上　篇　诊断中的经验与教训

第一章　病史采集中的不足

病例1　发热、咳嗽、咯血、多发肺浸润伴空洞影

男性患者，24岁，于2009年12月27日入院。

一、主　　诉

咳嗽、咳痰，发热5天。

二、病史询问

(一)初步诊断思路及问诊目的

青年男性患者，新近出现的寒战、发热，体温最高达39.4℃，伴有呼吸道症状，咳嗽、咳黄痰，按发热常见原因考虑为呼吸系统感染性疾病。因此，问诊目的主要围绕呼吸系统感染性疾病的诱因(原因)、发病时主要症状及特点、伴随症状，是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病表现的证据。

(二)问诊主要内容及目的

1.发病前是否有明确的诱发因素?

青壮年肺炎患者常有一定的诱发因素，如淋雨、受凉、醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。肺脓肿患者可急性高热起病，病程中出现大量脓臭痰，伴有咯血，往往有龋齿、醉酒、吸毒史。

2.咳嗽是否伴有咳痰，痰的性状、颜色、量、气味?

下呼吸道感染应了解咳痰的性状、颜色、量、气味，为明确诊断及病原学判断提供重要依据。痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等，脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染;血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害，损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。

3.发病时的体温，是否有寒战，热型及药物治疗后体温的变化，发热间隔时间?

感染性发热往往有寒战，不同的热型有助于某些发热疾病的鉴别。药物的疗效，可以通过发热持续时间及间隔时间的长短得到体现。

4.入院前是否应用了抗生素?药物名称、剂量、时间及效果?

明确使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑治疗是否有效，为经验用药提供依据。

5.既往有何种疾病，是否有呼吸系统症状?

既往是否有肺结核、慢性呼吸系统基础病、麻疹等。该患者有大量黄痰，要注意是否有误吸等因素。此次有咳痰带血，注意可与出现咯血的疾病鉴别，如支气管扩张、结核、肺炎、肺脓肿、寄生虫病、肺真菌病、金黄色葡萄球菌、军团菌肺炎;其他心血管疾病如肺栓塞、肺血管炎;血液病如再生障碍性贫血;传染病如流行性出血热;风湿性疾病如Wegener肉芽肿，结节性多动脉炎。

6.何种职业及生活、饮食、起居习惯?

诸多呼吸系统疾病与职业相关，特殊病原体如曲霉菌感染可见于拆迁工人、农民;饲养鸽子者易患隐球菌感染;某些患者有吸毒史，可引起特殊病原体感染如金黄色葡萄球菌、结核、肺孢子菌病;居住在空调屋或办公室、自驾车内空调及不洁饮用水可引起军团菌感染。

(三)问诊结果及临床分析

患者为酸奶生产工，既往身体健康，无呼吸系统疾病。于5天前受凉后出现寒战、发热，体温最高达39.4℃，伴咳嗽，咳大量黄痰，量约100ml/d，无异味，自觉头痛、四肢酸痛、乏力，无胸痛及胸闷气短，口服“布洛芬”及止咳药物(具体不详)症状未见好转，仍持续发热。于入院1天前出现痰中带血、腹泻，排水样便，每日10次左右，无腹痛，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，就诊当地医院，胸部X线提示“肺炎”，予“吉他霉素静脉滴注、地塞米松静脉推注”(具体用量不详)，仍有发热、咳嗽，为求进一步诊治入我科，病来无头晕，无声音嘶哑及吞咽困难，无呼吸困难，无盗汗，无尿频、尿急、尿痛。饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

【临床分析】

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病寒战、发热，后出现咳大量黄痰，符合感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。咳痰带血同时伴有腹泻，提示是否合并有特殊病原体如军团菌感染。

三、体格检查

(一)重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。同时，病人有消化道症状，需对腹部查体格外注意。

(二)体格检查结果及临床分析

【体格检查】

体温39.0℃;呼吸20次/分;脉搏102次/分;血压90/60mmHg。神清语明，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，无出血点，结膜无充血及水肿，口唇无发绀，咽后壁充血，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿啰音。心界不大，心率102次/分，心音纯，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢、神经等系统检查未见异常。

【临床分析】

体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。体温39.0℃，肺部湿啰音提示有感染，腹部查体无阳性体征。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、范围及可能的病原学，并进行病情评估，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉、脂多糖:进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、军团菌、病毒抗体检查:明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养:明确病原。

4.动脉血气分析:评价病情。

5.胸部影像学:明确诊断并了解病变部位和范围。

(二)检查结果及临床分析

【检查结果】

(2009年12月28日，入院24小时后)

1.血常规:

白细胞计数4.77×109/L，中性粒细胞百分比86.7%，红细胞计数4.48×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板143×109/L。C-反应蛋白、血沉:正常范围。脂多糖:＜1pg/ml(0～10pg/ml)。

2.痰菌培养:

待3天后出结果。急查痰涂片:革兰阴性杆菌。便常规:黄色，稀便，白细胞2～3 个/HF，便球杆比例2∶8。

3.动脉血气分析(吸氧浓度29%):

pH 7.422，PaO264.7mmHg，PaCO231.0mmHg，HCO3-

19.2mmol/L，BE-4.5mmol/L，PaO2/FiO2223.1mmHg。

4.胸部CT(2009年12月28日，图1-1):

右肺中叶及下叶内基底段可见大面积阴影，有多发空洞，部分密度较高，右肺下叶后外侧可见多发囊性空洞，左侧舌段高密度影。

【临床分析】

重要的检查结果有五项:①末梢血白细胞总数正常、中性粒细胞百分比有增高;②胸部影像学示双肺多发浸润影伴有多发空洞;③动脉血氧分压降低;④便常规白细胞略增高，便球杆比正常;⑤痰涂片提示革兰阴性杆菌。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的诊断，目前病原学考虑革兰阴性杆菌感染可能性大。患者发病以来曾自行服用过吉他霉素等药，考虑可能因未能覆盖病原体，故未能奏效。动脉血氧分压降低和多发浸润影说明炎症已累及多肺叶并已影响到气体交换，因此患者有胸闷、低氧血症。进一步的处理应立即选择合适的抗感染药物进行治疗，其目的有二:①治疗感染;②通过治疗明确或修正诊断。

五、诊断、治疗方案及理由

【诊断】

重症肺炎、低氧血症、急性肺损伤

【方案】

莫西沙星0.4g，每日1次，静脉滴注;阿米卡星0.2g，每12小时1次，静脉滴注;甲泼尼龙40mg，每日1次，静脉注射;奥司他韦胶囊75mg，每日2次，口服。

同时予无创呼吸机辅助通气。机设参数:吸气压力7cmH2O，呼气压力4cmH2O，呼吸频率12 次/分。

【理由】

在对CAP实施抗感染治疗时，常常尚未经微生物学检查明确病原体。因此，初诊治疗常是经验性的。CAP最主要的病原体包括肺炎链球菌、葡萄球菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体以及军团菌等，后三者为非典型病原体。该患者为年轻人，既往无肺部疾病，当时正值甲型H1N1流感流行时期，病人发热时间长，病毒抗体结果未回报，白细胞正常，痰涂片提示革兰阴性杆菌，但脂多糖阴性，考虑不除外病毒感染，同时可能感染的革兰阴性杆菌为:流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌。所以，选择既能覆盖肺炎链球菌和非典型病原体，同时亦加强针对杆菌的药物。莫西沙星属呼吸喹诺酮类药物，对CAP的主要病原体均有效，包括非典型病原体，而阿米卡星对阴性杆菌有较好的抗菌活性。

六、治疗效果及临床分析

(一)治疗效果

患者入院后最高体温达40.4℃，经莫西沙星联合阿米卡星5天治疗，体温稍有降低，但仍有发热，体温波动在36.5～38.2℃之间。咳嗽，咳痰，呈洗肉水色，患者双肺湿啰音较前增加，并出现呼吸困难，右季肋区胸痛，腹泻症状改善。

此间实验室检查结果:(2009年12月29日～2010年1月2日，入院第3～7天)

1.血常规:

白细胞计数23.44×109/L，中性粒细胞百分比87.3%，红细胞计数4.16×1012/L，血红蛋白124g/L，血小板167×109/L。

2.血清各种抗体(支原体、衣原体、军团菌):

阴性;甲型H1N1流感病毒抗体:阴性;肥达试验及外斐试验:阴性;1，3-β-D-葡聚糖:阴性;脂多糖:＜3.5pg/ml。

3.痰涂片:

可见革兰阳性球菌;痰菌培养:未生长细菌;痰涂片查抗酸杆菌:阴性;便常规:白细胞未见;便培养:阴性;便球杆比例2∶8;尿涂片查真菌:阴性;血培养(2009年12月27日采样):阴性。

4.胸部CT:

(2010年1月2日，图1-2)与2009年12月28日胸部CT对比:双肺多发炎症，部分较前范围缩小;右肺病灶伴多发空腔性病变，较前范围增大，先天性肺囊肿?

(二)临床分析

患者拟诊为CAP，经过系统的治疗但病情好转不明显。应该考虑以下几个问题:①感染控制的不理想，是否为特殊病原体感染?②是否是非感染性疾病?③出现并发症或者存在宿主因素?④病灶变化的原因?

根据患者的临床特点，寒战、发热，咳嗽、咳黄痰及血常规和胸部影像学检查有空洞化的所见，目前非感染性疾病的依据尚不充分，应注意特殊病原体感染的可能性。但支原体、衣原体、军团菌抗体及病毒抗体均阴性，痰涂片抗酸杆菌阴性，莫西沙星为呼吸喹诺酮，对CAP常见病原体均有效。

患者仍有发热，一般状态无明显好转，出现右季肋区疼痛，呈持续性，深呼吸时加重，血培养及痰培养均阴性，痰涂片提示革兰阳性球菌。目前需注意排除可能形成空洞的疾病，如金黄色葡萄球菌肺炎、真菌肺炎、肺结核、Wegener肉芽肿(非感染性疾病)及先天性肺囊肿继发感染等。先天性肺囊肿多为薄壁空洞，而该患者有发热、咯血、空洞内有悬浮组织，考虑感染坏死性空洞改变，空腔较前扩大，考虑张力性空洞改变。

因此，重新深入询问病史，特别要明确是否有接触发霉物的病史，并进行有针对性的检查非常重要。

七、再问病史和实验室检查结果

通过再次深入且有针对性地询问病史得知:患者工作在某乳业公司，发病前从事酸奶发酵工作。工作环境能经常接触到酵母菌。既往否认肺囊肿病史。

【检查结果】

(2010年1月2日，入院第7天)

1.血清IgE:正常;外周血嗜酸细胞数量:正常。

2.床头肺功能示:FVC/预计值55%，FEV1/预计值56%，FEV1/FVC 85.2%，PEF/预计值55%，舒张试验阴性。

3.1，3-β-D-葡聚糖＜10pg/ml。

4.复查痰涂片:可见革兰阳性球菌;痰真菌培养、尿真菌培养:阴性;痰培养回报:阴性;便球杆比8∶1。

【临床分析】

患者的主要临床特点、检查结果以及较一般CAP治疗的“诊断性治疗”的疗效不理想，均提示病变重，考虑混合菌感染，球菌、杆菌及真菌感染并存，据此为患者调整治疗方案。

八、调整治疗方案及临床分析

(一)新方案(2010年1月2日，入院第7天)

停用莫西沙星;改为亚胺培南-西司他汀钠0.5g，每8小时1次，静脉滴注;万古霉素1.0g，每12小时1次，静脉滴注;氟康唑0.2g，每日1次，静脉滴注;人血丙种球蛋白5.0g，每日1次，静脉滴注;甲泼尼龙40mg，每日1次，静脉注射。

(二)临床分析

患者更换抗生素治疗3天，发热，体温最高38.5℃，有畏寒，干咳，起病后曾有咯血痰，色暗红、黏稠，经抗感染治疗有热退趋势，体温波动在36.5～38.0℃，无腹泻。查体:神清语明，浅表淋巴结未触及肿大，右肺呼吸音弱，余肺呼吸音粗，两肺未闻及湿啰音。心率92次/分，心音纯，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不配合。双下肢无水肿。

实验室检查:痰查细菌:可见革兰阳性球菌;1，3-β-D-葡聚糖:278pg/ml(正常＜10pg/ml);痰培养:曲霉菌;血培养:未培养出细菌;便球杆菌3∶7，尿查菌丝试验未见;胸部CT复查:(2010年1月5日，图1-3)双肺多发片状密度增高影，较前范围缩小，右肺空腔性病灶较前范围增大，纵隔内见数个略增大淋巴结影，余改变同前。与2009年12月28日胸部CT对比:双肺多发炎症，部分较前范围缩小。

病原学分析:患者经过亚胺培南、万古霉素及氟康唑治疗，症状及影像学改变无明显变化，结合患者特殊职业环境，从病情演化过程及胸部CT影像空洞内无液平改变不支持肺化脓症，如吸入性、血源性，用化脓菌不能解释。患者经万古霉素联合泰能(亚胺培南西司他丁钠)抗感染治疗3天，体温波动在36.5～38.0℃之间，胸部CT提示空洞壁薄，内有团块状物悬浮牵拉，1，3-β-D-葡聚糖明显增高，氟康唑治疗效果不明显;胸部CT提示右肺空腔性病灶较前范围增大，近端支气管形成活瓣效应，故形成张力性薄壁空洞改变;痰培养提示曲霉菌，故病原学为同时合并曲霉菌感染。咯血原因考虑与曲菌产生内毒素、溶血酶致溶血和抗凝出血、肺血管周围血管丰富易出血有关。

(三)再次调整治疗方案(2010年1月5日，入院第9天)

阿米卡星0.2g，每日1次，静脉滴注;头孢替安200mg，每12小时1次，静脉滴注;伊曲康唑200mg，每日2次，口服，8周后停药。

(四)疗效

治疗两周后，咳嗽，气短症状缓解，体温正常，复查胸部CT示(2010年1月18日，图1-4):与2010年1月1日CT对比，右肺病灶伴多发空腔性病变，范围较前减少;下叶病变周围渗出较前减少。左肺实变影范围较前减少。纵隔淋巴结较前无明显变化。余变同前。

治疗一个月后，患者无发热，偶咳嗽，咳少量白痰，胸痛较前缓解，二便正常，精神状态转佳，动脉血气分析(未吸氧):PaO288mmHg，PaCO238mmHg。胸部CT病变明显吸收，胸部CT复查，与2010年1月18日CT对比:右肺病灶伴多发空腔性病变，范围较前略缩小，周围渗出部分吸收。左肺实变影范围较前减少。纵隔淋巴结较前变化不明显(图1-5)。

【最终诊断】

重症肺炎、低氧血症、急性肺损伤、侵袭性肺曲霉病(IPA)

九、对本病例误诊误治的思考

曲霉是自然界分布最广泛的真菌之一，所产生的分生孢子随气流播散，进入人体呼吸道后可以暂时黏附和寄居，如果吸入量大或人体免疫功能损害则萌发菌丝，引起发病。肺曲菌病分为肺曲霉球、变态反应性支气管肺曲霉病(allergic broncho pulmonary aspergillosis，ABPA)、侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)三种类型。IPA临床特征表现为支气管肺炎或急性坏死性肺炎，以弛张性发热、胸痛、咳嗽、咳痰为主要表现。胸部X线示散在的片状、结节状或团块状阴影。呼吸道症状进行性加重，早期出现呼吸衰竭。痰涂片和培养常见曲菌。如有明确的大量吸入发霉物的病史，则更有利于提高对本病的警惕。临床上IPA在早期易被误诊为支气管哮喘或支气管肺炎等病，部分患者被长期误诊。因患者并不是在发病初就表现出全部的临床特征，因此保持对本病的警惕性是十分重要的。

(一)问诊的重要性

该患者初诊时有发热、咳嗽、咳痰，伴有咯血，肺部查体亦可闻及湿啰音，胸部影像学检查提示组织坏死，空洞性改变。由于患者为青壮年，无免疫妥协因素，在询问病史时，患者的职业环境初期并没有得到重视和考虑，致使初诊时病原学分析重点放在常见的社区感染可引起空洞改变病原菌。初始治疗失败后，患者职业环境的特殊性才引起重视。

(二)寓诊断于治疗中

侵袭性肺曲霉病起病隐匿，进展迅速，预后凶险，早期诊断和及时治疗对患者预后至关重要。本病例初诊时考虑为肺感染性疾病，但病原学不清楚。临床上面对不少肺炎患者，往往不能等到实验室的病原学结果的出现才实施治疗，那将会延误病情。因此，建立在科学分析基础上所采用的经验性治疗在临床工作中十分重要。急性侵袭性肺曲霉病临床呈急性肺炎症状，咯血可以是本病不同于一般细菌性肺炎的有诊断参考价值的症状，结合职业环境、病情进展和治疗过程，影像学特征来综合分析、判断。

综上所述，本病例误诊误治关键点是:①病史询问不细致;②对IPA认识不足，没有临床“兴奋灶”;③初期误诊导致初期误治。

小贴士

侵袭性肺曲霉病(IPA)

中国医科大学附属第四医院　王笑歌　陈东红