消化性溃疡（peptic ulcer，PU）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关而得名，属中医学“胃脘痛”、“痞满”、“吐酸”等范畴，其发病系因脾胃虚弱加之恼怒伤肝，造成肝气郁结，横逆犯胃，或饮食不节直伤脾胃，导致脾胃气机失常，或恣食生冷，致脾胃虚寒，或肝气郁结，气滞血瘀，或脾虚不能运化水湿，湿留日久化热，致中焦湿热。种种原因造成中焦失和，脾气虚弱，胃络受损，以致胃气不降，不通则痛而发病。古人认为，胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺，降则和，不降则滞，反升则逆，通降是胃生理特点的集中体现。叶天士认为：“脾宜升则健，胃宜降则和”。胃和关键在于胃气通降，降则生化有源，出入有序，不降则壅滞成病，同时气滞、血瘀，湿热壅盛，日久化火，内蕴不解，阻滞胃络，血败肉腐而成溃疡。其发病机制根本在于脾虚。中医学里有“脾主为卫”、“四季脾旺不受邪”，“内伤脾胃，百病丛生”。《脾胃论》曰：“夫饮食不节则胃病……则脾无所禀受……脾亦从而病焉，形体劳役则脾病，脾既病则与胃不能行津液，故胃亦从而病焉。”脾虚既久，脾运失司，升降失调，内湿由生，湿蕴化热，或肝郁日久化热，与湿相搏，湿热壅滞于脾胃，酿生疮疡。

本病病程长，反复发作，以十二指肠溃疡为多，往往表现为空腹痛，食后缓解，秋冬季易于发作，夏季发病减少，疼痛喜温喜按，神疲乏力的特点，所以病属中阳不足者为多，由于脾胃阳气亏虚，胃失温煦，寒凝气滞，不通则痛。笔者临证时多采用温中益气健脾的治疗方法，常选用黄芪建中汤、理中汤之类基本方加减化裁，在这两个方剂中，尤喜使用黄芪建中汤。黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。全方有温养益气作用，由于它是由桂枝汤倍芍药加饴糖、黄芪组成，所以不仅能建立中气，内调脾胃，还能益阴和阳，温中而不伤阴。理中汤温中止痛作用强于黄芪建中汤，对于脾胃虚寒，湿浊内蕴，便溏泄泻者用之为宜，因人参为贵重药材，常改用党参或太子参，气虚阳弱者多用党参，气阴不足，多用太子参，因太子参药性平和，补气养阴，配干姜、白术可防其温燥伤阴，可使刚柔相济。

胃脘痛责之“不通则痛”，多有气滞存在，PU多属慢性久痛，应“忌刚用柔”，理气还防伤阴。所以在治疗时，运用理气药时要遵循叶天士的这一原则，笔者常用3种方法，一是选用理气不伤阴的药物，如佛手片、绿梅花、代代花、白残花即四花汤，还可以用香橼皮、玫瑰花等；二是通过药物炮制的方法，达到理气不伤阴，如柴胡用醋制，本院名老中医孟河学派传人张泽生教授常用鳖血炒柴胡以制柴胡劫阴之弊端；三是在使用理气药时配伍养阴药，如北沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉等，著名的方剂麦门冬汤就是采用麦冬配半夏以防理气伤阴。

情志失调是PU的重要发病因素，而情志由肝所主，肝为藏血之脏，体阴用阳，喜条达恶抑郁，对于肝气不调，木横克土的患者，不仅要采用疏肝理气的治疗方法，使用四逆散、柴胡疏肝散等方药，还要根据肝的生理特性，养血柔肝，以制肝木横逆，笔者在临床上常使用逍遥丸加减治疗肝木犯土的患者，如使用当归、白芍、木瓜等药物，配合疏肝理气的柴胡、郁金、合欢皮、枳壳等药物以调理肝气。本病常兼有湿热、血瘀的病理因素，在溃疡病的活动期，湿热证较为多见；而久病不愈的患者，血瘀证较多。治疗时如兼湿热则需采用清热化湿的治疗方法，如芩连平胃散、王氏连朴饮等，药物有黄连、黄芩、蒲公英、苍术、厚朴、茯苓、薏仁等，但需注意清热不可过于苦寒，因苦燥能伤阴，寒凉可败胃；化湿不可过于温燥，以免助热伤阴。如胃络瘀阻，则合用丹参饮、活络效灵丹、失笑散等方剂。

PU的发病机制以往有“无胃酸，无溃疡”的学术观点，认为胃酸是PU形成的重要因素，还有“屋漏”学说，认为PU的形成是由于胃、十二指肠黏膜的保护因子和攻击因子的平衡失调所致。笔者在本病的治疗上主张辨证和辨病结合，即在传统辨证的基础上，根据现代医学对溃疡病发病机制的认识，加用具有抑酸和护膜作用的药物，常用的抑酸药物有煅乌贼骨、煅瓦楞子、煅龙骨、牡蛎，常用的方剂有左金丸，可泻肝和胃，可以制酸，舌红苔黄可用。护膜的药物有凤凰衣、木蝴蝶、白及、象贝等。

笔者治疗消化性溃疡在辨证用药基础上，常给病人加用三七粉2g，白及粉2g，用藕粉调服，早晚各服1次。藕有清热凉血之功，藕粉兼能“护膜”，在药糊中加参三七粉，有止血行瘀止痛作用；白及粉苦甘涩，有收敛止血、补肺生肌作用，用于溃疡病不仅可以保护胃黏膜，而且能促进溃疡愈合，防止出血，三药相配，护膜生肌，宁络止血，祛瘀生新止痛，不仅对于消化性溃疡，而且对食管炎、贲门炎也有很好疗效，服用也很方便，口感好，病人易于接受，这也是笔者治疗消化性溃疡病的又一特点。溃疡病人服用上述粉剂后，烧心、胃痛症状明显改善，提高了临床疗效。

PU每因饮食不节、情志失调或过劳等诱发，变证迭出，既可见出血、穿孔等并发症；又可因手术治疗而引起肠粘连、残胃炎、倾倒综合征、输入袢综合征等诸多后遗症。大抵病情复杂，证型多变，当明辨寒热虚实以治之。

有十二指肠球部溃疡患者黄某，男性，23岁，运动员。平素饥饱失常，多于剧烈运动后出现溃疡出血。1975年10月第四次溃疡出血，经西药抑酸、补液及输全血1800ml，仍呕血、便血不止，血压不稳，前来求诊。此乃出血过多，血去气伤，阳气衰惫，不能摄血也。当以温中摄血。急予归脾汤去远志、龙眼肉、木香，加炮姜炭3g、制军炭10g、地榆炭15g、煅乌贼骨30g、白及10g。1剂，分次频服。翌日血止。归脾汤为补脾摄血之剂，正所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。加之炮姜炭、制军炭、地榆炭，既温中焦，又入血而凉血止血；白及抑酸护膜止血。该方紧扣溃疡之病机特点，治气、治火并进，三要悉具。溃疡出血，补摄治气为主，抑酸、护膜为次，凉血活血为其佐也。

溃疡病穿孔重在诊断。膈下游离气体乃确诊穿孔之特殊征象，但偶有无膈下游离气体者。此时，病史、诱因及症状、体征即是诊断的重要依据，且能为治疗选择提供重要参考。凡症状严重，或有出血等并发症，或在饱餐下发生穿孔者，均需施行紧急手术治疗，切勿贻误时机。空腹状态下穿孔，病人来诊时限短，体质好，症状轻的单纯性小穿孔，可通过中西医结合非手术疗法治愈。其治以胃肠减压为要，除针灸、抗生素及支持疗法外，早期大柴胡汤保留灌肠及穿孔闭合后的胃管注入或口服可获良效，以其理气通腑，既能去腑实而减胃压，又能促进胃肠功能之恢复，并可减少并发症的发生。

患者因手术伤络失血耗气，术后当以气虚血瘀为病机特点，益气活血为治疗常法。但在气在血孰轻孰重尚需明辨。虚者当补，瘀者宜通，分清主次缓急，随证施治。如肠粘连者，多气虚血瘀，治以益气活血通络，桃红四物汤最宜；残胃炎者，中虚湿热多见，当补虚清化，且需防出血、恶变。黄芩、仙鹤草清化消炎、凉血而能防其出血，可常用之；白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁清湿热、防恶变，亦为治胃炎之要药。术后亦有以虚见症，而无夹瘀、夹湿之象者，如倾倒综合征，发时症见恶心、呕吐、汗出、肢冷、心慌等气虚、阳虚之象，治当以补为主。1983年夏，有学生陈某来诊，患者3个月前因十二指肠球部溃疡行胃大部切除术，术后半个月，每于餐后10分钟许出现恶心、呕吐、汗出、肢冷、心慌、面色㿠白，历时数分钟后方自行缓解。证属术后脾胃虚弱，不胜饮食，故食后胃不能受纳腐熟，脾无力运化升清，脾阳不升无以温煦四末，胃气不降而浊气上逆，是作呕恶肢冷。治当益气健脾升清，拟参苓白术散加荷叶10g、升麻10g投之，日服1剂。15剂后，诸症减轻，继以原方加减调治月余，病愈未作。

PU的治疗难点不仅在于尽快改善症状，而且在于预防复发，除了使用药物维持治疗外，加强生活调摄，祛除诱发因素，也是非常重要的环节。

消化性溃疡与饮食关系极为密切，经云“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。”酸性食物可以耗伤脾气，生冷之品易伤中阳，肥甘油腻、辛辣煎炸易于呆胃滞脾，烟、酒、茶、咖啡等皆可损伤脾胃，故当慎之。饮食应定时定量，进食时宜慢宜温宜软，五味不宜过偏，鱼、蛋、瘦肉、新鲜蔬菜、水果、豆浆、面粉等食皆可选用。

PU的发生与情志因素非常密切，中医认为忧思伤脾，暴怒伤肝，肝脾失调是胃痛的重要机制，因此保持乐观的心理状态，避免过度精神紧张，有助于减少本病发作。

脾主四肢、肌肉，适当运动有助于气血流通，有助于脾升胃降的正常生理活动，但过度劳累则可损伤脾气，“劳则气耗”，所以要注意劳逸结合，工作要有弛有度，避免过度劳累，在紧张工作之后要进行休息放松，根据自已的身体状况，参加适当的体育煅炼，如打球、跑步、做操、打太极拳等。

“盖胃者，汇也，乃冲繁要道，为患最易”（《临证指南医案·胃脘痛》）。感受外邪，尤其是感受寒邪是本病的重要病因，因此慎起居，防外感也是本病重要的预防复发措施之一，本病在冬春季节变换时容易发作，所以在以上时令要特别注意保暖，防止复发。

胡某，男，24岁，南京人，学生。初诊（2010年7月2日）：胃脘疼痛3个月，空腹明显，食后痛减，喜温喜按，嗳气时作，反酸较频，胃纳尚可，夜寐安和，大便日一行，色黄成形，舌偏红，苔黄腻，脉细弦。胃镜示：十二指肠球部溃疡（A1期）。素体虚弱，中阳不足，湿浊内生，长期学习紧张，肝气不调，气郁化热，热与湿相合，而致湿热内蕴，寒热错杂，拟方温中健脾，清化湿热。方选黄芪建中汤合左金丸加减。处方：炙黄芪10g，炒白芍15g，嫩桂枝5g，炙甘草5g，乌贼骨15g，大贝母6g，仙鹤草15g，生薏仁15g，川百合15g，川黄连3g，吴茱萸1g。14剂。三七粉60g，白及粉60g，每次各2g，藕粉调服，早晚各服1次。

二诊（2010年7月16日）：胃痛不显，仍有反酸，夜寐尚可，苔薄少，脉细。治在益气和胃。原方加竹茹10g，28剂。三七粉60g，白及粉60g，每次各2g，每日3次，藕粉调服。

三诊（2010年8月16日）：现胃痛已缓解，反酸减少，大便时有不成形，舌红，苔薄少，脉细，治再前方出入。复查胃镜：十二指肠球部溃疡（S1期）。原方加葛根10g，14剂。三七粉60g，白及粉60g，早晚各2g，藕粉调服。

按：本案是一名学生，患十二指肠球部溃疡，由于长期伏案，缺乏煅炼，所以体质较差，脾胃阳虚，胃失温煦，寒凝气滞，不通则痛，导致胃脘疼痛。脾主运化水湿，脾运失健，湿浊内生，同时由于学习压力大，长期精神紧张，肝气失调，气郁化火，肝火犯胃，胃气上逆而致反酸、嗳气，正如《素问·至真要大论》所云：“诸逆冲上，皆属于火，诸呕吐酸……皆属于热”。肝火与脾湿相合，导致湿热内蕴，故舌红苔黄腻，证属寒热虚实夹杂，笔者根据《内经》“间者并行”原则，采用益气温中、清化湿热的方法，标本兼顾，用黄芪建中汤温中益气，用左金丸泻肝和胃制酸，加用大贝母、乌贼骨增强护膜抑酸作用，用百合益气养阴，防温燥伤阴，用薏仁健脾利湿，同时用藕粉调白及粉、三七粉加强护膜生肌，止痛宁络，药后胃痛基本缓解，但仍有反酸，胃气未和，原方加竹茹清热和胃，将白及粉、三七粉、藕粉改为每日3次。三诊时胃痛完全缓解，反酸明显减少，但大便不成形，加用葛根升清止泻。复查胃镜示：十二指肠溃疡已进入瘢痕期。本案比较完整地体现了笔者治疗消化性溃疡的治疗特点。