角线上取3点，即中心1点，两端距墙壁1m处各取1点。当操作区域面积≥30m2时，设两条该区域的对角线，共取5点，即中心1点，两条对角线的两端距墙壁1m处各取1点。每个操作区域的每个取样点应在同一天取完，并可根据以前的测试资料来增加取样频率。对洁净区的空气培养应每月进行1次，并记录结果。

（二）物体表面和医护人员的手

对于药篮、洁净台台面、洁净系统进出风口、房间墙、开关、门把手、物品车和传递窗等物体表面及医护人员的手用无菌棉拭子涂抹采样，检测细菌总数。

（三）消毒液

用无菌针筒吸取各类消毒液（如含氯消毒液、75%酒精等）1ml，分别加5ml含0.5%硫代硫酸钠肉汤、2%吐温肉汤混匀，用无菌吸管吸取上述溶液0.2ml，滴于普通琼脂平板上。每份样品同时做2个平行样，一平板置20℃培养7d，观察真菌生长情况，另一平板置35℃温箱培养72h，计算菌落数，培养后应无菌生长。

（四）无菌物品

将使用后的无菌物品清洗干净、擦干和包裹送供应室经高压蒸汽灭菌后存放，在有效期内采样。取无菌物品，在无菌操作下用2份蘸有无菌洗脱液的棉拭子反复涂擦采样，并将棉拭子投入5ml无菌洗脱液中。将采样管震打80次，用无菌吸管吸取1ml待检样品放于灭菌平皿内，加入已熔化的45～48℃的营养琼脂15～18ml，边倾倒边摇匀，待琼脂凝固，置37℃温箱培养48h，计算菌落数。

（五）自来水

用无菌干试管装10ml自来水送检，鉴定评判：菌落数＜100CFU/ml，不能检出大肠杆菌及致病菌。

目前活微生物培养基有营养琼脂培养基、营养肉汤培养基、0.5%葡萄糖肉汤培养基等。常用的为营养琼脂培养基，其制备方法是：取胨10g和氯化钠5g，加入1000ml肉浸液内，微温溶解后，调节为弱碱性，煮沸，加入15～20g琼脂，调节pH使灭菌后为7.2±0.2，分装，灭菌。在静脉药物调配过程中，取样方法是：将营养琼脂培养基在不同的操作区域按上述规定暴露一定时间，在静态条件下取样后的该培养基放入35～36℃的培养箱中培养24h，然后记下培养基上的菌落数，换算成每立方米空气中所含的细菌数，并观察该操作区域是否符合无菌操作的要求。

下述情况时需要进行特别测试：①新建洁净区；②改建、维修洁净区或层流净化工作台，可能对供气的微生物质量造成影响。若改建的设备可能影响供气的微生物质量，如过滤器的更换等，则应在每个影响点进行取样。