张师推崇“医不贵能治病，而贵能治疑难病”，长期致力于疑难病的研究，编著出版了《疑难病证治》，认为疑难病以“疑”与“难”为特点。“疑”是指诊断上疑惑不解，对疾病的临床表现不知所因，病机难明，临床罕见或少见疾病，且易被医者忽视者，治疗无从下手者。“难”乃谓疾病病因病机复杂多变，屡治不效或疗效不佳，久治不愈者。张师对疑难病的辨识，可以概括为“虚、郁、瘀、毒、痰”五象。

“虚、郁、瘀、毒、痰”五象既包括了疑难病的有形之象，又包括了疑难病的无形之象，是对疑难病的病因病机、病理特征及外在表现的综合概括。

痰是指津液运行输布障碍的病理状态。痰既是病理产物，其蓄积体内又成为新的致病因素。痰留体内，随气升降，无处不到，其致病变化百端，离奇古怪。痰有广义之痰与狭义之痰。狭义之痰是有形之痰，指肺失宣肃，津液输布障碍所生之痰湿，如咳嗽时所咯之痰、呕吐及口角所溢之痰涎。广义之痰包括有形之痰和无形之痰，泛指津液输布障碍产生的各种病理变化及其外在表现，如肥胖、舌苔腻、脉滑等。疑难病的痰多为广义之痰，有“变幻百端”的特点。《诸病源候论》指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰。”朱丹溪曾说“病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安”，故又有“百病兼痰”、“怪病多痰”之说。《类证治裁》云：“痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变幻百端，昔人所谓怪症多属痰”。临床上，痰的表现有咽喉不适、咳喘、呕吐、眩晕、肿块、皮下结节、胸痹、中风、痹证、积聚、梅核气、痰核、癫狂、厥证及原因不明的发热、某些皮肤病、疮疡、妇女不孕症等，常见舌苔腻、脉滑或濡缓。

狭义之瘀指血液运行停滞，淤积组织器官，通常有肿胀、肿块、肌肤紫暗、斑疹、舌黯、舌底脉络紫暗迂曲、脉迟涩等特征性症状、体征。广义之瘀指体内血液运行不畅的病理状态，轻者无明显外在的特征性症状、体征。瘀血既是病理产物，其蓄积体内又成为新的致病因素，中医自古就有“久病多瘀”、“瘀生怪病”之说。张师认为疑难病因久病不愈，正气日衰，无力推动血液运行，极易产生血瘀的病理变化。张师认为与血瘀有关的疑难病有各种疼痛、肿瘤、积聚、肿胀、黄疸、疮疡、皮肤病、厥证、痉证、中风、血证、消渴、夜游症、月经不调等，即使这些疑难病证没有血瘀的特征表现，也不能排除在疾病发展过程中兼夹瘀血的可能。

虚指正气虚弱、机能衰退，疑难病症一般病情较长，脏腑机能活动障碍，迁延难愈，或辗转诊治，或过用攻伐之品损伤脏腑气血，故多正虚，通常表现为常为面色淡白或萎黄、精神萎靡、身疲乏力、少气赖言、心悸气短、形寒肢冷、大便滑脱、小便失禁、舌淡胖嫩、脉虚弱或沉迟无力。脾为后天之本、运化之枢、气血生化之源，脾胃虚弱或病久不愈，屡用药治，或攻或补，久攻则损伤脾胃，久补滋腻则碍脾胃。脾胃虚弱，运化失常则气血生化不足而气血虚弱，正不胜邪，邪气留恋则病情缠绵。肾为先天之本，气化之源，受五脏之精而藏之，先天不足则气化能力低下，正气不足，正难御邪，以致邪气留恋，病情缠绵，经久不愈。后天可补先天，脾胃虚弱，生化不足则肾所藏不足而肾虚。故久病、顽疾、怪症以脾胃虚弱、肾虚、气血虚损多见，主要表现为阳气虚、阴血虚两个方面。

郁是指气机不利的病理状态。疑难病症一般病情较长，迁延难愈，常令患者痛苦不堪，精神紧张，心情不舒，情志抑郁，导致气机郁滞。同时，疑难病因痰、瘀内生，又可阻滞气机，因而气机郁滞。临床上通常表现为情志不畅、抑郁、情绪低落或急躁易怒，胸闷、胁肋胀痛、腹满腹胀、脘腹痞满、疼痛、肢体麻木或身胀不舒、小便不通、大便秘结。

外感毒邪既可内伏缓慢致病，日损气血脏腑，导致正不胜邪，邪气留恋，正邪交加，虚实夹杂，病情缠绵，如慢性病毒性肝炎、慢性肾炎、溃疡性结肠炎、各种肿瘤。毒邪损伤脏腑经络，还可导致气血形体败坏而增加内毒的化生。痰浊瘀血等堆积日久又可酿毒。慢性疑难病因病久而多痰、多瘀，痰、瘀蕴结不解则生毒，以致痰、瘀与毒的胶结瘀滞血络，既可使邪毒顽恶难解、病邪深伏、病势缠绵；又可加重对正气的损伤，形成恶性循环，从而正虚邪恋，病情缠绵。

张师认为在疑难病的病理演变过程中，痰、瘀、虚、滞、毒常相互交杂，互为因果。毒邪致病以正虚为条件，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。毒邪既可损伤脏腑经络气血，导致气血虚弱，同时气滞血瘀、痰浊内生，瘀血、痰浊内蕴则化生内毒，痰浊、瘀血与毒互结，进一步损伤脏腑气血，形成恶性循环，从而病机复杂，变证从生，单法治疗难以取效，以致情志抑郁或思虑无常，气机混乱，病情缠绵，久治不愈。

对于临床治疗疑难病，张师提出了下列对策。

疑难病不仅因久治不愈，或屡屡攻伐，常脏腑功能减退、气血受损，正气已虚，而且因情志影响、脏腑虚弱而气化失常，痰瘀毒内生，以致本虚标实，虚实夹杂。此时，单纯扶正固本，滋补叠加，不仅因脾胃已虚，运化失职，药难吸收运化，而且滋腻碍脾生湿，湿又可滞气黏血，导致痰湿、瘀血内生，因此，难以取效，此所谓“虚不受补”。是药三分毒，如单纯祛邪，不仅因脾胃虚弱，药难运化吸收，而且因脏腑气化不足，以致药毒难去，药毒成为致病因素而损伤脏腑，加重病情，此所谓“虚不受攻”。故治宜标本兼顾，补虚与祛邪并举。补虚以健脾益肾为主，因脾胃为气血生化之源，肾为气化之本。祛邪主要是活血化瘀、化痰除湿、解毒。

正反兼顾指正治、反治同时使用。正治是逆着疾病证候性质而治疗，又称“逆治”，如“寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之”，是临床最常用的一种治疗原则。反治是指顺从疾病假象而治疗，又称“从治”，如“热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用”。

疑难病因久治不愈，脏腑气血阴阳失调，虚实夹杂，常可因虚致实，实又伤正，大虚可产生大实的表现，大实可骤伤正气而产生大虚的表现，如阴盛格阳外浮之发热，阳盛格阴外越之肌肤寒冷，脾虚运化无力而便秘，肾虚水湿不化而尿多，气血不足而经化无源之经闭。此时，单纯补虚则邪不去，单纯祛邪易伤正，就必须正反兼顾。

痰、瘀既是病理产物，又是致病因素，互生互助，相互影响，痰流窜经脉则导致血瘀；血脉不利则为水，水聚则成痰。疑难疾病因久治不愈，脏腑气血失调，常常痰瘀内生，形成痰瘀夹杂证，痰瘀胶结不解则病情缠绵。故痰瘀同治是针对疑难病证的一条重要途径，即使患者没有明显的有形之痰、有形之瘀，对于久治不愈者，亦可在辨证论治的基础上，酌情使用活血化瘀、化痰湿之品，如丹参、川芎、赤芍、牛膝、益母草、葛根、郁金、山楂、半夏、竹茹、石菖蒲、南星等。

张师临床证，对于许多久治不愈的慢性疑难杂症，多加丹参活血化瘀，业内有“张丹参”之美誉。一般而言，病位在头加丹参、川芎、葛根、牛膝、石菖蒲，病在上焦加丹参、川芎、三七、瓜蒌、半夏，病位在中焦者加丹参、赤芍、丹皮、半夏，病在下焦加牛膝、益母草、茯苓，病在四肢加牛膝、南星。如以小活络丹（《和剂局方》）治久病顽痹、癫狂梦醒汤（《医林改错》）治癫狂。

对于某些久治不愈之病，病机复杂，变化多端，变证从生，是以单一治法、方药治疗，难以一时取效，治疗需像抽丝剥茧一样，不可操之过急，一旦取效，即使微效，甚至没有改善，只要症状、体征不加重和没有不良反应，就要守方徐图，不可屡屡变更方药。如此，就会像滴水石穿那样，达到缓缓收功的效果。

情志可直接致病，影响疾病的发展和转归，如癫狂、肝病、高血压、冠心病、癌症等，情志影响因素尤为显著。临床上要详细观察和了解患者的精神状况，通过语言、表情、态度、行为的影响，改变病人的感受、认识、情绪和行为，使患者树立信心，增强战胜疾病的勇气，建立良好的心态，以稳定内在环境，为疾病的治疗奠定基础，提供内部生理生态条件，促使疾病向好的方向转化。

疾病的发生发展、预后、转归受体质、心理、病邪、治疗方法等因素制约与影响，不同的治疗方法、方药，如针灸、按摩、导引、药物内治和外治等，它们各有自己的功用和适应性。疑难病病因病机复杂，常常虚实夹杂，多邪为患者，变化多端，变证从生，因此，单一治法、方药难收全功，不仅导致对医疗方案产生疑问，对医师不信任，而且因久治不愈而心生忧虑，以致情志异常，进一步影响气机，影响治疗效果。故医者必须重视整体调治，综合应用各种手段，尤其应重视内外合治，才能取效。内治法通过脾胃之运化而输布全身，外治法直达病所或通过肌肤、筋脉发挥疗效，常用的外治法有灸、熏洗、敷、兜肚、药枕等。

张师认为中医、西医虽然是两个不同的医学体系，但因研究的对象都是人体生理病理及疾病防治，也有许多相同点，可以相互沟通的，而绝不是水火不容的。中医有形之象就与西医存在许多相同点，如心主血脉之运行，肺司呼吸，胃主受纳腐熟，胆受肝之余气而为胆汁。因此，对于久治不愈的疑难病的治疗应取中西医之长，尤其是西医的诊断方法，对于明确疑难病的发病原因、病理特征和指导治疗用药具有积极意义。如阴黄久治不愈，可以用西医的诊断方法明确发病原因，属乙型肝炎者则据此有针对性地选择药物，转氨酶增高则在辨证论治的基础上加可以降酶之品，免疫低下者加人参、黄芪、白术、太子参等可以提高免疫力之品。又如高血压久治不愈，可以根据西医检查结果，在辨证论治基础上，选择用药，属血脂高者加有降脂作用的山楂，循环障碍加有改善循环作用的丹参。张师临证，对于许多久治不愈的疾病，常根据西医检查结果和病因病理认识，提出许多新的观点、学说，在辨证施治基础上选择某些有特殊作用的药物组方，制定了许多专病经验方，如治中风的通脉舒络汤、通窍活血利水汤，治肾病的益肾化瘀利水汤。

张师认为，随着社会的发展，尤其是工业的发展及环境的改变，不仅疾病谱发生了明显改变，而且某些疾病的病因病机病理也不完全与古代相同，加之受科技条件的限制，古人的认识也存在某些不足，不一定完全适用于现代疾病的防治。大量的事实证明，现代疑难病虽然在病因病机、症状、体征等方面与古代认识有相同点，但也不完全符合古代认识，古代的固有理论方法已不能完全指导当代临床实践。因此，对于久治不愈的疑难杂症，应遵循中医理论构建规律，勇于创新，另辟新径。

张师在六十多年的临床实践中，不断创新，对许多疾病的治疗提出了新观点、新学说、新方法。如在中风的防治上，认为血瘀贯穿于整个病理过程，将中风分为四期六证，四期是先兆期、急性期、恢复期、后遗症期，六证即肝热血瘀、气虚血瘀、瘀痰闭窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀，先兆期肝热血瘀为主，急性期以气虚血瘀、瘀痰闭窍、瘀热腑实、颅脑水瘀为主，恢复期和后遗症期以气虚血瘀、颅脑水瘀、肾虚血瘀为主。对于温热病，提出了毒瘀交加说，对于流行性出血热提出了分期定证辨证论治。

自古以来，就有“单方一味，气死名医”之说。民间经验是中医形成与发展的重要基础，古今名家莫不重视对民间经验的收集整理，使其成为防治疾病的重要方法。因此，面对久治不愈的疑难病，医者应当谦虚谨慎，胸怀宽阔，善于向民间学习，认真收集、研究单方、验方，以寻找到最佳治疗方法。

张师认为随着工业的发展和环境的改变，病因也发生了改变，尤其是化学工业的诞生与发展，虽然促进了社会经济的发展，但也产生了许多新的致病因素，其所致之病绝不是可以用传统的祛邪扶正方法可以治愈的。因此，面对现代疑难病，在诸传统方法俱用，屡屡更方而仍不愈者，应详细、客观询问病史、居处与工作环境、发病原因与过程、临床症状与体征，结合现代研究成果和科技条件，详细检查，寻找特殊病因，在消除病因的基础上，结合中医辨证施治，达到因去、症减、体复的目的。张师以绿豆甘草解毒汤治疗中毒，就是病因与证候同治。

总之，医者必须有扎实的理论基础、丰富的临证经验、正确的辨证方法和灵活的治疗思路。张学文教授辨治疑难病的学术思想将给我们很多启示。