第三节 行为治疗与矫正
一、基本概念
行为治疗（behavior therapy）和行为矫正（behavior modification）是两个不同但易混淆的概念，从历史的起源和理论基础方面两者是不同的，在实践中常交替使用，难以区分，统称为行为治疗（Gilliland和James，1998）。行为治疗的理论基础是Pavlov和Hull的经典或应答条件反射。这一原则在人类的应用可追溯到Watson和Ragner（1920）和Jones的工作，他们用条件反射原理使儿童对小皮毛动物过敏和脱敏。这些原理的首次大规模的临床应用是20世纪50年代中期的事，当时Wolpe（1954）根据交互抑制原理创建了系统脱敏疗法。行为矫正的理论基础是Skinner的操作条件反射，Skinner曾把行为矫正用于处理个体、团体的心理问题。
二、基本理论
1.经典条件反射
俄国著名的生理学家巴甫洛夫（Павлов）是经典条件反射的创始人，它的原理是某一中性环境刺激（NS，如铃声）通过反复与非条件刺激（UCS，如食物）相结合，最终成为条件刺激（CS），原本只有非条件刺激（UCS）才能引起的行为反应（UR），现在条件刺激（CS）也能引起类似的行为反应（CR）。经典条件反射有四个基本特征：①将条件刺激与无条件刺激多次结合呈现，可以获得条件反应和加强条件反应（获得），如将声音刺激与喂食结合呈现给狗，狗便会获得对声音的唾液分泌反应；②在条件刺激反应时不再重复呈现无条件刺激，即不予强化，反复多次后，已习惯的反应就会逐渐消失，如学会对铃声产生唾液分泌的狗，在一段时间听到铃声而不喂食之后，可能对铃声不再产生唾液分泌反应（消退）；③消退了的条件反应，即使不再给予强化训练，也可能重新被激发，再次出现，这被称为自然恢复作用；④某种特定条件刺激反应形成后，与之类似的刺激也能激发相同的条件反应，如狗对铃声产生唾液分泌反应后，对近似铃声的声音也会产生反应（泛化），“一朝被蛇咬，十年怕井绳”便是获得与泛化的最好例证。
2.操作条件反射
斯金纳（Skinner）根据自己创制的斯金纳箱对白鼠和鸽子进行实验，饥饿的白鼠或鸽子在箱内自由活动，当它压杠杆或啄键时，就会有食物掉进箱子里的盘中，偶然一次压杠杆得到食物，就会导致动物压杠杆或啄键的频率越来越多，即学会了通过某一操作来得到食物的方法，并据此提出了操作性条件反射理论。认为人类行为有“前因-后果”关系，即前一个行为的后果，可以是后一种行为的激励因子并决定以后的行为。行为反应后的结果刺激既可以是积极、轻松愉快的，也可以是消极、痛苦的。这些刺激可以从无到有逐渐增强，也可以从有到无逐渐减弱，这就是他所谓的“强化作用”。斯金纳花了大量时间来研究强化作用，涉及强化物的种类、性质及强化物的实施程度等。根据操作条件反射中个体行为之后的刺激性质以及行为变化规律不同，可将操作性条件反射分为以下几种情况：①正强化：指个体行为的结果导致了积极刺激增加，从而使该行为增强；②负强化：指个体行为的结果导致了消极刺激的减少，从而使该行为增强；③消退：指个体行为的结果导致了积极刺激的减少，从而使该行为反应减弱。如果为使某一行为减少而有意撤销或减少某种积极刺激，便称为“负惩罚”；④惩罚：指个体行为的结果导致了消极刺激的增加，从而使行为反应减弱。
操作条件反射和经典条件反射在本质上是相同的，它们都依赖于强化。但是由于强调的侧重点不同，它们又有以下几点区别：①在操作条件反射中无条件刺激不明确，不像经典条件反射无条件刺激是明确的；②在形成操作条件反射中，动物是自由活动的，它们是通过自身的主动操作来达到目的，而在经典条件射中，动物往往是被动接受刺激；③操作条件反射中，无条件反应不是由强化刺激引起的，相反无条件反应引发了强化刺激（啄对了按钮就有食物强化），而在经典条件反射中，则是由食物引起了狗唾液的分泌。
3.社会学习理论
班杜拉（Bandura）通过对观察学习或模仿的系列研究发现，许多行为是经典条件反射或操作条件反射无法解释的，而是通过观察模仿学习获得的，不一定需要直接强化。班杜拉认为儿童通过观察他们生活中重要人物的行为而习得社会行为，这些观察以心理表象或其他符号表征的形式储存在大脑，帮助他们模仿行为，这就是替代性学习或模仿学习。观察学习或模仿学习包含四个具体过程：①注意过程，集中注意观察所要模仿的行为示范；②保持过程，把观察到的信息进行编码并储存在记忆中；③再现过程，运用观察到的信息并再现被模仿的行为；④动机确立过程，这是模仿行为是否真正产生的制约因素，影响前面三个过程，多数有目的的模仿行为都必须有某种动机力量的支持。人类许多行为，尤其是复杂行为，都是通过这种机制获得的，所以重要人物的言行、社会风气、媒体或影视导向等对儿童和青少年行为发展具有重要影响。
三、发展简史
行为主义者在学习理论中找到了行为治疗的理论依据，有两本著作对理解行为主义怎样走出实验室进入临床治疗是特别重要的，其一是《人格与心理治疗》，其二是《行为矫正的案例研究》。《人格与心理治疗》系Dollard和Miller所著（1950），该书将精神分析理论和实践转译成学习理论的术语，为行为主义者进入心理治疗领域奠定了基础。《行为矫正的案例研究》系Ullmann和Krasner所著（1965），该书把过去仅用于精神科病房和仅有少数行为治疗者知道的各种行为技术搬到了心理学的前沿阵地，并在其概论中阐明了心理治疗的理论、用途和有效性。
除行为治疗和行为矫正两种方法外，尚有第三种方法——认知行为治疗，是认知疗法和行为疗法的结合。这种结合发生在20世纪60年代，当时单纯行为疗法的疗效受到限制，也不是对各种心理问题均有效。虽然老鼠能形成条件反射，但把应答或操作程序用于解决人类心理问题时却难以得到期望的结果，条件反射的原理用于解释心理现象也存在许多争议。早期的操作程序如Wolpe（1961）的脱敏技术，也不是单纯的行为疗法，因为他用患者的思维过程去修正有害刺激。当行为主义者着手解决这些复杂问题时，作为中介变量的认知问题显得更为突出。
由于同时借用了巴甫洛夫和斯金纳的应答和操作反射的概念和Ellis理性情绪治疗（RET）认知概念，因此一些激进（革新）理论家，如Ellis和Grieger（1977），Beck （1976），Kazdin（1976），Meichenbaum（1977），在20世纪70年代后期把行为治疗和认知治疗结合成认知行为治疗（cognitive behavior therapy）。在80年代，认知行为主义（cognitive behaviorism）已超出了行为主义的应答和操作方法和RET的哲学体系，成为独立的治疗体系。
今天，行为治疗者和认知行为主义者处理人类事件的各个层面，从简单的刺激-反应行为到复杂认知模式的产生和控制。行为疗法发展成更折中、更科学、更系统和包容性更强的治疗方法，系统内部各种方法有许多共性，与其他治疗系统又有明显差别。
目前，行为疗法把患者看作既是环境的制造者，又是环境的产物，能够想象哪些行为是希望的，然后使这些希望的行为变成实际的行为。系统行为治疗的历史不长，90%以上的工作是近三十年完成的，但它们的发展速度是令人注目的。
四、主要体系与治疗目标
1.治疗体系
Wilson（1995）根据采用认知概念和技术的多少，把现代行为治疗分成三大类：应用行为分析、新行为主义的刺激-反应模式和社会认知理论。其中应用行为分析强调可观察的、可测量的行为事件，拒绝所有的认知中介过程；社会认知理论则主要依靠认知概念和事件；而新行为主义的刺激反应模式主要根据经典条件反射原理。在行为治疗中，以经典条件反射理论为基础的技术有厌恶疗法、系统脱敏、冲击疗法；以操作条件反射理论为基础的技术有行为合约、行为管理、自信训练和代币经济；以社会学习理论为基础的技术有角色扮演、自我管理和心理剧。
2.治疗目标
行为治疗的目标是客观的、直接的，强调可观察行为的改变。其总体目标是创造新的学习环境，消除适应不良的行为，发展期望的行为。行为治疗可用于处理多种行为问题，对每个患者和每种障碍的具体目标是不同的，需要根据具体情况，与患者共同讨论决定，一般目标包括以下几个方面：①建立现实的、协作性的工作关系；②了解适应不良行为发生的情境和促发因素，确定使不良行为持续存在的强化物；③创造新的学习环境，教患者一些行为技术；④用一些有效的行为技术消除适应不良性行为；⑤发展新的、期望的行为模式，增进患者的自我理解和自我控制。
五、特别治疗技术
主要用于改变外显行为的技术有行为合约（behavioral contracting）、自信训练（assertion training）、厌恶疗法（aversion therapy）、代币经济（token economics）、自我管理-自我监督-自我强化（self-management，self-monitoring，and self-reinforcement）等。这些治疗技术效果取决治疗者和患者的共同努力，因患者既是被治疗者，也是环境的调节者，治疗者的作用是不可忽视的，他们是患者的技术顾问和帮助者。
1.行为合约
行为合约也称自我行为约定或简单约定，它是一种自我行为管理技术。患者与一个或多个相关人员签订有关行为规范及达到某些特殊目标的合约，包含行为表现的水平，达到各个子目标的时间。行为合约可广泛用于团体治疗和个别治疗。主要解决肥胖，物质依赖，成瘾行为等问题。行为合约的签订是建立在全面的行为评价基础上，患者自愿的，对患者的行为具有针对性和可操作性。签订行为合约的原则包括：①选一、两个有待改变的行为；②将有待改变的行为量化或分成等级；③确定奖惩措施，以奖励为主，奖励的频度和数量要适当，及时奖励；④安排好观察行为和发放奖品的人；⑤签订书面合约，使每个人理解它；⑥重复这些过程，直到行为改进。
2.行为管理
James描述过一个用于改善学生学习和应付问题行为的系统的行为管理程序。这个行为管理程序是由一个工作小组观察每个学生的行为方式和问题行为产生的情境。工作小组一般包括教师、父母、心理辅导者和学校管理人员。根据工作小组收集的资料，对接受行为管理的每个学生的行为作系统分析，包括以下几个方面：①收集资料；②制定行为矫正计划；③实施行为矫正程序；④定期评估矫正效果。每一项行为规范的实现，取决于前期工作的质量和小组成员的协作，如目标行为的准确定界和评估，利用观察取得资料确定行为的基础水平，进行强化的条件，干预前的评价，行为表现的随访评价，干预过程中的其他行为改变。
3.肌肉放松训练
肌肉放松法由Jacobson于1929年开始使用，现在已成为心理治疗中的一项常用技术。它可单独用于处理某些心理问题（如应激、焦虑、功能性疼痛、工作学习紧张、人际关系紧张等），但更多的是作为其他治疗的辅助技术。肌肉放松法是通过教会患者有意识地去体验肌群紧张和放松时的感觉，从而达到心身放松的目的。放松治疗的理论假设是人们不可能同时体验到紧张和放松的感觉，躯体紧张和心理紧张是相辅相成的。也就是说人不可能在全身处于完全放松状态下，同时又体验到心理的紧张。肌肉放松法的学习要遵守一定的步骤，这些步骤包括：基本原理和练习过程的介绍，患者和治疗者方面的准备，治疗者的技术示范，肌肉放松引导，练习后评估，家庭作业布置和复诊等。
4.系统脱敏
系统脱敏技术是Wolpe于1958年首先介绍，以后被他本人及其他一些治疗者的实践和研究证实是一种有效的治疗技术。它是用患者内部心理过程帮助他们控制自己对厌恶刺激的逃避反应和抑制不期望的行为。最初认为这是一种纯行为治疗技术，并认定它的作用机制是交互抑制（经典条件反射）和消退作用（操作条件反射）。现在看来这种技术包含了认知成分，在治疗过程中涉及一些内部认知事件。Wolpe（1961）和Lazarus都用患者的心理过程作为联系思维与行为的资源，要求患者从心理上产生图像或表象和用交互的表象去抑制、对抗或驱散焦虑。系统脱敏现已成为某些心理问题的首选治疗方法，如恐惧症、不合理恐惧和焦虑症。该法具体实施分以下几个步骤：①介绍治疗原理、目标和过程；②识别引发情绪的情境；③评定主观不适单位，建构刺激等级表；④对抗情绪反应作业的选择和训练；⑤想象力评估和训练；⑥呈现刺激等级项目；⑦家庭作业和复诊。
5.眼动脱敏再加工
眼动脱敏（EMD）是由Shapiro（1989）创建的，用于战争创伤后应激障碍（PTSD）的一种心理治疗技术，后来她又加了“再加工”成分，以表明在转变正性认识和创伤记忆脱敏过程中信息再加工所起的作用，1991年改称为眼动脱敏再加工（eye movement desensitization reprocessing，EMDR）。这一技术现已在美国、欧洲、加拿大和澳大利亚等地得到广泛应用，Shapiro本人也来中国举办过EMDR培训班（1997），但国内尚未见有严格临床试验研究报告发表。EMDR主要用于治疗创伤性记忆和各种负性自我归因，适用于处理各种经历过创伤的患者，及焦虑、抑郁、悲痛、恐惧等症状（Shapiro，1995）。虽然EMDR有精神动力和行为疗法方面的基础，但它的重要理论依据之一是认知再评价或对人和事的原有的负性思维和新的正性评价被整合，使患者对记忆作重新定界。从这种观点来看，EMDR更接近认知行为技术。因为它整合了各种理论，称为折中定向技术更妥。EMDR通过要求患者在意识中保持记忆表象，创伤性自我评价或评估，躯体焦虑反应，来治疗负性记忆。
6.角色扮演
行为治疗者常把角色扮演作为自信心训练、内隐示范、职业咨询和厌恶治疗的辅助技术，角色扮演是扩大患者意识和展示不同行为的极好技术。这种技术的关键是通过治疗者的言传身教使患者学会某些技术（社交技能、谈话技巧）和某些行为方式。在具体实施时，治疗者首先要了解患者的主要问题，问题出现的情境，患者是怎样做的，结局如何。根据这些资料和行为矫正原理，编一个虚拟剧本，然后由患者、治疗者和其他人员扮演剧中相应的角色。通常治疗者先扮演患者的角色，以后要患者扮演自己的角色。当患者掌握了某些技能后，再到现实生活中去继续练习。根据练习中遇到的具体困难，再用角色扮演和其他技术作进一步的指导。
7.自信心训练
自信心训练的目标是：鼓励患者主动学习和实践自己期望的，又不伤害别人的选择和行为；教患者改变那种被动的、无助的、依赖性的和克制的处理生活情境的方式。许多治疗者发现一些患者需要发展自信，以加强他们整体的应对和解决问题的能力。有些患者失去自尊，允许别人欺负或欺骗自己；有些患者因没有自信，不能以适当方式面对自己的父母、上司、配偶或其他重要人物；有些患者因缺乏自信而对别人怀有敌意、不信任或攻击行为。自信训练常以角色扮演和示范等为辅助技术。通过问题探索和确认，自信目标发展，反复的角色扮演，角色变换和期望行为的成功实践，患者学会了适当的（自信的）表达方式。在安全的治疗情境中，患者不仅形成了新的行为模式，且有机会同治疗者一起分析、评价自己希望发展的行为，治疗者对患者的进步提供及时反馈和强化，患者最终在现实生活中尝试这些技术。
8.代币经济
代币经济也是一种常用的行为治疗技术，它以代币作为及时强化物，强化适当的行为。代币有各种形式，如扑克牌、纸片、计分卡，只要持有者能拿来兑换自己所需要的、有用的任何代用品都可以。代币经济可以在一些机构使用，如医院、学校、诊所、监狱、看守所等。在实施过程中，治疗者首先要建立一个代币经济制度，以代币作为强化物；其次对正性符合期望的行为、遵守规则负责任的行为，根据出现的频度和符合期望的程度，及时奖给有一定价值的代币，对负性行为不予奖励或扣除代币；最后代币持有者可以用代币兑换他自己需要的东西或喜欢参加的活动。这种方法可用处理各种简单或复杂的行为，对消除适应不良行为，或改变行为模式有较好效果。
9.自我管理
自我管理指使用某些技巧来指导和掌握人生，社会认知理论认为人类行为是由正在进行着的自我影响过程激发和调整的。在整个治疗过程中，患者既是治疗的对象，又是治疗计划的执行者，始终处于核心地位，治疗者仅充当指导者和教育者的角色。自我管理包括自我改变、自我监测、自我奖赏等成分。它的基本功能有：增强患者的自我意识和责任感，增加患者的自信心和自我效能，学会自己控制行为的技巧。自我管理可用于处理多种躯体和心理健康问题，如艾滋病、关节炎、哮喘病、心脏病、糖尿病、癫痫、头痛、孤独症、情绪失控、行为异常、进食障碍、抑郁症、失眠症等。自我管理还可以和社会支持结合，用于缓解患者的悲痛、沮丧反应，帮助患者戒毒、戒酒、改善学生的课堂行为等。自我管理在实施时可分为六个步骤：①选择、定界靶行为，设定目标；②管理和监测靶行为；③改变促发情境，呈现适当的行为；④确定强化物和奖惩规则；⑤实践和练习治疗计划；⑥保持和巩固效果。
六、适应证和禁忌证
行为治疗有许多技术，每种技术的适应证和禁忌证不完全相同。系统脱敏是许多治疗的基本技术，也能单独用于治疗焦虑症和恐惧症，对没有明确焦虑对象的无名焦虑患者不太适用。暴露/冲击疗法对恐惧症和强迫症具有较好的效果，对有严重躯体疾病（尤其是心血管疾病）不宜使用。厌恶疗法对酒依赖、药物成瘾和性病态有效。行为矫正对孤独症、选择性正强化对进食障碍有效。代币经济可促进慢性精神病患者的社会化行为。示范疗法可用于自信心和社交技能训练。生物反馈疗法可治疗多种心身疾病。