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第八节 缺血性中风（脑梗死）
缺血性中风是由于痰瘀壅滞脑络，脑络痹阻导致脑气血不足，髓海元神失养引起的脑病，临床主要表现为偏瘫、失语，即西医的脑梗死。
【病因病机】
脑梗死主要是在动脉粥样硬化基础上因各种诱因导致脑血栓形成，闭塞脑血管；或在诱因作用下，导致脏器微栓子脱落，栓塞脑动脉，致使局部脑组织缺血坏死。本病临床表现为偏瘫、失语，与中医中风相同，故定义为缺血性中风。
张师认为本病与肝、肾、脾失调密切相关，主要是在内有积损，脉络失柔，气血失和的基础上，因情志失调、饮食不节、恣烟酒、嗜肥甘、劳累过度等激荡诱发，病机主要是脑脉痹阻，病理改变属本虚标实，肝肾亏虚为本，风痰热瘀阻滞为标。诚如《景岳全书》所云：“皆内伤积损然而然”，“凡此病者，多以素不能慎，或七情内伤，酒色过度，先伤五脏之真阴”。《兰室秘藏》云：“中风……乃气血闭而不行”。
该病常发生于中老年人，中老年人或先前劳累、房劳、思虑过度，耗伤阴血，或年老体衰，肝肾精血不足，以致髓海失于润养，脑络失和，气血不畅，加之阴虚则阳亢化火，灼伤血脉，炼津为痰，熬血为瘀，故常痰瘀热壅滞脑络，脑络失柔。此时，若情志失调，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁及血，血脉瘀滞，或肝郁化火，火热炼液成痰，煎血成瘀，痰瘀热互结，上犯于脑，壅塞脑络，导致脑络痹阻，发生中风。
脾为后天之本，亦为生痰之源，饮食失节，过食肥甘醇酒，积燥生热，灼液为痰，或损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，痰蕴日久则化热生风，夹痰、瘀、热上壅脑络，脑络痹阻，从而发病。诚如张山雷《中风斠诠》所说：“以宝贵家肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯猝然而发。”
肾为脉之根，肾属水、藏精，肝属木、藏血，精血互生。若素体虚弱，精血不足，或思虑操劳过度，耗伤阴精津血，导致肾水不足，水不涵木，肝阳上亢，阳亢化火，火热炼液成痰，煎血成瘀，痰瘀热互结；或肾虚鼓动无力，血行不畅，因虚而瘀。痰瘀上壅脑络，脑络痹阻，从而发病。
脏腑大病久病，日久不愈，痰瘀内生，流窜经脉，随脉上犯，壅塞脑络，导致脑络痹阻（脑塞栓），亦可发生中风。
《素问》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通……寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急”。气候剧变，调摄失当，冒受寒气，血脉收涩，亦可诱发本病。
本病因脑络痹阻，髓海失养，故脑髓病变区域色泽苍白，部分皮层可显示不同程度淤血，病变脑髓变性坏死。在病理演变过程中，因脑为气街、诸经络之总汇，痰瘀壅塞于脑，常导致诸脏腑经脉失调，产生相应证候。痰瘀互结，日久可酿毒化热，毒热损伤脑髓脑络，则病情加重。水血相关，血不利则为水，发病后因血脉闭阻，常可导致津液停滞，出现脑水肿，形成颅脑水瘀互结、内闭外脱的病理状态，危及生命。
【治疗思路】
张师认为治疗以通脉舒络为核心，常用桃仁、红花、丹参、地龙、赤芍。急性期虽有本虚，但以标实为关键，治疗以活血通脉为主。轻证是中经络，治疗以活血化痰、熄风通络为主。重证系中脏腑，要辨闭与脱，闭证先当开闭，脱证先当固脱，待神醒、气复之后，再辨证施治。恢复期虚实夹杂当视其虚实所在，灵活运用活血通脉法。并在祖传经验方的基础上，精选药味，制订了清肝通络汤、清脑通络汤、通脉舒络汤。
【辨证论治】
（1）肝热血瘀
证候：半身不遂、口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
治法：清肝活血、滋阴潜阳。
方药：清肝通络汤或清脑通络汤、脑清通汤加减。此三方是张师经验方，清肝通络汤以天麻、钩藤、石决明、菊花、夏枯草清肝泻火、平肝潜阳，以丹参、赤芍、川芎、山楂、当归、郁金活血通脉，山茱萸养阴。清脑通络汤以草决明、磁石、菊花平肝潜阳，川芎、赤芍、山楂、丹参、葛根、地龙、豨莶草通脉，川牛膝活血且引血下行。脑清通方以天麻、石决明、钩藤平肝潜阳熄风，菊花、夏枯草清泄肝热，丹参、赤芍、当归、川芎凉血养血、活血化瘀，郁金凉肝开窍、理气化瘀，山茱萸滋补肝肾之阴，山楂活血化瘀、降浊。大便干结可加大黄，气虚者加黄芪，兼痰热者加竹沥。
（2）痰瘀阻窍
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩、舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：祛风化痰、养血活血、通络开窍。
方药：大秦艽汤加减。以秦艽祛风通络，羌活、独活、防风祛风散邪；当归、白芍、熟地黄、川芎养血活血，起到“治风先治血、血行风自灭”的作用。白术、茯苓健脾益气，既可助生化之源，又可杜生痰之源。黄芩、石膏、生地凉血清热，以防风邪化热。年老体衰者，加黄芪以益气扶正。呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者，去地黄，加半夏、南星、白附子、全蝎等祛风痰、通经络。无内热者去石膏、黄芩。
（3）痰热腑实
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。
治法：化痰通腑。
方药：星蒌承气汤加减。以胆南星、全瓜蒌清化痰热；生大黄、芒硝通腑导滞。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。对于硝黄的剂量应视病情及体质而定，一般控制在10～15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应予清化痰热、活血通络，常用胆南星、全瓜蒌清热化痰，丹参、赤芍、鸡血藤活血通络。头晕重者加钩藤、菊花、珍珠母。舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可加鲜生地、沙参、麦冬、玄参、茯苓、夜交藤等育阴安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。
（4）气虚血瘀
证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色 
白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。
白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。
治法：益气活血。
方药：通脉舒络汤加减。本方是张师经验方，以生黄芪补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正；丹参活血，有祛瘀而不伤好血之妙；川芎、红花助丹参活血祛瘀；桂枝、地龙通经活络。半身不遂较重者加桑枝、穿山甲、水蛭活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加石菖蒲、远志化痰开窍，手足肿胀明显者加茯苓、泽泻、薏仁、防己淡渗利湿，大便溏甚者去桃仁，加炒白术、山药以健脾渗湿。
（5）阴虚风动
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。
治法：滋阴熄风。
方药：三甲复脉汤加减。本方是治温病热伤肝肾之阴的阴虚动风证，因有较强滋阴作用，故张师以此加味治疗中风阴虚动风证。方中鸡子黄、阿胶滋阴养液以熄内风；地黄、麦冬、白芍滋阴柔肝；龟板、鳖甲滋阴潜阳；五味子、炙甘草酸甘化阴，以加强滋阴熄风之功。如偏瘫较重者可加牛膝、木瓜、地龙、蜈蚣、桑枝等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时加丹参、鸡血藤、桃仁、地鳖等以活血祛瘀；语言不利甚加石菖蒲、郁金、远志开窍。
（6）颅脑水瘀
证候：头胀痛、口舌歪斜，舌强言謇或不语，或神志昏迷、目睛固定呆滞，呕吐，半身不遂。严重者则手足握固或手撒肢冷，汗出不止，二便秘结或失禁，脉微欲绝。
治法：活血化瘀，利水通窍。
方药：通窍活血利水汤加减。本方是张师的经验方，以麝香通窍活血，通阴达阳；川芎行气活血，增强麝香开窍之功；赤芍、桃仁、红花活血化瘀，丹参养血活血；水蛭活血化瘀，且熄风止痉；茯苓、白茅根利水消肿，减轻颅内高压和脑水肿；川牛膝滋补肝肾以固本，活血通络、引水血下行以治其标；葱白、黄酒辛散，既能活血通脉、通达阴阳，又能引药上达病所。如缺麝香，用郁金、白芷代替，痰涎壅盛加竹沥、胆南星、天竺黄化痰开窍，血压高加磁石、钩藤、天麻潜阳降压。手足握固或手撒肢冷、汗出不止、脉微欲绝，是气阴外脱，当静脉滴注生脉注射液，待气回神醒后，依据证候辨证施治。
（7）肾虚血瘀
证候：音喑失语，心悸口干，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或黯红，脉沉细。
治法：补肾益精，活血化瘀。
方药：地黄饮子加减。以熟地黄、山萸肉滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟温补肾阳，熟附子、肉桂补肾阳且吸纳浮阳，麦冬、石斛、五味子滋阴敛液，石菖蒲、远志、云苓交通心肾、开窍化痰，大枣、生姜、薄荷调和营卫。加丹参、川牛膝、桃仁、红花、水蛭活血通络、祛瘀生新，加桑寄生补肝肾通经络，阴虚明显去肉桂、附子，加生地黄、玄参滋阴清虚热。
【医案精选】
案1：张某，女，67岁，1974年1月11日初诊。患者于1月10日晚突然左半身不遂，口眼歪斜，头项强痛，语言不清，呕吐腹泻。刻诊：180／110mmHg，素有头昏胸闷，舌黯、苔薄黄，脉沉弦。此乃年高体虚，肾亏风动，肝强胃弱所致，治当以抑肝平木、益肾固本、化瘀通络为法。方药：菊花12g、钩藤12g、决明子30g、丹参18g、三七3g（冲服）、川牛膝12g、僵蚕10g、葛根10g、地龙12g、白芍12g、桑枝30g、生地黄10g、竹茹10g，3剂，水煎分早晚服。
二诊：服3剂后头已不痛，左半身已能活动，手能摸床，脚能站立，腿能移步，吐字清晰，唯觉迷蒙、项强、纳差，舌红苔薄白，脉沉弦。药已中病，原方加橘红10g、石菖蒲10g，以化痰开窍醒神。续服3剂，精神好，饮食可，能端碗进食，可梳头，能缓行，血压170／104mmHg，舌脉同前，原方续服。
按：患者年事已高，已逾八七，肝肾亏虚，精血不足，血脉涩滞，肝阳亢盛化风，风阳夹瘀血上壅脑络，脑络瘀阻，故半身不遂、口眼歪斜、头项强痛、语言不清。血不利则为水，水停成痰，加之肝阳亢盛犯胃，胃失和降，从而呕吐、腹泻。故治以生地黄、白芍滋补肝肾之阴，菊花、钩藤、草决明平肝潜阳、清肝熄风，三七、丹参、葛根活血化瘀，僵蚕、竹茹化痰，且竹茹和胃降逆止呕，地龙化痰通络，桑枝通络。如此，阴旺阳潜，内风得熄，脉络通畅，痰湿得消，病可痊愈。
案2：刘某，男，47岁，陕西乾县人，2005年11月3日初诊。患者两月来无明显诱因出现上肢无力，后又逐渐出现左上肢无力，并伴有麻木感，血压正常，头颅CT示脑梗死。刻诊：左侧肢体无力，左上肢麻木，舌质暗红，苔白腻，脉沉细略弦。左侧上下肢浅感觉减退，左下肢肌力IV级，双跟膝反射减弱，左霍夫曼征（＋），左巴宾斯基征（＋）。诊为中风。拟清肝活血为法，用脑清通汤化裁：天麻10g、决明子15g、菊花12g、豨莶草15g、川芎10g、地龙10g、桂枝6g、赤芍10g、红花6g、桑寄生15g、路路通15g、生山楂15g、伸筋草15g，每日1剂，水煎服。
二诊：服10剂后，左下肢无力较前明显好转，行走有力。惟站立较久后左膝发软，偶于颠簸时觉头痛。舌质暗红、苔薄白水滑，脉沉细。药已获效，治法不变。前方加黄芪30g、僵蚕10g，再服10剂，诸症消失。
按：《内经》云：“年四十而阴气自半，起居衰矣”。该患者年过四旬，阴气日衰，肾精不足，肾水不能涵养肝木，一则阴不敛阳，肝阳上亢，阳化风动，内风挟痰上蒙元神；二则阴虚生内热，热灼津为痰，痰热内炽，最终导致风、火、痰、瘀等毒邪阻滞脑络，郁闭神机，蒙蔽清窍，神机失用，发为本证。治宜平肝潜阳、滋补肝肾、清火熄风、活血化瘀，以天麻养肝血、育肝阴、抑胆气、熄内风；决明子清肝火、疏风热、去瘀滞、益肾水、开目窍；菊花辛凉苦甘，可升可降，宣扬疏泄而达于巅顶，收摄虚阳而归于肝肾，能清肝火，熄内风，抑木气之横逆，摄虚阳之上浮。赤芍泻肝火，解炽热、凉血热，且善下气，入血分，散恶血、行血滞、通血脉；红花活血通经，和血止痛；川芎行气开郁，善行血中之气滞，通行十二经脉，止疼痛；地龙去热邪、泄肝火、解火郁，为凉血清热佳品，且善行走窜，走血分能通血脉、利关节、消瘀滞。生山楂酸温，走血分，善化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，能消血块、行瘀滞、化痞气，通脉络。豨莶草走窜开泄，调血脉、通经络、利关节。路路通善于通行，活血脉、通经络、止疼痛。伸筋草辛温善行，走而不守，舒筋骨，通经络。桑寄生补肝肾、通经络、强筋骨、益血脉、利关节。桂枝善于通心阳、暖脾胃、煦肝血、行气血、通经络。如此相伍，则肝肾得补，精足血旺，气血温和，脉络畅利。
案3：王某，男，63岁，社员，1975年7月5日初诊。患者于1975年6月28日，突觉头昏、脸烧，肢体沉重困麻，行动不便，后渐舌强语謇、口眼歪斜，并右半身不遂，急送某职工医院，诊断为脑血栓形成，用氨茶碱、维生素B 6、脉通等治疗，效果不著。刻诊：除上述主证外，尚有肢体浮肿，脉弦沉细，舌黯紫，苔薄白，舌下静脉曲张。辨证：风中经络，血瘀气滞，痰涎阻窍。治法：行气活血，息风通络，兼以化痰。方药：首用头针、体针，并配服中药补阳还五汤化裁：黄芪30g、丹参30g、赤芍9g、地龙9g、桃仁9g、红花9g、僵蚕9g、川牛膝15g、钩藤9g、天麻9g、丝瓜络9g、菖蒲9g、云茯苓12g、山楂15g、当归9g，每日1剂，水煎2次合匀，分早晚服。服3剂后即有效，加胆南星9g，竹沥1瓶（20ml），以加强化痰通络之功，9剂后肢体已能运动，全身感觉有力，能挽扶下地活动，仍用上方稍有加减，每日1剂（并配合针刺），至7月28日能单独行走，语言清楚，意识无任何障碍，记忆力同前。后仍用上方略加益肾强骨之品，以巩固疗效。后全部恢复正常，能参加家务劳动。
按：患者年过六十，气阴已虚，以致血脉瘀滞，瘀阻脑络，发为中风。但神志清楚，以半身不遂为主，故是中经络之证。因风痰留窜经络，经脉痹阻，血瘀气滞，经髓不通，气不能行，血不能荣，故肢体偏废不用。治以针、药相配，以达行气活血、息风通络、化痰开窍之功，方用补阳还五汤化裁加丹参、当归、川牛膝活血化瘀之品，天麻、石菖蒲、南星、竹沥祛风化痰、开窍通络。法药与病机合拍，故较快而愈，且无后遗症。