病例9　发热、咳嗽、双手不自主抖动

患者男性，84岁，于2013年5月17日入院。

一、主　　诉

发热、咳嗽、双手不自主抖动4天。

二、病史询问

(一)初步诊断思路及问诊目的

患者老年，新近出现发热，有呼吸道伴随症状，按常见病优先考虑的原则应将呼吸道感染性疾病放在首位。但是患者发病的同时出现双手不自主抖动，应该引起临床医师足够的重视。在临床上，帕金森综合征、肝豆状核变性、肝性脑病，小脑或脑干病变、脑动脉硬化、脑缺血、药物中毒、痴呆等都有可能引起老年人手抖。所以亦应考虑该患者有无神经系统疾患以及该表现是否与本次发热相关，还是老年人衰老的常见表现。

问诊具体内容包括:发病前是否有受凉、感冒或醉酒史?发病前是否受精神刺激?发病至今体温的变化趋势，是否应用了退热药物和(或)激素?入院前是否应用了抗生素?什么药?效果如何?有无特殊服药史?何种职业?既往都患有什么疾病，是否有发生神经系统疾患的可能性等等。

(二)问诊结果及临床分析

患者为高龄，无特殊粉尘及有毒有害物质接触史，无特殊人群接触史。既往10年前因三叉神经痛行手术治疗，无慢性呼吸系统疾病。无长期饮酒史。4天前有劳累史，否认精神刺激，病初即有畏寒，发热，体温最高39.0℃，周身不适，双手不自主抖动，偶咳嗽，咳少许白色黏液痰，无鼻塞，无流涕，无呼吸困难，无胸痛，自服“扑热息痛、感康”等药物，仍有发热。2天前就诊于我院急诊，行胸部CT检查提示“左肺炎”，予“头孢美唑2.0g，每日1次，静脉滴注”，疗效不佳，上述症状未见好转遂入院，无特殊用药史。病程中否认声音嘶哑，否认腹痛腹泻，否认尿急尿频，否认乏力盗汗。精神状态稍差，饮食睡眠欠佳，平素排尿困难，尿量正常，大便正常，近期体重无明显下降。

【临床分析】

通过问诊可明确患者既往无慢性呼吸系统疾病，本次发病主要症状为发热，首先考虑感染性疾病的发生，因为本患者无其他系统异常的典型临床表现，按常见病优先考虑的原则将呼吸道感染性疾病放在首位。应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据，需注意全面查体，并完善相关检查。

三、体格检查

(一)重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。且患者有双手不自主抖动的症状，应在体格检查时重点注意神经系统查体是否存在阳性体征。

(二)体格检查结果及临床分析

体温37.2℃，呼吸20次/分，脉搏60次/分，血压130/70mmHg。神清，精神不振，急性病容，自主体位，查体配合，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及;胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音;心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音;全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及;双下肢无水肿;双手时有不自主抖动，四肢肌力及肌张力正常;病理反射未引出。

【临床分析】

该患者因发热就诊，病初即有畏寒，发热，体温最高39.0℃，周身不适，首先考虑感染性疾病，按常见病优先考虑的原则将呼吸道感染性疾病放在首位。应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。但是双手不自主抖动不好解释，对本病的诊断亦可能有很重要的意义。

四、实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规、尿常规、C-反应蛋白、血沉、内毒素:

进一步证实是否为感染性疾病。

2.支原体抗体、军团菌抗体、结核抗体、PPD、呼吸道病毒抗体:

明确病原体。

3.痰抗酸杆菌涂片、痰细菌/真菌涂片、痰菌培养+药敏试验、血培养:

明确病原体。

4.动脉血气分析、肺功能:

评价病情。

5.D-二聚体:

对血栓性疾病具有提示作用。

6.心钠素、心脏彩超、心电图、周围静脉压:

评价心功能情况。

7.肝功能、肾功能、凝血四项、肝炎八项、血糖、肝胆脾胰彩超:

常规检查，评价一般情况。

8.肿瘤系列:

对恶性疾病具有提示作用。

9.胸部影像学:

明确诊断并了解病变部位和范围。

10.头部影像学:

除外中枢神经系统疾病。

(二)检查结果及临床分析

【检查结果】

(入院当日)

1.胸部CT:

双肺纹理增强，左肺上叶舌段可见密度增高影，纵隔内未见肿大淋巴结影(图9-1)。

2.心电图:

窦性心律，大致正常。

3.周围静脉压:

压肝前后均为10cmH2O(8～12cmH2O)。

4.血常规:

白细胞计数6.04×109/L，中性粒细胞百分比83.2%，淋巴细胞百分比9.8%，血红蛋白139g/L，红细胞压积38.9，血小板计数165×109/L。尿常规:正常。

5.血气分析:

pH 7.453，PaO285.4mmHg，PaCO236.0mmHg，HCO-325.4mmol/L，BE 0.7mmol/L，AaDO219.6。

6.凝血四项:

正常。D-二聚体:0.59μg/ml。

7.肝功能(入院次日):

球蛋白24.9g/L，白球比0.93，余正常。

8.肾功能:

尿素7.96mmol/L，Na+121.9mmol/L，Cl-87.1mmol/L，余正常。心肌酶谱:谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、羟丁酸脱氢酶均正常。心钠素(入院次日):446.9pg/ml。

9.头CT:

左侧侧脑室前角旁见小片状低密度灶，边界欠清。脑干内似可见点片状低密度灶(图9-2)。

10.C-反应蛋白:

11.04mg/dl。超敏C-反应蛋白:正常。血沉:4.5mm/h。

11.内毒素:

18.13pg/ml。结核抗体:阴性。肺炎支原体抗体:1∶40(阴性)。军团菌抗体:阴性。

12.肿瘤标志物:

均正常。

13.血培养:

待结果回报。

【临床分析】

异常的检查结果有:①血常规中性粒细胞比率增高;②胸部影像学示双肺纹理增强，左肺上叶舌段可见密度增高影;③内毒素及C-反应蛋白升高。患者老年男性，社区患病，结合其病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的诊断。

患者发病以来抗生素应用不系统，抗感染治疗时间短，故治疗效果不佳。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，其目的有二:①控制感染;②通过治疗明确或修正诊断。

患者同时出现离子紊乱，低钠低氯血症，分析其原因可能与摄入不足相关，亦应警惕肿瘤、结核所致的消耗性低钠，或抗利尿激素分泌过多、精神性因素致水钠潴留、细胞外液稀释引发的低钠血症，注意完善相关的检查。

同时需要注意，患者发热，双手不自主抖动，伴随神经系统症状，头CT提示可疑脑干梗死，不能除外合并颅内感染，建议行腰椎穿刺完善脑脊液相关检查，完善头部磁共振检查，请神经内科会诊以协助诊治。

五、目前诊断

社区获得性肺炎、离子紊乱、低钠低氯血症、脑梗死

六、治疗方案及理由

【方案】

比阿培南注射液0.3g，每12小时1次，静脉滴注;热毒宁注射液20ml+生理盐水250ml，每日1次，静脉滴注;补充浓氯化钠、保护消化道黏膜、吸氧等对症支持治疗。

【理由】

在对CAP实施抗感染治疗时常常尚未经微生物学检查明确病原体。因此，初诊治疗常是经验性的。CAP最主要的病原体包括肺炎链球菌，葡萄球菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体以及军团菌等，后三者为非典型病原体。该患者高龄，一般状态差，伴随症状重，肺部病灶密度较高，感染不易控制，且不能除外颅内感染，比阿培南属“碳青霉烯类”抗生素，对CAP的主要病原体均有效，故治疗上选择比阿培南抗感染治疗。热毒宁系中药，具有清热解毒、抗病毒的作用，故联合应用热毒宁静脉滴注。同时注意纠正电解质紊乱以及其他对症支持治疗，动态观察，待辅助检查结果进一步回报。

七、治疗效果及临床分析

(一)治疗效果

经上述治疗方案3天后，患者仍有发热，体温无下降趋势，并于发热时出现胡言乱语，意识恍惚，问话不能正确作答。查体(阳性体征及有鉴别意义的阴性体征):颈强4指，双侧Kernig征(+)，右侧Babinski征(+)，扑翼样震颤未引出。

(二)临床分析

患者以发热、咳嗽为主要表现，结合胸部CT及其他辅助检查，初步考虑为肺炎，经过积极抗感染、纠正电解质紊乱以及其他对症支持治疗后体温无下降趋势，并于发热时出现神经系统症状。进一步分析:①患者是否合并颅内感染，可进一步行头磁共振及腰椎穿刺完善脑脊液相关检查。②是否是非感染性疾病?复查血常规、离子、血沉，完善风湿系列检查。

八、进一步实验室检查结果

1.头部磁共振(入院第三日):

双侧半卵圆中心、基底节区及侧脑室旁见多发点片状长T1长T2信号影，脑干内斑片状长T1长T2信号影(图9-3)。

2.脑脊液(入院第四日):

颜色:黄色;外观:浑浊;透明度:浑浊;白细胞计数200×106/L;细胞分类:中性分叶核粒细胞百分比20%，淋巴细胞百分比80%。葡萄糖2.68mmol/L，K+9.85mmol/L，Na+125.8mmol/L，Cl-97.6mmol/L，蛋白定量1.6g/L。未找到隐球菌。

3.血沉(入院第四日):

20mm/h。

4.风湿系列(入院第四日):

抗“O”、类风湿因子均正常。

5.血常规(入院第四日):

白细胞计数12.52×109/L，中性粒细胞百分比93.9%，血红蛋白128g/L，血小板计数206×109/L。

6.血清电解质(入院第四日):

Na+121.7mmol/L，Cl-88.2mmol/L。

7.血培养(入院第七日):

无致病菌生长。

【临床分析】

患者经系统抗感染治疗，仍有发热，并出现神经系统症状，存在脑膜刺激征，结合脑脊液及头部磁共振检查结果，经神经内科专科会诊，补充诊断病毒性脑膜脑炎。

九、治疗方案调整

(一)新方案

停用比阿培南、热毒宁;改用更昔洛韦注射液250mg+生理盐水250ml，每12小时1次，静脉滴注;头孢哌酮钠/舒巴坦注射液1.5g+生理盐水100ml，每8小时1次，静脉滴注;利奈唑胺注射液(斯沃)0.6g，每12小时1次，静脉滴注;其他对症、支持治疗。

(二)疗效

经上述治疗2周后，患者体温降至正常，意识状态恢复正常。

【最终诊断】

社区获得性肺炎、病毒性脑膜脑炎、离子紊乱、低钠低氯血症、脑梗死

十、对本病例误诊误治的思考

患者老年，新近出现发热，有呼吸道伴随症状，按常见病优先考虑的原则应将呼吸道感染性疾病放在首位已成为思维定势。单纯的原发性肺炎诊断不难，但老年患者，特别是体弱的老年患者，有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状或意识障碍、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，极易漏诊或误诊。本例患者发病的同时出现双手不自主抖动，同时头部影像学检查已有异常表现，所以亦应考虑是否同时合并神经系统疾患，遵循此线索进行深一步的挖掘，对任何一个相关的细节给予充分关注，最大可能的避免漏诊和误诊的发生。

(一)认症和查体基本功不实

该患者因发热就诊，呼吸系统症状不明显，经系统抗感染治疗效果不理想，此时应引起足够的重视，抓住有提示作用的轻微改变及辅助检查的异常结果进行深一步的挖掘。比如该患者发病伊始即出现双手不自主抖动，由于症状不典型，被误认为是老年人衰老的常见表现，未引起足够的重视，直至出现典型神经系统症状体征，行脑脊液化验后诊断思路才逐渐明朗。这体现出临床医师认症和查体基本功的不实。

手抖从症状上分为生理性手抖和病理性手抖。生理性手抖常在精神紧张、恐惧、情绪激动、剧痛及极度疲劳的情况下出现，一旦引起手抖的上述原因消除，手抖也随之消失。而病理性手抖，是指手不随意的颤动，常为永久性的。主要分为静止性手抖和运动性手抖两种类型。其中静止性手抖是肌肉在完全放松的情况下，即安静的状态下出现的手抖。这种手抖在睡觉时就可消失，手抖速度为4～6 次/秒，比较有规律，典型的疾病如原发性帕金森病。运动性手抖是只在运动时出现手抖，运动接近目标时抖动加重，手抖无规律，抖动幅度大，受情绪影响而增强，常见于脑神经和上肢神经的病变。

临床上引起病理性手抖的常见病有:上肢神经疾病与损伤、脑组织疾病和药物中毒性手抖。手抖是老年人的常见现象。医学上将这种抖动称为震颤。震颤虽然表现为手的抖动，但病根多在大脑，因某种疾病使大脑负责运动协调功能的区域受到损害从而引起震颤。

知晓了基本知识才能进行进一步分析总结。患者于发热时出现胡言乱语，意识恍惚，问话不能正确作答，查体出现的颈强直4指，双侧Kernig征(+)，右侧Babinski征(+)，以及头部磁共振及脑脊液相关检查的异常改变等等，充分认征，引起临床重视，可以起到事半功倍的效果。知晓问诊及体格检查的重要性，基本功扎实，有助于及早明确诊断及治疗。

(二)对并发症认识不足

脑炎是脑组织炎性病变的总称，可由不同病因(如病毒、感染中毒等)引起。脑炎可以发病于不同性别和年龄，多为急性或亚急性。临床上以高热、头痛、呕吐、昏迷、惊厥等症状为特征，大多伴有脑脊液成分的改变。应根据不同病因进行防治。病毒性脑膜炎和脑炎是比较常见的中枢神经系统感染性疾病，不同的患者病情轻重不等，轻者可自行缓解，预后良好，重者可遗留神经系统后遗症，甚至死亡。

本病例初诊时考虑为肺感染性疾病，虽然采取了“重拳出击”，应用了抗菌谱很广的高档抗生素“比阿培南”，但治疗效果不佳，直至神经系统症状体征明显行脑脊液化验后诊断思路才逐渐明朗。这种经验性治疗无可厚非，但是如果在诊治伊始即对表现出的异常症状及体格检查充分关注，对是否存在并发症做出正确的分析，就会对后续诊断治疗做出正确的判断。因此，如欲做到不漏诊，不误诊，扎实的基本功至关重要。

临床思维应该是一个动态的过程，应随着病程的演进而发生变化。临床医生要加强专业知识学习，不断拓宽诊断思维，善于分清主次，去伪存真，以减少误诊。

综上所述，本病例误诊误治关键点是:①认症和查体基本功不实;②对并发症认识不足;③初期错误判读导致初期重视不足。

小贴士

老年肺炎临床特点

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中国医科大学附属第四医院　王笑歌　刘朔