上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第二章 细菌性阴道病
细菌性阴道病（BV），既往亦称非特异性阴道炎或加特纳细菌性阴道病。后者的命名由来是Gardner（加特纳）从阴道炎患者的阴道中分离出一种不同于嗜血杆菌的细菌，应属于一新菌属，故名为阴道加特纳菌，由于在98%阴道炎患者能分离出此菌，故有此名。BV的命名是在1984年由Stockholm在国际会议上推荐的，理由是病原菌不仅是加特纳菌，还有其他细菌，故称“细菌性”；尤其是阴道炎的炎症不明显，具有代表炎症反应的白细胞不多，更无脓细胞存在，临床与病理特征无炎症改变，因此称之“阴道病”比阴道炎更合适。
一、该病的发生
细菌性阴道病是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床综合征。BV与盆腔炎、不孕、不育、流产、妇科和产科手术后感染、早产、胎膜早破、新生儿感染和产褥感染等的发生有关。与BV发病相关的微生物包括阴道加特纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。
你需要了解的问题
1.女性解剖和生理结构形成的自然的防御功能。
在女性外阴部位，两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口；阴道口闭合，阴道前后壁紧贴。女性阴道壁是由完整的复层鳞状上皮细胞构成，它们能随着体内雌激素水平的上升而不断增殖、加厚，并随内分泌周期的变化而周期性脱落。阴道内没有发现分泌性腺体，但分泌物可来自前庭大腺、尿道旁腺、宫颈黏液、子宫内膜和输卵管等部位，甚至以“出汗”的方式从黏膜下层渗出。健康女性阴道分泌物呈酸性，宫颈黏液栓呈碱性。这些解剖生理特点就形成了女性自然的防御功能。
2.阴道正常菌群状态。
女性阴道从生理学角度上讲是一个闭合的体腔，其内寄生着许多细菌。现已确定定植于正常阴道内的微生物群主要有细菌、真菌、原虫和病毒，它们主要栖居于阴道四周的侧壁黏膜皱褶中，其次是穹窿，部分在宫颈。在阴道菌群各类组成菌中兼性厌氧乳杆菌是青春期正常阴道的优势菌、分离率最高（80%~90%），含菌数也最多。从健康妇女阴道内能分离出20多种乳杆菌，能产过氧化氢的卷曲乳杆菌（ L.crispatus）詹森乳杆菌（ L. jensenii）、发酵乳杆菌（ L. fermentum），在阴道乳杆菌株占绝对优势，而其他乳杆菌株只占10%左右。健康妇女阴道菌群中常驻菌除乳酸杆菌外，还有表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、棒状杆菌、B族链球菌、粪链球菌。此外，还有一些病原体，支原体、白色念珠菌、消化球菌和类杆菌等。在阴道正常菌群中厌氧菌与需氧菌比例为5∶1。但从整体阴道细菌组成看，专性厌氧菌含菌数比兼性厌氧菌和需氧菌总和要高10倍。
3.乳杆菌的主要作用。
乳杆菌黏附、定植于阴道黏膜上皮细胞表面后，随即调整自身基因表达，在生长繁殖过程中分泌大量的细胞外多聚糖，形成生物膜。通过竞争性占位与阴道黏膜上皮细胞受体结合，形成空间性的占位保护作用，维持了阴道上皮的定植抗力，从而阻止致病菌的黏附和侵袭。
乳杆菌的营养主要来源于阴道上皮细胞的糖原，上皮细胞糖原的合成主要受雌激素水平的控制。雌激素水平升高时，上皮细胞内糖原合成增加，乳杆菌数量增多；雌激素水平下降时，上皮细胞内糖原合成不足，同时上皮细胞数量减少，黏膜变薄，导致总糖原下降，乳杆菌的种群及数量均会下降。正常女性阴道pH<4.5，这种微酸性环境能够有效地抑制病原体增殖，如白色念珠菌、大肠埃希菌、阴道加特纳菌等。
同时，乳杆菌分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素和生物表面活性剂等抑制致病微生物生长，从而维持阴道微生态环境的平衡。宿主和菌群之间及菌群与菌群之间保持着一种协调、平衡的状态。雌激素水平、月经、妊娠和年龄等因素，会使阴道微生物群随之发生一些改变，它们在生理范围内波动，有利于宿主适应环境。月经开始后需氧菌和兼性厌氧菌的活菌数不断减少，直至比下次月经前约少100倍，而专性厌氧菌却始终保持不变。随着年龄的增加、衰老的出现，阴道的酸性环境被破坏，使白色假丝酵母菌、棒状杆菌和乳杆菌减少，相反阴道内B族链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌升高。
常见认识误区解读
1.难道细菌中还有“好”的菌吗？
乳酸杆菌是健康妇女阴道菌群中的常驻菌，它对维持阴道内环境的稳定起着至关重要的作用。乳杆菌对阴道上皮细胞的黏附能力明显高于大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌等。乳杆菌在生长繁殖过程中分泌大量的细胞外多聚糖，形成生物膜，可以维持阴道上皮的定植抗力，从而阻止致病菌的黏附和侵袭。同时，乳杆菌分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素和生物表面活性剂等抑制致病微生物生长，从而维持阴道微生态环境的平衡。
2.我体质不好，经常用点消炎药，是不是就不会得细菌性阴道病了吧？
需要强调的是，抗生素是有用药指征的，不能随意服用来预防疾病。另外，阴道各种微生物菌群之间是相互制约、相互作用、相互依赖的对立统一，它们之间或是共生关系或是拮抗关系，共处于阴道的微生态环境中，保持着协调平衡的状态。在正常情况下，乳杆菌与其他微生物一起存在于阴道，处于微生态平衡状态，一旦前者失去优势、后者过度生长易引发疾病，造成阴道微生态平衡失调。抗生素的乱用就可以引起阴道菌群失衡，而造成BV的发生。另外导致阴道菌群失衡的因素很多，如阴道的灌洗不当、全身性疾病、性交（精液的pH高于阴道pH）、性激素的变化、避孕药具等都可以引起阴道内的菌群紊乱，造成优势菌被抑制或大量死亡，对其他微生物抑制力减弱，引起其过盛生长，从而导致疾病的发生。这些都是大家平时需注意的地方。
二、临床表现及诊断
你需要了解的问题
1.细菌性阴道病有什么症状？
分泌物增多，伴腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。查体可见外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应，阴道分泌物呈灰白色、均质、稀薄。
2.如何诊断细菌性阴道病？
根据BV的诊断标准，下列4项临床特征中至少3项阳性即可诊断BV：①线索细胞阳性（见彩图2-1和彩图2-2）；②氨试验阳性；③阴道pH>4.5；④阴道均质、稀薄分泌物。其中①必备。有条件者可采用阴道涂片Nugent评分进行诊断。
彩图2-1 线索细胞
彩图2-2 线索细胞
酶快速检测可用于诊断BV。DNA探针如VPⅢ型微生物确认试验等亦可用于诊断BV。但微生物培养不作为诊断方法。
常见认识误区解读
1.每月月经后我都阴道用药几天，这样就不会得阴道炎了吧？
宿主和菌群之间及菌群与菌群之间保持着一种协调、平衡的状态。雌激素水平、月经、妊娠和年龄等因素，会使阴道微生物群随之发生一些改变，它们在生理范围内波动，有利于宿主适应环境。而没有指征就用药，会打破这种平衡，反而可能导致阴道炎，所以这种“预防性用药”要不得。
2.以前得过阴道炎，还有多余的药，现在白带多是不是可以接着用啊？
很多阴道炎都有分泌物增多，外阴瘙痒或烧灼感等症状。凭以前的经验有可能“碰”对了，症状能够缓解。但更多的情况是得了新的阴道炎，阴道内菌群发生变化，不同的阴道炎治疗方法是不同的。盲目用药可能使单纯的阴道炎发展成混合性阴道炎，或者症状加重，甚至出现黏膜破溃等。所以必须到医院就诊，明确诊断后再规范性治疗。
三、治疗
你需要了解的问题
1.非孕患者治疗。
首选方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7天；或甲硝唑阴道栓（片）200mg，每日1次，共5~7天；或2%克林霉素膏5g，阴道上药，每晚1次，共7天。
替换方案：克林霉素300mg，口服，每日2次，共7天。
可选用恢复阴道正常菌群的制剂。
2.妊娠期患者治疗。
尽管BV与胎膜早破、早产、羊膜腔感染和产后子宫内膜炎等不良妊娠结局有关，妊娠期治疗BV能确定的益处是能缓解阴道感染的症状和体征。潜在的益处包括降低妊娠期BV相关感染合并症和减少其他性传播疾病（STD）感染的风险。全身治疗对可能的生殖器官亚临床感染有益。多项研究和荟萃分析未发现妊娠期应用甲硝唑会增加胎儿畸形或机体细胞突变的风险。但在临床中仍应权衡利弊，知情选择。
3.哺乳期BV患者。
选择局部用药，甲硝唑阴道栓（片）200mg，每日1次，共5~7天；或2%克林霉素膏5g，阴道上药，每晚1次，共7天。尽量避免全身用药。
4.随访。
治疗后无临床症状者无须常规随访。因为BV易复发，应告知患者在症状复发时随诊。对于复发患者可选择不同的治疗方案，也可采取前次相同的局部治疗方案。对妊娠合并BV的患者需要随访治疗效果。
常见认识误区解读
1.什么样的细菌性阴道病需要治疗？
有症状的患者、妇科和产科手术前患者以及无症状孕妇需要治疗细菌性阴道病。好处是减轻阴道感染症状和体征；减少流产或子宫切除术后感染并发症风险；还有其他潜在益处包括减少其他感染，如其他STD风险。
2.我老公也得同时治疗吧？
有些女性患者担心自己治好了，爱人不治疗的话，会不会造成自己反复感染啊？从前面的内容可以明确的是细菌性阴道病是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的一种临床综合征，是乳杆菌失去优势而其他微生物过度生长造成了阴道微生态平衡失调而发病。如果性伴侣无不适，就无需常规治疗。
3.细菌性阴道病用药就可以了，其他没什么需要注意的？
患者服用甲硝唑24小时内或在服用替硝唑72小时内应禁酒，因为药物与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
治疗期间，建议患者避免性接触。阴道冲洗可能会增加BV复发风险，尚无证据表明冲洗可治疗或缓解症状，所以不建议阴道冲洗。保持外阴清洁。饮食宜清淡，忌辛辣油腻。
（陈 飞）