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7.3 昏迷的急症治疗
7.3.1 治疗原则和目的
首诊医生首先要进行初步的急症治疗，防止脑功能和生命体征的进一步恶化，为进一步的复苏治疗奠定基础。
7.3.2 昏迷的急症诊疗程序
7.3.2.1 维持呼吸功能
在急救现场要注意保持气道通畅和头部正确位置，常用的措施有松解衣领、去枕平卧，托颈后仰，这可暂时改善呼吸不畅。对浅昏迷者可刺激喉部引起咳嗽，减少气管滞留物。紧急状况下可用口对口吹气法和仰卧位压胸法维持呼吸，也可行环甲膜穿刺。如有条件可行气管内插管和气管切开法，进行人工挤捏呼吸囊或人工呼吸机维持呼吸。保持呼吸道通畅的目的在于尽快给氧，改善缺氧状态，为后续抢救和挽救生命创造条件。
7.3.2.2 及早建立静脉通道
旨在保持患者的血容量、血压和心输出量的正常水平，保证脑部血供。
（1）留取血标本：
及时送检，进一步了解昏迷者重要脏器的功能及有关病因。
（2）维持循环功能：
补充血容量，改善微循环，积极抗休克治疗。
（3）保证急症治疗药的使用：
如用利尿、脱水、强心、升压及呼吸兴奋剂等急症治疗药。
（4）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：
补充水分和电解质，维持酸碱平衡。
7.3.2.3 迅速止血
如果由外伤导致昏迷，应迅速止血。脊柱外伤者要尽量减少搬动，必须搬动时要将患者置于硬板床上，保持头部中间位，禁止弯曲转动患者的身体和转动头部，防止脊髓的进一步损伤而危及生命。
7.3.2.4 保护脑功能
昏迷者常见的循环障碍为低血压和脑血流灌注不足，阻止或减轻脑水肿是昏迷抢救成功的关键。脑保护剂、脑细胞活化与脑代谢改善药的应用，在于改善各种病因导致的脑功能障碍，应根据患者具体状况予以选用。
（1）扩容补液：
可用胶体性液体如白蛋白、冻干血浆、右旋糖酐或706代血浆等。
（2）升压药：
常用多巴胺、间羟胺（阿拉明）、去甲肾上腺素或阿托品，维持血压。
（3）改善脑代谢：
1）能量合剂：三磷酸腺苷20mg、辅酶A50U和细胞色素C15～30mg、胰岛素4～8U溶于5%葡萄糖液250～500ml中静滴，1次/日。
2）γ氨基丁酸1～4g加入10%葡萄糖液250～500ml静滴，1次/日。
3）肌苷200～400mg肌注，1～2次/日。
4）谷氨酸钠24g加入10%葡萄糖液500ml中静滴，1次/日。
（4）苏醒剂：
以激活和兴奋丘脑下部和脑干上行网状激活系统的治疗为主。常用纳洛酮、甲氯芬酯、乙胺硫脲和醒脑静等药。
1）甲氯芬酯（氯酯醒）250mg肌注，或加入10%葡萄糖液中静滴，1次/日。
2）乙胺硫脲（克脑迷）1g加入10%葡萄糖液250～500ml静滴，1次/日。
3）胞磷胆碱0.2g肌注，或0.25～0.5g加入10%葡萄糖液500ml静滴，1次/日。
4）利他灵20～40mg肌注，或加入50%葡萄糖液40ml，静注，1～2次/日。
5）咖啡因0.25g肌注，3次/日。
6）对于抗胆碱能作用很强的抗精神病药（如氯氮平）所致意识障碍，可静脉缓慢推注毒扁豆碱1～2mg。
（5）降低颅内压：
1）脱水和利尿药：
常用的高渗药有甘露醇、甘油、高渗葡萄糖液和尿素。利尿药有速尿和利尿酸钠。可根据高颅内压状况常单独、交替或合用。
2）皮质激素：
能降低颅内压，活化钾钠泵，改善和保护脑细胞膜的稳定性，减少CSF生成，常用地塞米松。
3）过度换气：
可用机械呼吸人为地增加患者的肺通气量，以正负压过度通气效果较好，约半分钟后颅内压即可下降，5分钟后可稳定在较低水平。
4）控制性脑室引流：
通过脑室引流管的开闭调节颅内压。
5）低温治疗：
常用头部冰帽降温为主，结合体表大血管放置冰袋。降低脑的耗氧量和代谢率，控制脑水肿。
7.3.2.5 清除毒物、洗胃、导尿
因中毒昏迷者，在急症治疗现场应及时清除可疑毒物，如更换农药污染衣服，清洁皮肤，防止毒物继续吸收损害。对从口摄入的中毒物质，应及时清洗胃肠，尽量减少毒物吸收。同时应及时导尿，避免尿潴留。
7.3.2.6 及时纠正酸碱失衡和电解质平衡紊乱
应根据血气分析，钾、钠、氯等辅助检查结果，尽快纠正酸碱和电解质平衡紊乱。
7.3.2.7 其他对症处理
如控制抽搐、预防感染、控制高热。加强基础护理，防治并发症，维持营养。每隔2小时给患者翻身1次，保持皮肤清洁干燥，留置导尿管，防止呼吸道和尿道感染和压疮。高热者在积极进行病因治疗的同时，要采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降温，将体温控制在37℃左右。治疗酒中毒所致意识障碍可用氟哌啶醇，尤宜用于需要控制兴奋躁动者，但应注意循环系统的并发症。
7.3.3 病因治疗
由于昏迷的原因复杂，涉及范围广泛，应及时针对病因采用有效措施。治疗癔症性昏睡，应仔细观察，等待自行苏醒，苏醒后应作心理治疗，预防复发。
（李娟）