冠心病心绞痛是一种因心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡所引起的，以发作性短暂胸痛为主要表现的心血管病。该病相当于中医的胸痹、心痛、厥心痛等病症范畴。中医认为其发病乃因寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等所致。其病位在心，病性本虚标实。

患者高某，女性，63岁，长沙人。

【初诊】2010年11月3日。

[主诉]胸前区夜间疼痛反复发作2个月。

[临床表现]患者有糖尿病史3年，近2个月出现夜间胸前区发作性疼痛，历时短暂，自含服救心丸后当即缓解，胸闷，颈胀，时作头晕目眩，纳食控制，大小便正常，思睡，疲乏，手足不麻木，舌质淡，苔薄腻，脉细涩。

空腹血糖11.3mmol/L。心电图ST-T改变，频谱心电图下壁心肌病变。

[诊断]中医病名：胸痹。中医辨证：气虚痰瘀痹阻证。

西医病名：冠心病心绞痛、2型糖尿病。

[治法]益气活血，化痰通络。

[方药]丹芎健心汤合舒筋汤加减。

黄芪30g，丹参30g，葛根30g，川芎10g，降香10g，郁金10g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，山楂10g，鹿衔草30g，威灵仙30g，木瓜15g，乌梢蛇10g，姜黄10g，蝉蜕10g。7剂。

【二诊】2011年6月16日。服上方病情一直稳定，胸痛一直未发作，但昨天心情不好后，中午午睡醒来时胸痛发作1次，仅持续数秒钟，含服丹参滴丸后未再发作，感轻微头痛，心烦，善太息，纳食可，大便小便正常，睡眠可，疲乏，舌质淡红，苔白，脉弦。血压120/70mmHg。考虑在原气虚、痰瘀为患的基础上，肝郁明显，拟改用疏肝解郁、益气、化痰活血之法。用四逆散合丹芎健心汤加减。

柴胡10g，白芍15g，枳实6g，黄芪30g，党参10g，丹参30g，葛根30g，川芎10g，降香10g，郁金10g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，山楂10g，甘草5g。7剂。

【结果】2012年2月1日因慢性胃炎来诊，讲服上方后心绞痛一直未复作。

【按】《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络。”若心脉充盈、通畅，则心得其养，胸中无痛，一旦心脉因虚而不能充盈或因邪而失于通畅，则心失所养，而出现胸痛，此即《素问·藏气法时论》所谓“心病者，胸中痛”之意。此案夜间胸前区疼痛，乃气虚兼痰瘀阻络所致。所谓气虚者，以其症见眩晕、疲乏、舌质淡、脉兼细也，乃因“上气不足……目为之眩”（《灵枢·口问》）、“细则气少”（《素问·脉要精微论》）之故；所谓痰浊为患者，以其症见胸闷、思睡、苔薄腻也，乃因“邪在心则病心痛”（《灵枢·五邪》）之故；所谓瘀阻为患者，以其夜间胸痛、其脉兼涩也，乃因“脉者，血之府也……涩则心痛”（《素问·脉要精微论》）之故。其治疗宜用黄芪补气，气旺则推动有力，配合郁金、姜黄行气，气行有助于运血，乃因“运血者即是气”（《血证论·阴阳水火气血论》）之故；丹参、葛根、川芎、降香活血通络；瓜蒌皮、法半夏化痰宽胸；鹿衔草、威灵仙、木瓜通筋活络；乌梢蛇、蝉蜕熄风通络；山楂和胃助运。诸药配合，以益气、行气、活血、化痰、通络为主，络通而心宁痹止。二诊已在半年之后，乃因情绪而诱发，因其兼夹肝郁，加重疏肝理气以收功。

患者张某，男性，56岁，长沙市。

【初诊】2008年4月10日。

[主诉]左半身不遂11个月，突作胸前区痛3天。

[临床表现]患者于2007年5月因左半身不遂在某医院就诊，经头部CT诊断为脑梗死，经多种方法治疗，症状好转，能扶行，生活部分自理。3天前突然出现胸前区疼痛，呈刺痛，持续10分钟左右，含服硝酸甘油疼痛不能即刻缓解，仍频繁发作，日十余次，平时胸闷，口干不苦，纳食可，大小便可，易于疲乏，舌质黯红，苔薄腻，脉细滑。血压135/80mmHg。

心电图检查示ST段下移。频谱心电图示前侧壁心肌病变。

[诊断]中医病名：胸痹。中医辨证：气阴两虚痰瘀阻络证。

西医病名：冠心病心绞痛。

[治法]益气养阴，化痰活血。

[方药]生脉散合丹芎健心汤加减。

生晒参6g（另包蒸兑），麦冬10g，五味子6g，丹参30g，葛根30g，川芎10g，降香10g，郁金10g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，黄芪30g，桑寄生30g，山楂12g。7剂。

【结果】患者于2008年9月17日因头晕来诊，讲服上方2剂胸痛即明显减少，服完7剂一般不胸痛，但时有胸闷，后来一直间断服用上方，胸痛一直未发作。

【按】此案与医案1一样都是气虚兼痰瘀阻络所致，但医案1无明显热象，此案则伴有口干、舌质黯红、脉象细滑，“滑者，阴气有余也”（《素问·脉要精微论》），乃痰之主脉，同时“滑者，阳气盛，微有热”（《灵枢·邪气藏府病形》），亦主热象，结合症、舌象，乃兼阴虚之象，故辨证为气阴两虚兼痰瘀阻络证。其治疗用生脉散加黄芪益气养阴；丹参、葛根、川芎、降香、郁金活血化瘀；瓜蒌皮、法半夏化痰宽胸；桑寄生补肾，同时监制黄芪升提之性；山楂和胃助运。

患者周某，男性，50岁，长沙市人。

【初诊】2008年8月13日。

[主诉]胸前区痛反复3年，加重1个月。

[临床表现]患者自2005年以来经常胸前区痛，多次去某医院就诊，经心电图等检查诊断为冠心病，经多种方法治疗，症状时好时差。1个月前开始胸痛发作频繁。现胸痛上午活动时发作较多，午后及晚上相对较少，历时短暂，发作时伴气促，休息后或含服硝酸甘油后胸痛当即缓解，平时胸闷，畏寒，口不干苦，纳食及大小便可，睡眠差，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。血压130/75mmHg。

心电图检查示T波改变。频谱心电图示下壁及前侧壁心肌病变。

[诊断]中医病名：胸痹。中医辨证：心阳亏虚、痰瘀阻络证。

西医病名：冠心病心绞痛。

[治法]温阳散寒，化痰活血。

[方药]桂枝汤合丹芎健心汤加减。

桂枝10g，酒白芍10g，荜澄茄5g，荜苃5g，丹参30g，葛根30g，川芎10g，降香10g，郁金10g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，红花10g，山楂15g，炙甘草5g。7剂。

【二诊】2008年8月21日。胸痛较前明显好转，午后及夜间已不出现，上午偶作，程度减轻，发作时仍气促，舌质红，苔白厚腻，脉细滑弦。血压150/95mmHg。考虑心阳已复，目前痰瘀为患，有化热趋势，拟改用化痰活血之法。用丹芎健心汤加减。

丹参30g，葛根30g，川芎10g，降香10g，郁金10g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，胆南星10g，旋覆花10g（布包），石菖蒲10g，九香虫10g，夏枯草10g，地龙10g，山楂15g。7剂。

【三诊】2008年8月27日。胸痛减少，但劳力仍发，休息则缓解，舌质淡红，苔白，脉细。血压130/75mmHg。仍用丹芎健心汤加减。

丹参30g，葛根30g，川芎10g，降香10g，郁金10g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，旋覆花10g（布包），九香虫10g，黄芪30g，山楂15g。7剂。

【四诊】2008年9月17日。胸痛已不明显，轻度劳动可以不发，舌质淡红，苔薄白，脉细。血压125/80mmHg。用丹芎健心汤加减。

丹参30g，葛根30g，川芎10g，降香10g，郁金10g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，旋覆花10g（布包），九香虫10g，黄芪30g，荜茇5g，山楂15g。7剂。

【五诊】2008年9月25日。胸痛未发作，舌质淡红，苔薄白，脉细。血压125/75mmHg。复查心电图及频谱心电图均正常。用丹芎健心汤加减以巩固疗效。

丹参30g，葛根30g，川芎10g，降香10g，郁金10g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，益母草15g，九香虫10g，黄芪30g，红花10g，山楂15g。14剂。

【结果】患者于2008年10月23日复诊，讲胸痛已1个多月未发作，并且复查心电图及频谱心电图均已正常，拟用9月25日方加减以巩固疗效。

【按】此案与医案1一样都因虚、痰、瘀三者同时为患，但医案1乃气虚，此案乃阳虚，故见畏寒，乃《素问·气交变大论》所谓“岁火不及，寒乃大行，民病胸中痛”之意。其治疗用桂枝、白芍调和营卫，即《难经·十四难》“损其心者，调其营卫”之意；甘草配桂枝，加荜澄茄、荜茇温通心阳，散寒止痛；丹参、葛根、川芎、降香、郁金、红花活血化瘀；瓜蒌皮、法半夏化痰宽胸；山楂和胃助运。二诊后心阳渐复，改用化痰活血之法以巩固疗效。