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30.临时心脏起搏
【概述】
1.临时心脏起搏是治疗症状性缓慢心律失常的有效急救复苏技术。
2.1929年，澳大利亚医学博士Lidweoll与物理学家Booth首次将人工心脏起搏器成功应用于临床。
3.1952年，Zoll首次体外经胸壁起搏。
4.1958年，Ake Senning和Rune Elmquist安装全球第一台置入式心脏起搏器。
5.1973年，Schnitzler首次应用漂浮电极导管行床旁心脏临时起搏。
6.临时心脏起搏是迅速恢复有效血液循环的权宜之计，是一种过渡措施。
【适应证】
1.心动过缓伴头晕、晕厥、一过性黑矇者。
2.心动过缓伴耐力降低或心力衰竭者。
3.药物治疗无效的顽固性快速心律失常者。
4.永久起搏装置失效伴症状者。
【知情同意】
1.清醒患者，需告知临时心脏起搏的必要性、简单操作程序和可能的并发症。
2.取得患者及家属同意和配合，并签署知情同意书。
【操作技术】
1.SCD患者可经皮临时心脏起搏，将电极置于胸廓前后位（图30-1A）或胸廓前侧位（图30-1B）。
图30-1 经皮起搏垫位置
A.前、后位；B.前、侧位
2.通常采用固定频率型（或非同步型）心室起搏。
3.起搏器按规定频率发放脉冲刺激心室起搏，对心脏自身激动无感知功能。
4.不易耐受者可考虑镇痛或镇静。
5.严重心动过缓伴临床症状者，经中心静脉将起搏器电极置入右心房和心室。
【术前准备】
1.经静脉置入起搏电极需准备物品：
（1）能允许5F或6F起搏电极通过的带止血阀的导管鞘。
（2）连接导管与心脏起搏器电缆线。
（3）单腔和双腔心脏起搏器。
（4）单极和双极电极
1）双极电极不易引起肌肉抽搐和不适。
2）单极电极常用于临时心内膜起搏。
（5）心内膜起搏电极
1）硬质电极和球囊漂浮电极。
2）硬质电极稳定性高，X线透视下显示清晰，但损伤可能性大，对放置位置要求严格。
（6）临时心室起搏电极
1）紧急情况下心房电极不易及时、可靠固定时。
2）严重AVB患者。
（7）心房J型电极：可用于临时房性或DDD起搏。
2.心电监护仪。
3.X线透视设备。
4.操作环境无菌消毒。
5.AMI行溶栓或抗血小板治疗者行中心静脉置管时，应配备超声引导设备，以防大出血。
【操作步骤】
1.静脉置管
（1）选用左锁骨下静脉或右颈内静脉置管。
（2）经右颈内静脉直接进入右心室，起搏器安装成功率最高，并发症少。
2.X线透视下置入临时起搏器
（1）以Seldinger法经左锁骨下静脉置入鞘管，沿鞘管推送电极。
（2）电极到达右心房后，经旋转推送，将电极经三尖瓣送入右心室心尖部。
（3）电极不易通过三尖瓣时，试用下列方法：
1）患者血流动力学稳定时，退出电极，使其略向左侧倾斜，头部向下，重新定位。
2）电极尖端指向右心缘，使其在右心房内打圈，推送打圈电极尖端通过三尖瓣，将电极放置到右心尖理想位置。
（4）心电监护出现起搏信号后适当调整电极位置，获取较理想起搏阈值（≤1mA）。
（5）用无菌连接线连接电极与起搏器。
3.紧急情况下无法经皮起搏时，可试用盲插。
4.参数设置
（1）最大输出功率。
（2）最低灵敏度。
（3）起搏心率60~80次/分。
（4）监护器显示每次起搏后出现LBBB图形提示心脏夺获。
（5）起搏导线需固定在皮肤上。
（6）有固有节律时，需测试起搏器感知和起搏阈值。
【测试阈值】
1.感知阈值是在给定条件下引起人体感觉的最小电流值。
（1）起搏心率较心脏固有心率减少10~20次/分。
（2）降低感知阈值至起搏器感知指示灯随心搏规律闪烁，起搏指示器停止闪烁。
（3）再次缓慢提高感知阈值至起搏心率漏搏，此时即为感知阈值（>3mV）。
（4）设置感知电压为1/2感知阈值电压，以提高起搏电流安全界限。
2.起搏阈值是指起搏器能够稳定、持续、有效起搏心房或心室的最小电流。
（1）起搏心率较患者固有心率增加>10次/分。
（2）从最小值缓慢增加输出起搏电流，至起搏心脏夺获。
1）此时即达到所要求的起搏阈值。
2）最佳起搏阈值电流<1mA。
3）起搏阈值电流>5~6mA时，需重新调整右心室内电极位置。
（3）设置起搏电流为2~2.5倍起搏阈值电流，以确保安全、稳定心脏夺获。
【临时起搏系统护理】
1.安装临时心脏起搏器后需持续ECG监测。
2.起搏器安装后应尽快进行胸部X线检查
（1）排除中心静脉置管相关并发症。
（2）确认导线位置。
（3）导管尖端应位于心影前下方（图30-2）。
图30-2 胸部X线显示
经左锁骨下静脉置入临时起搏电极（箭头）
3.心脏夺获失败或起搏器无感知时需复查胸片。
4.定期检查起搏阈值和连接情况。
5.出现潜在固有节律时应予记录。
6.12导联ECG显示LBBB和Ⅰ、aVL导联主波向上（直立QRS波群），提示电极在右心室心尖部。
7.出现心包摩擦音提示室壁穿孔。
8.静脉穿刺部位每日换药，并检查有无感染。
【并发症】
1.产生并发症的原因
（1）静脉穿刺损伤。
（2）导线机械刺激作用。
（3）起搏器导线电活动。
2.常见并发症
（1）导线机械刺激作用
1）室性心律失常
A.导线可引起右心室AMI患者出现室性心律失常。
B.重新定位或拔除导线后消失。
2）右心室壁破裂
A.患者出现胸痛、心包摩擦音和心脏起搏失夺获。
B.UCG可见心包积液或心脏压塞。
3）血栓栓塞。
4）感染。
（2）起搏器导线电活动
1）起搏阈值>10mA，需重新调整起搏器电极位置。
2）心脏起搏器连接导线断裂或电池电量不足所致起搏器故障。
3）无心脏夺获记录值时，首先增加输出电流，重新调整或更换电极。
（3）皮肤灼伤：
见于长时间经皮起搏患者。
（4）导线脱落
1）起搏阈值突然升高、心脏失夺获或ECG出现RBBB提示起搏导线脱落进入冠状静脉窦。
2）应在侧位胸透下定位后方导线，调整导线位置。
【心脏起搏器】
1.北美起搏电生理学会和英国起搏电生理学会已制订五位编码描述心脏起搏器类型（表30-1）。
表30-1 起搏器编码
2.起搏器评价
（1）应用节律条和12导ECG评价置入心脏起搏器功能模式。
（2）不恰当的起搏器尖峰可用于检查是否感应失败。
（3）起搏器尖峰后无后续心室去极化提示应答失败。
（4）应用相关设备检测植入起搏器脉冲特性可获得更多信息。
（张云强 张文娟）