肝硬化腹水，属“鼓胀”范畴。鼓胀历来被称为风、劳、鼓、膈四大顽症之一，以“腹胀大”为主要见症，如《灵枢·水胀》云“鼓胀如何……腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。现今本病仍是临床常见的难治病证，由于病深势笃，证候复杂，虚实兼夹，预后欠佳，所以临床如何在辨证上把握病理机制，治疗上中其肯綮，逆转病势，多年来一直是临床研究的重要内容。笔者根据多年的临床经验，总结了一套辨治肝硬化腹水的经验。

肝硬化腹水首先责之于肝硬化，而导致肝硬化的原因是多方面的，如湿热黄疸、水毒、蛊毒、长期饮酒，饥饱失常、营养不良等。起始表现为肝气不舒，久则气滞而血郁成瘀，即成癥积（肝硬化），这一过程较为漫长，正如《格致余论》所云：“此病之起，或三五年、或十余年，根深矣，势笃矣”。肝硬化腹水临床是以单腹胀大为主症的，大腹乃肝、脾、肾三阴脏器聚集之处，肝脏气滞血郁瘀积日久，一则肝木克伐脾土；二为疏泄不利，不能助土运化，均致脾失健运。脾为三阴之长，乃阴中之至阴，如脾不运化，水邪始得窃踞腹中。故前人多认为鼓胀病根在脾，如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出“鼓胀病根在脾，由脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化，或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而生热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大”。从中看出引起鼓胀的基本点为脾虚不运。但肝硬化腹水隶属于“鼓胀”，而“鼓胀”不等于‘“肝硬化腹水”，所以肝硬化腹水的病根主要在肝，由肝及脾。如果肝脾损伤不复，病必传肾，肾虚亦有阴亏阳虚两途，由于水液虽受制于脾而实统于肾，肾开窍于二阴，肾气足则二阴通，一旦肾气不足，则气化无力，膀胱开合失利，水液不待正常排泄而蕴积成胀。

肝硬化腹水之病本在肝，连带脾与肾；性质以虚为主，其标为气、血、水，其中水为标中之标。病理机制为肝脾肾三脏失调，气血水相互交错，虚实夹杂全病程。其中气病包括气虚、气滞、气陷，血病为血虚和血瘀等。

此外，由此而引起的变证更是凶险莫测。瘀久阻络，络脉不和可致呕血、便血；水积不泄，更致阴水损气耗阳之重候；水毒攻心，湿浊蒙蔽清窍可发为神昏谵语等险证，不可不防。

肝硬化腹水病因多端，机制复杂，笔者探本求源，认为肝脾肾三脏失调为本，以虚为基础，水积为其标，经过长期临床观察，分气虚水泛、阴虚水聚、瘀结化水3型来论治，而每型中必寓虚实同治之法，取效甚良。

肝硬化腹水病程长，每多肝、脾、肾三脏同病。脾气虚则不能制水，肾气虚则不能化水，致患者脘腹胀大，纳谷难化，体倦腰酸，溲少便溏，舌体淡胖，苔薄白或腻，脉细缓。治宗“塞因塞用”之旨，补益脾肾，以制水泛，兼治肝之本脏，佐以化滞利水。笔者常选参苓白术散合真武汤化裁治之。

杨某，男，48岁，南通县人，1986年5月11日初诊。肝病起于10年前，肝功能反复异常，每次尚能用中西药控制，一直饮食不香，便溏。近两月来突感腹部胀大，起始自以为发胖，然渐次精神疲乏无力，四肢瘦弱，腰酸，纳呆，双下肢浮肿，大便溏薄，日行2～3次，且以早晨为多。B超示：肝硬化，大量腹水，脾肿大肋下6cm，门静脉增宽；肝功能检查异常，其中白、球蛋白比例倒置，白蛋白低下及HBsAg阳性等，在当地医院医治无效，而来求治。测得腹围106cm，面色㿠白，舌淡胖边有齿印，舌下脉络瘀滞，苔薄白腻，脉沉细。辨为肝病日久，气血暗耗，瘀阻肝络，脾肾虚损，水泛无制亡，治从肝脾肾三脏同治，益气以制水，停服西药利水剂。药遣太子参15g、炒山药30g、炒白术12g、炒薏苡仁30g、泽兰20g、泽泻20g、陈皮、桂枝各5g、附子5g、黄芪20g、炒白芍、猪茯苓各15g、桔梗5g、鸡内金5g、地骷髅30g、马鞭草15g。药服两旬，鼓胀显消，腹围测得78cm。效不更方，再服半月，复查B超示肝硬化、腹水已无，门静脉0.6cm、脾肿大肋下5cm；肝功能趋于正常，HBsAg仍为阳性。因肝硬化脾大，表现为癥积，故以原方去桂枝、桔梗，加丹参、莪术，于补气中寓化瘀消癥，调理月余。后服参苓白术丸合鳖甲煎丸1年余，形健神旺而瘥，随访2年病证未复。

此案为慢性乙型肝炎肝硬化引发的腹水，其病理机制虽为肝病损及脾肾气虚，不得制水，引起气虚水泛之证。但病证起始为肝病，有气滞血郁之实，病久加之西药通利之剂更损脾肾，气虚至甚可及阳，又能致使血瘀更重，病证复杂。所以临证应执简驭繁，抓住主要矛盾，兼顾其他，着眼于补益脾肾而不废攻利之法，虚实同治，故在参苓白术、真武汤之基本方中复加泽兰、泽泻、地骷髅、马鞭草、猪苓活血利水，以扶正祛邪并举，而收脾肾复健、邪水退却之功。

肝为刚脏，体阴而用阳，赖肾阴以涵育。各种因素致患肝病久延不愈，肝之阴血耗劫，络脉不和而致硬化。穷必汲损肾之阴精，开合不利，聚水而从其类，得见腹部胀大，下肢或肿，面黧色悴，腰膝酸软，溲少，爪甲不荣，或见右胁肋隐痛，手足心热，舌苔少或光剥，舌红或见裂纹，脉细弦。笔者喜以麦味地黄汤加味，补乙癸之阴血，复约水之能力，佐以健脾固堤，和络止血之品。

陈某，女，78岁，南京人，1988年8月15日诊。5年前因“肝硬化腹水”经治水退。今年立春又作，经用中西多种利水药剂无效。此次来诊查B超示：肝硬化，脾肿大平脐，门静脉不增宽，中等量腹水。肝功能轻度异常，白蛋白低下，心电图ST段下移0.05mV。刻下腹胀大，头昏目花，腰酸耳鸣，手足心热，尤以夜晚为甚，时有齿龈出血，口干不欲饮。溲少，便稍干，脉细弦，舌红中有裂纹，苔花剥。辨为肝肾阴虚，阴水内结。拟用滋补肝肾之阴精，和血利水而祛邪，佐施固护中土，以健气血生化之源，制约水液，施用：麦冬10g、五味子6g、生熟地各12g、山萸肉10g、山药30g、赤白芍各12g、丹皮10g、猪茯苓各15g、泽兰10g、泽泻30g、丹参10g、马鞭草15g、地骷髅30g、太子参15g、仙鹤草15g。前后以此方稍加出入治疗1月有余，患者渐觉胀消，低热得退，B超腹水已减，肝功能恢复正常。继守上方去地骷髅、麦冬、五味子，加薏苡仁、百合各30g，再行调理2个月，并坚持服用六味地黄丸及鳖甲煎丸半年余，随访未见反复。

有谓“阳虚易治，阴虚难调”，而“阴虚水结”则难之又难。本案患者年事高，肝肾亏虚，复因利水太过，雪上加霜，致成“虚虚”之候、肝肾阴血亏竭，水液痼结难解。笔者施以滋补肝肾见长之麦味地黄充济肾阴，又因患者有“冠心病”之嫌，更添和血之赤芍、丹参、泽兰，并加用猪苓、马鞭草、地骷髅以利水结之标；同时以太子参配合茯苓、山药崇土泄浊以制邪水，仙鹤草配丹皮凉血止血而安络。此方集滋阴、健脾、和血、安络、利水诸法于一体，全面而不繁杂，统顾而有重点，滋而不腻，利而不伐，其效亦彰。

肝硬化腹水缘由肝硬化，病为“癥块癖积”，肝郁血瘀，瘀结肝体，肝之疏泄功能不利，脾肾制约失司，加之瘀阻脉络，三焦阻塞，决渎无权，水液不得排泄而聚集于腹，即仲景“血不利则为水”之谓。临床表现为面色黧黑，唇甲青紫，面颊部有血缕红痣，腹大胀急，或胁下隐痛，青筋显露，四肢常有瘀斑，齿龈或鼻内时或衄血，溲少，纳差，神倦，便或干，舌质紫黯，苔薄白或黄白相兼，脉细涩等。此证最为凶险，时刻有出血之险，施治亦较棘手。临证常以仲景之当归芍药散为基本方随证加减，徐以图之，不可急功近利。

莫某，南京六合人，年近半百，1992年5月初诊。患“慢性乙型肝炎”已逾10载，肝功能反复异常，去年又现腹水，经多家医院治疗未果，耗资已六七万之巨，心灰意冷之时，经他人介绍，来笔者处一试。询得腹胀大，右胁肋部隐隐刺痛，不思纳谷，溲少，便溏，日行一次。观其面色黧黑，状若涂炭，颈、胸部有蜘蛛痣，唇甲乌紫，齿衄，形瘦，舌质紫黯，苔黄白相兼，脉细。查腹部膨隆，静脉显露，移动性浊音（+），肝脾触诊不满意，两下肢浮肿（++）。B超示：肝硬化，脾肿大，门静脉增宽，中等量腹水，胆囊壁水肿。血清A/G＝3.0/3.5，γ-GT：362U/L，两对半：HBsAg（+）、HBeAb（+），余阴性。脉证合参，诊断已基本明确，然病已入深，盛候之中寓极虚，不可急进，唯以缓图为法。治以和血利水、养血安络、益肝扶脾，药用：当归10g、赤白芍各12g、川芎10g、白术15g、佛手6g、猪茯苓15g、马鞭草15g、地骷髅20g、仙鹤草15g、花蕊石15g、党参18g、黄芪15g、泽兰泻15g。服5剂后，溲多，双下肢肿退大半，齿衄亦失。药合机宜，上方化裁出入2个月，诸症均减，B超示肝硬化、脾肿大，腹水已无，血清A/G＝3.8/3.8。原方继服2个月后，再以上方为基本方加调补肝、脾、肾之品制膏，调理3个月，并持续服用鳖甲煎丸。2年后随访，病情稳定。

此案经多家医院诊治，服用众多中、西药未效，而笔者遵叶天士“气分不效，宜治血络，所谓络瘀则胀”之论，改用仲景之当归芍药散以和血祛瘀而芟其根，利水以祛标实，养肝健脾。增猪苓、马鞭草、泽兰、地骷髅加强和血利水之功。其中猪苓利水而不伤阴，现代药理研究认为，猪苓有较好的增强免疫功能的作用。泽兰、马鞭草善通肝脾之血脉，活血不伤正，利水而不伤阴，药力呈横向作用，对“门静脉循环障碍”确有通达之力；并以仙鹤草、花蕊石用在活血之剂中，止血和络，且安未伤之脉；党参、黄芪实补中土脾虚，以养极虚之脏，而制泛滥之水。是方活血而不动血，利水却不伤阴，攻实不忘扶正，补脾以实四旁。

笔者对早期肝硬化及腹水消退后的调治有些体会，常依据其肝硬化肝、脾、肾三脏失调，气血阴阳亏虚所致的气虚血瘀之基本病理过程，设立协定方结合辨证进行加减论治。基本处方为太子参、丹参、猪苓、茯苓、白术、黄芪、冬虫夏草、当归、鸡内金。方剂包括益气补脾、养柔肝肾、和血利水、健胃消积诸法，配伍严谨合理，乃调和气血阴阳之平剂。从现代药理研究来看，方中绝大多数药物均能明显抑制肝脏胶原纤维的合成与分解，稳定肝脏硬化甚至使之逆转。配服的鳖甲煎丸亦有较好软化肝脾肿大的疗效，从笔者多年用于临床来看，疗效是确切的。再则方中太子参、白术、猪苓、黄芪、冬虫夏草等又有明显提高血浆白蛋白及细胞免疫、体液免疫功能的作用，这对长期肝病之血浆白蛋白低下、免疫功能下降者有显著疗效。

对于腹水的治疗，从古迄今历代医家众说纷纭，各有见解。张子和《儒门事亲》中云“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”，则主张攻破；然朱丹溪《丹溪心法》中认为“若喜行快利，不审元气而用峻剂攻之，殊不知宽得一日半日，其胀转甚，病邪转深，真气愈伤，再不可救，哀哉！”。作为标证，不治腹水难解其急，但掌握攻逐利水之法度应依据病情而论，原则上先用利水之剂，不效再予攻逐之轻剂和重剂。然无论是轻利，还是攻逐，均应在运用补虚法（常合健脾益气之品）的同时遣用，不可单施，以免走泄真气，更损阴精，致生“虚虚”之弊。笔者临床常用攻逐利水药如下：

以猪苓、泽兰、马鞭草、地骷髅为主。笔者在肝硬化腹水所有证型的治疗中，均加是药。认为猪苓甘寒利水而不伤阴，现代药理研究证实其有调整免疫功能的作用；泽兰苦辛微温，善入肝、脾二经，具有活血养血，行水消肿之效，“消中有补，不致损真，诚佳品也”（《本草求真》）；马鞭草味苦微寒，善入血分，活血利水消肿，《补缺肘后方》以此药与鼠尾草治大腹水病，神验；地骷髅甘辛平，善入气分，化痰消积利水，《现代实用中药》载其具有较强的利尿消肿作用。四药配用药性平和不峻，利水消肿而不伤正。

适用于体质尚可，肝、脾、肾三脏之气血阴液亏损不甚者。笔者以黑丑、白丑、槟榔为主药。其中黑丑、白丑具有较强泻下逐水之功，使水湿从二便而去，乃鼓胀正气尚盛之首选药物。正如《本草纲目》曰“东垣治脾湿太过，通身浮肿，喘不得卧，腹如鼓……亦以牵牛为君”；槟榔辛苦温，“宣利五脏六腑壅滞……下水肿”（《药性论》）。二药虽与甘遂、大戟、芫花同为攻下之品，但其势较缓，所以笔者将其列为逐水之轻剂。然虽为轻剂，亦须中病即止，不可迷功。

对于少数病证初起，腹水重笃，正气尚未有虚损之象，或虚损轻微，施以利水及逐水之轻剂，其效犹不尽然者，可予逐水之重剂一击，收效则止。在运用前后还须服用扶正健脾之品，如西洋参、米粥汤、红枣汤等，切莫重标遗正，尽施孟浪。重逐之药物常用甘遂、大戟、芫花、蝼蛄、蟋蟀等，研极细末，或单用，或合用。其中蝼蛄、蟋蟀属虫类逐水药，善入血分，以活血利水消肿见长，每服3g左右，1日1～2次。余药用之宜慎，皆以“衰其大半而止”为度。

此外，笔者并认为肝硬化腹水并发症，诸如上消化道出血、肺部感染、肝性脑病、肝肾综合征等，症情凶险重笃，非单纯中药之所能，宜中西医结合以救治。