上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
19.脉搏指示持续心排血量监测技术
【概述】
1.PiCCO是一项全新的脉搏轮廓连续CO监测与经肺温度热稀释曲线联合应用的微创技术。
2.该技术能提供多项血流动力学参数，准确反映血容量状态，预测肺水肿，指导血管活性药的应用和液体治疗。
3.PiCCO技术能床边操作，应用范围广、指标准确、创伤小、并发症少。
【适应证】
1.心力衰竭伴肺水肿。
2.休克。
3.脓毒症。
4.ALI/ARDS和严重肺动脉高压。
5.MODS或MOF。
6.严重创伤和大手术围术期。
7.重症胰腺炎。
【相对禁忌证】
1.穿刺部位烧伤或感染。
2.严重心律失常、主动脉瘤和严重心内分流、主动脉狭窄、二尖瓣或三尖瓣关闭不全。
3.严重气胸、大面积PE和肺切除。
4.体外循环。
5.严重凝血功能障碍、溶栓和接受大剂量肝素抗凝。
【操作方法】
1.建立中心静脉通路
（1）选用锁骨下或颈内静脉。
（2）颈内静脉血栓、烧伤、多发伤或穿刺部位感染者选用股静脉。
2.成人选用5F PiCCO导管（如PV2015L20N）经股动脉建立动脉通路。
3.连接PiCCO系统。
4.PiCCO调零，并输入相关信息。
5.热稀释测量
（1）准备3管15ml冰生理盐水（<8℃）。
（2）注射器接注射液温度感应三向管。
（3）按“开始”键，当“INJECT XXml”出现时，快速（<7秒）注射冰生理盐水，屏幕显示热稀释曲线和测量结果。
（4）重复3~5次，删除变异度较大数值。
【并发症】
1.麻醉意外。
2.插管失败、局部血肿、组织损伤、出血、空气栓塞等。
3.误伤周围组织器官，如周围动脉、神经、淋巴管、胸导管等。
4.气胸、血胸及感染等。
5.插管部位或全身感染，需使用抗生素治疗。
6.插管后可能导致淋巴液和静脉血液回流受阻，造成DVT、导管堵塞及血栓脱落造成PE，导管阻塞需重新插管。
【分析方法】
1.热稀释曲线分析
（1）中心静脉内注射冰生理盐水。
（2）PiCCO导管尖端热敏电阻测量温度，记录温度变化曲线（即热稀释曲线）。
（3）根据热稀释曲线，应用Stewart-Hamilton公式计算单次CO。
2.动脉脉搏轮廓曲线分析
（1）通过动脉压力波型获取连续脉搏参数。
（2）经肺热稀释法初始校正后，计算连续CO。
【主要参数】
1.热稀释曲线参数（单次测量）
（1）CO相关参数
1）根据热稀释曲线及Stewart-Hamilton公式计算。
2）CI=CO/BSA，正常参考值2.5~4.0L/（min·m 2）。
3）SV=CO/HR。
4）每搏量指数=SV/BSA，正常参考值33~47ml/m 2。
（2）胸腔内热容量（ITTV）和肺热容量（PTV）
1）平均传送时间（MTt）指所有分子从注射点传送到测定点所经历的平均时间。
2）指数下斜时间（DSt）仅决定于所有容量中的最大容量。
3）ITTV=CO×MTt。
4）PTV=CO×DSt。
（3）全心舒张末期容量（GEDV）和全心舒张末期容量指数（GEDVI）
1）GEDV=ITTV-PTV。
2）GEDVI=GEDV/BSA，正常参考值600~750ml/m 2。
（4）胸腔内血容量（ITBV）和胸腔内血容量指数（ITBVI）
1）ITBV=GEDV×1.25。
2）ITBVI=ITBV/BSA，正常参考值850~1000ml/m 2。
（5）血管外肺水（EVLW）和血管外肺水指数（EVLWI）
1）EVLW=ITTV-ITBV。
2）EVLWI=EVLW/理想体重，正常参考值3.0~7.0ml/kg。
（6）肺血管通透性指数（PVPI）
1）PVPI=EVLW/肺血容积（PBV）。
2）正常参考值1.0~3.0。
2.脉搏曲线参数（连续测量）
（1）SV/每搏输出量指数。
（2）MAP。
（3）SVR和全身血管阻力指数（SVRI）
1）SVRI=（MAP-CVP）×80/CI。
2）正常参考值1760~2600dyne·sec/（cm 5·m 2）。
（4）每搏输出量变异度（SVV）
1）SVV=（SVmax-SVmin）/SVmean。
2）正常参考值≤10%。
（5）脉压变异（PPV）监测意义同SVV。
（6）脉搏连续心排血量（PCCO）：利用经肺热稀释法单次测定CO校正。
【临床应用】
1.全心舒张末期容积/全心舒张末期容积指数（GEDV/GEDVI）
（1）是心脏前负荷指标，用来判断患者的容量状态。
（2）准确性高于CVP和PCWP。
（3）不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性影响。
2.血管外肺水/血管外肺水指数（EVLW/EVLWI）
（1）是唯一可在床旁对肺水进行量化的指标。
（2）肺水增加10%~15%即可通过监测EVLW/EVLWI发现，优于胸片。
（3）指导液体治疗。
（4）脓毒症、ALI、ARDS患者EVLWI升高。
1）EVLWI升高幅度与病死率成正比。
2）EVLWI>20ml/kg时，病死率达65%~80%。
3）EVLWI<15ml/kg时，病死率、EICU住院时间及机械通气天数明显降低。
3.肺血管通透性指数（PVPI）
（1）是反映肺血管渗漏指标。
（2）鉴别肺水肿的种类：静水压肺水肿、渗透性肺水肿。
4.每搏量变化率（ΔSV）
（1）是判断患者液体反应性的金标准，决定是否继续补液。
（2）实施方法：
1）胶体液250~500ml或晶体液500~1000ml，ivdrip（≤30分钟）。
2）30分钟后计算ΔSV。
（3）ΔSV≥15%为液体反应性阳性，补液疗效好。
（4）ΔSV≤15%提示液体反应性差，应避免输注过多液体。
5.每搏输出量变异度（SVV）
（1）可较准确判断机械通气患者液体反应性。
（2）SVV>12%预示患者液体反应性阳性。
（3）SVV受心律失常及自主呼吸影响。
（4）机械通气患者V T≥8ml/kg时，SVV预测液体反应性准确性高。
6.被动抬腿试验（PLR）
（1）可预测有自主呼吸患者的液体反应性。
（2）实施方法：
1）将患者双腿从水平位被动抬高。
2）分别监测抬腿前后SV，计算SV变化量。
3）PLR后1分钟内血流动力学改变最显著，需PiCCO实时监测。
（3）SV增加≥10%为PLR试验阳性。
7.心排血量（CO）和心指数（CI）
（1）是反映心肌收缩力情况的基本参数。
（2）评估扩容后实际效果。
8.心功能指数（CFI，正常值4.5~6.5/min）
（1）评估全心收缩功能，CFI=CI/GEDVI。
（2）与UCG获得的LVEF具有很好的相关性。
（3）不受前负荷因素影响，反映血管活性药物的药效。
9.全心射血分数（GEF）
（1）心肌收缩力指标。
（2）与UCG获得的LVEF具有很好的相关性。
（3）评估全心收缩功能，指导血管活性药物的应用。
10.心脏做功（cardiacpower，CPO）和心脏做功指数（CPI，正常值0.5~0.7W/m 2）。
（1）反映心脏整体功能，是预测休克患者死亡率的最佳指数。
（2）CPO=CO×MAP×0.0022 ；CPI=CI×MAP×0.0022。
（3）由于CO、CI受外周阻力影响大，CPO、CPI可判断CO或者CI的增加是源于外周阻力的下降，还是心肌收缩力的真正增加。
11.全身血管阻力/全身血管阻力指数（SVR/SVRI）
（1）心脏后负荷指标。
（2）用于评估休克阶段。
1）CO升高，SVR/SVRI降低（高排低阻期）。
2）CO过低，SVR/SVRI升高（低排高阻期）。
（3）指导应用血管活性药
1）SVRI过低，应用缩血管药（如去甲肾上腺素）。
2）CI过低，SVRI升高，可予正性肌力药（如多巴酚丁胺）。
（刘 阳 李真玉 余慕明）