第三节 眼眶病治疗方法选择
随着国内外医学的飞速发展，眼眶疾病治疗领域的新理论、新观点也发生了重大变化。除外科治疗外，放射治疗、介入治疗、免疫治疗、生物治疗、基因治疗等方法逐渐成熟与完善。
（一）外科治疗
外科手术曾是治疗肿瘤的唯一方法，并仍然是目前治疗眼眶肿瘤的主要方法。手术治愈的基本原则是全部去除肿瘤组织，包括避免脱落肿瘤细胞的种植，把医源性的、淋巴管和血管的播散减轻到最低程度，使切除的原发肿瘤周围保持一个完整的正常组织缘。因此，外科切除的范围应该包括：①原发肿瘤周围的全部切缘应保持有正常组织；②切缘情况不能确定时应采取冷冻切片检查；③切除全部累及的区域淋巴结；④切除累及的邻近器官；⑤整块切除活检区域和肿瘤窦道。
眼眶手术方法有多种，包括基本的手术入路和在此基础上的改良方式。基本的开眶入路方式主要分为前路开眶术、外侧开眶术、内侧开眶术、经颅开眶术及鼻内镜下手术入路等。眼眶手术应在良好照明的直视下操作或显微镜下的外科操作技术，避免损伤眶内组织与结构；手术入路选择主要是根据肿瘤的位置、范围及性质确定，术前通过现代医学影像学技术使肿瘤的大小、位置及其与周围结构的关系构成一个非常清晰的立体三维图像，才能使手术医师真正做到心中有数，选择出最佳手术方案，达到治疗疾病而又保护视觉功能的目的。
（二）肿瘤的化学治疗
肿瘤的化学治疗主要是应用药物杀灭或抑制过度增殖的肿瘤细胞，进而达到治疗目的。根据药物作用，抗肿瘤药物主要分为6类：①通过阻碍脱氧核苷酸合成，干扰脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）合成类药物；②通过烷化作用与DNA交叉联结，破坏DNA的结构与功能类药物；③干扰核酸合成中的转录过程，阻碍RNA的合成类药物；④抑制拓扑异构酶，影响DNA合成，引起DNA断链类药物；⑤损伤纺锤体，使有丝分裂停滞类药物；⑥分子靶向药物，针对细胞周期和凋亡调节因子、法尼基转移酶等，以蛋白激酶类抑制剂为主。
化疗的必要条件：①活检证实的残存或转移瘤；②有可见的体征，辅助化疗时除外；③令人满意的行为评分与营养状况；④签署知情同意书；⑤最低限度正常的骨髓、肾和肝功能，有时心肺功能亦重要；⑥有效的监护与支持设备。
在临床工作中，主要采用联合化疗，联合化疗的原则为：①应选择单独应用时有效的药物；②选择作用机制不同的药物；③尽可能选择无交叉毒性的药物；④每一药物均应以最大剂量给予；⑤剂量限制性毒性相似的药物，只有减少剂量才能确保安全，但降低疗效；⑥在化疗期间应有较短的期间，以使正常组织得以恢复。
化疗的疗效评定可分为：完全缓解、部分缓解、病情稳定、病情进展或复发。
（三）糖皮质激素在眼眶病治疗中的应用
糖皮质激素是一种甾体类激素，由肾上腺皮质束状带分泌，具有广泛的生理作用，如调节碳水化合物、脂肪及蛋白质的合成与代谢，抗炎、抗病毒、抗休克及抑制免疫应答的作用，临床上已广泛应用于治疗各种炎性疾病和免疫性疾病。
按照作用时间糖皮质激素类药物可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8~12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12~36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36~54小时。
糖皮质激素类药物的给药途径包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
在眼眶疾病中，主要应用于：①自身免疫性疾病，如甲状腺相关眼病等；②炎性疾病，如特发性炎性假瘤、慢性泪腺炎等；③血管性疾病，如毛细血管瘤等；④眼眶手术后，以减轻组织水肿与炎性反应；⑤眶尖部损伤，如外伤性视神经病变、眶尖综合征、眶上裂综合征等，减轻组织水肿对眶尖部重要结构的压迫；⑥部分眼眶淋巴造血系统肿瘤，如淋巴瘤等，术前可以起到减瘤作用。
（四）放射治疗
放射治疗为当前眼眶肿瘤重要的治疗手段之一。按照射线源与人体的位置关系可将放射治疗的实施方式分为外照射与内照射两种，放射治疗的常用方法有立体定向放射和三维适形放射治疗。放射治疗适应证：①眼眶内复杂的静脉性血管瘤；②视神经鞘脑膜瘤向视神经管内蔓延，眶内异位脑膜瘤及蝶骨嵴脑膜瘤，手术残留或患者视功能好，或者向颅内蔓延手术危险性大者；③眶后部肿瘤，特别是侵及眶尖者，患者对手术有顾虑，或术后病变残留者；④恶性肿瘤的综合治疗；⑤部分甲状腺相关眼病的治疗。
放射外科采用立体定向导向，使用单次高剂量聚焦电离辐射准确地集中于靶灶上，达到损毁作用，从而起到与手术相似的目的。放射外科技术包括伽玛刀（γ刀）、带电粒子术和X刀，这3种放射外科技术经过不断改进、更新换代，在定位的准确性、治疗靶点的适形性和治疗过程的自动化程度方面都在不断提高和完善。近年来，也用于眶内某些恶性肿瘤的治疗。此方法的放射剂量与外照射治疗一致，优点是放射部位局限，铅制保护屏保护眼球等正常组织，不引起或少引起放疗并发症。粒子刀是将含有放射物质的针体刺入肿瘤内直接照射病变，或局部切除肿瘤后置于手术床预防复发。此法在大脏器肿瘤治疗中得到较好疗效，对于眶内肿瘤已有应用，疗效有待观察。
组织间近距离放疗根据放射性核素的植入方式不同，肿瘤组织间近距离治疗分为短暂种植和永久植入。近距离敷贴放疗已用于治疗眼眶疾病的治疗。将敷贴器置于肿瘤邻近部位，主要用于治疗球内肿瘤，如视网膜母细胞瘤和脉络膜黑色素瘤（缝于巩膜表面）的治疗效果得到肯定。近年来，也用于眶内某些恶性肿瘤的治疗。此方法的放射剂量与外照射治疗一致，优点是放射部位局限，铅制保护屏保护眼球等正常组织，不引起或少引起放疗并发症。
（五）物理治疗
包括高温治疗、冷冻治疗、激光治疗、光动力学治疗，通过破坏细胞的代谢、细胞内DNA合成、蛋白质变性等作用达到治疗目的。
（六）介入治疗
肿瘤的介入治疗虽是一门新兴的医学科学，但因其具有微创、高效、安全、可重复性强等优点，在肿瘤的治疗领域中已经成为最富有活力和具有前途的分支学科。
根据操作途径介入治疗可分为血管性和非血管性介入技术。肿瘤血管性介入治疗是在诊断性血管造影的基础之上，通过导管向病灶供血血管内注射药物或栓塞剂，以达到治疗肿瘤等疾病目的的方法，其技术包括经导管动脉灌注术及经导管动脉化疗栓塞术。非血管性介入技术是在影像设备的引导下，对非心血管部位作介入性诊疗。其中经皮非血管技术较为安全，并发症较少。
动脉灌注化学治疗是介入治疗的一种，利用动脉血流将抗癌药物直接输送到肿瘤部位，可以提高局部药物浓度，减轻全身不良反应，提高疗效。经颈动脉内给药化学治疗的方法主要优势在于：①可直接作用于肿瘤区的血管系统，取得较佳的治疗效果；根据不同靶器官肿瘤细胞清除率的不同，经动脉给药的次数可多于经典的经静脉给药次数，同时该系统的毒副作用不会增加；②可使肿瘤体积缩小，利于手术；③可以诱导肿瘤细胞坏死，杀灭边界外的亚临床病变，减少局部复发，降低手术造成潜在瘤细胞播散的机会，利于手术完整切除肿瘤。
介入栓塞是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗，是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，目前已应用于眼眶静脉曲张、眼眶动静脉瘘等的治疗中。与手术切除相比较，该方法可以减轻术后眼球内陷，防止出血，操作简单易行，故风险较小，并发症少，并可应用于复杂且范围较大的静脉曲张。
（七）生物治疗
生物治疗主要通过激活细胞外凋亡途径克服对通过诱导细胞内凋亡的一些治疗的耐受，通过直接诱导肿瘤细胞凋亡或者抑制肿瘤的抗凋亡分子达到治疗目的。因为生物治疗不损伤正常细胞的DNA，也不影响正常细胞的遗传稳定，所以能够避免传统肿瘤治疗引起的副作用，因而生物治疗具有重要意义。
（八）基因治疗
基因治疗是伴随着DNA重组技术的成熟而发展起来的分子水平的治疗手段，即通过纠正或补偿患者细胞中的缺陷基因，关闭或抑制异常表达的基因，从而达到治疗目的的一种生物医学技术。基因治疗为生物治疗的重要组成部分，其是将有治疗作用的一段基因序列通过一定方式导入机体，通过转基因高水平表达，获得治疗效应的引种生物医学技术手段。根据插入的目的基因种类，基因治疗策略可分为五大类：免疫基因治疗、恢复抑癌基因功能、因致癌基因的异常活化、杀伤肿瘤细胞和抑制肿瘤血管形成。但基因治疗目前在眼眶疾病的治疗领域较为少见。
视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，传统的治疗方法主要采取眼球或眼眶内容物摘除术、放射疗法及化学疗法，但均不能明显改善预后，且视网膜母细胞瘤的远期影响往往是破坏性的损伤。随着医学的发展，对视网膜母细胞瘤的治疗已从挽救患儿的生命转变为改善患儿的生存质量、尽量保留眼球、保存有用视力。基因治疗的发展为视网膜母细胞瘤治疗及改善视网膜母细胞瘤预后带来了契机。