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第四节 钙、磷、镁代谢紊乱
一、低钙血症
（一）概述
低钙血症（hypocalcemia）是指血清蛋白浓度正常时，血清钙＜2.2mmol/L的电解质紊乱状态。
（二）病因、发病机制
1.甲状旁腺功能减低
原发性或继发性的甲状旁腺功能减低，会使甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）合成和分泌减少；假性甲状旁腺功能减退症由于周围组织对PTH的作用抵抗，常表现为血钙降低、血磷升高、血清PTH升高。
2.维生素D代谢障碍
维生素D缺乏（营养不良、接触阳光过少等）、维生素D羟化障碍（肝病、遗传性羟化酶缺陷等）及维生素D分解代谢加速（苯巴比妥、苯妥英钠等药物的长期应用），均可造成低钙血症。
3.急慢性肾衰竭
主要由于高血磷而出现低钙血症。
4.药物所致
如治疗高钙血症及骨吸收过多的二膦酸盐、降钙素等，抗惊厥药、钙螯合剂、膦甲酸等。
5.恶性肿瘤伴发
如癌症骨转移及肿瘤溶解综合征。
6.其他
如横纹肌溶解、急性出血坏死性胰腺炎等。
（三）临床表现
临床表现与血钙降低的速度有关，而与血钙降低的程度可能不完全一致。
1.神经肌肉系统
低钙易出现肌肉痉挛，早期为指趾麻木与刺痛，严重者可致喉、腕足和支气管痉挛，癫痫样发作甚至呼吸暂停。还有抑郁、烦躁及认知减退等。
2.心血管系统
主要为传导阻滞等心律失常。心电图主要表现为Q-T间期和S-T段明显延长。
3.骨骼与皮肤、软组织
慢性者表现为骨痛、骨骼畸形等，并常有皮肤干燥无弹性、毛发稀疏、牙齿松脆等，低钙血症常可引起白内障。
（四）诊断与鉴别诊断
根据典型的神经肌肉兴奋性增高症状和体征、结合血总钙和游离钙水平，作出低钙血症的诊断，病史可帮助了解低血钙病因。
血总钙水平≤2.2mmol/L（8.5mg/dl）；有症状者，血总钙值一般≤1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游离钙≤0.95mmol/L（3.8mg/dl）。在低白蛋白血症时，测定血游离钙对诊断有重要意义。
（五）治疗原则与策略
症状明显者，应静脉补钙：一般10%葡萄糖酸钙10ml稀释后静脉缓慢注射。
无症状或慢性低钙血症者，先治疗基本病因，另口服钙（葡萄糖酸钙、碳酸钙等）和维生素D 3。对需要长期补钙的患者，可口服乳酸钙。
若总钙浓度＜1.88mmol/L（7.5mg/dl），无论有无症状均需进行治疗。
应使用经血清白蛋白校正后的钙浓度校正低钙血症：
校正钙浓度（mg/dl）=总钙（mg/dl）-0.8× ［4.0-血清白蛋白浓度（g/dl）］
（六）常用药物的安全应用
葡萄糖酸钙 详见第三节中 “高钾血症”下 “治疗药物的安全应用”项。
碳酸钙 Calcium Carbonate
【制剂】
每克碳酸钙含钙量为0.4g。
（1）碳酸钙片：
①0.2g；②0.5g；③0.75g。
（2）碳酸钙胶囊：
0.1g。
（3）碳酸钙咀嚼片：
①0.125g；②0.5g。
（4）碳酸钙颗粒：
5g∶0.25g。
（5）碳酸钙口服混悬液：
148ml∶11.84g（以碳酸钙计）。
（6）碳酸钙泡腾颗粒：
2g∶0.2g。
（7）碳酸钙干混悬剂：
0.5g。
【药理作用】
（1）药效学：
为制酸剂、补钙剂。与碳酸氢钠比，本药抗酸作用强而持久，主要通过中和胃酸提高胃液pH，对胃酸分泌无直接抑制作用。
（2）药动学：
口服后，本药在胃酸作用下迅速转化为氯化钙，并部分被小肠吸收，约85%转变为不溶性钙盐（如磷酸钙、碳酸钙）由粪便排出。吸收部分主要由尿排泄，原尿中大多再经肾小管重吸收入血。
【适应证】
①治疗胃及十二指肠溃疡所引起的胃酸过多。②用于补充钙缺乏，如骨质疏松症、骨发育不全、手足抽搐症和佝偻病的补钙，以及妊娠、哺乳期、绝经期妇女补钙。③肾衰竭时纠正低钙高磷血症，也可治疗继发性甲旁亢纤维性骨炎所引起的高磷血症。
【用法用量】
成人：（1）补钙：可根据需要及膳食情况酌情进行补充，分次服用。①片剂、胶囊：一日0.2～1.2g。②咀嚼片：一日0.5～1g，嚼碎服用。③颗粒：一日5～15g（1～3包），用开水冲服。④泡腾颗粒：一次0.2g（1包），一日3次，溶于开水10ml中服用。⑤干混悬剂：一日1～3g，加入水中混匀后口服。
（2）胃酸过多：一次0.5～2g，一日3～4次。
（3）高磷血症：一日1.5～13g，进餐时服用，或与氢氧化铝合用，一日最高可用至17g。同时应防止高钙血症。
儿童：口服给药：胃酸过多引起的反酸、上腹痛和上腹不适等症状：使用口服混悬液，一日不超过3次，饭后1小时或按需要（体重或年龄）给药。如需连续服用最大推荐剂量，则用药不超过14日。
【注意事项】
用药如超过2周，应进行血钙、血磷的监测。
【禁忌证】
①对本药过敏者。②高钙血症或高钙尿症者。③正在服用洋地黄类药物者。④有肾结石病史者。
【慎用】
心、肾功能不全者。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
尚不明确。
【不良反应】
①可见胃肠不适、嗳气、便秘。②服用牛奶及碳酸钙或单用碳酸钙，偶可发生乳碱综合征，表现为高血钙、碱中毒及肾功能不全。③大剂量服用本药可发生高钙血症，并致钙在眼结膜和角膜沉积。④长期大量服用本药，可引起胃酸分泌反跳性增高。
【药物相互作用】
①维生素D、避孕药、雌激素能增加钙的吸收。②与硝苯地平等钙通道阻滞药合用，血钙可明显升高。③与含铝的抗酸药同时服用，铝的吸收量增加。④与噻嗪类利尿药合用，易发生高钙血症。⑤与苯妥英钠及四环素合用，两者吸收均减少。⑥与氧化镁等有轻泻作用的制酸剂合用或交叉应用，可减少嗳气、便秘等不良反应。⑦与含钾药物合用，可能引起心律失常。⑧大量饮用含酒精的饮料、大量吸烟、进食富含纤维素的食物，饮用含咖啡因的饮料等，可抑制钙的吸收。