第四节　预防策略与措施

RHD和GAS引起的咽喉炎紧密相关，因此，早期发现和应用抗生素治疗链球菌感染就能有效控制RHD发生。因为多数链球菌性咽喉炎的患者无临床症状或者症状轻微，所以进行RHD一级预防的难点在于筛查和准确识别上述患者。而对于已进展为RHD的患者，应防止RF再发，降低其对心脏的损害。而伴有严重并发症者，则只能通过对症治疗减轻症状，必要时行手术治疗以延长生命。

一、RF/RHD的一级预防

青霉素治疗是进行RHD一级预防的有效手段，方式包括肌注一次苄星青霉素（bejathine penicillin G，BPG）或口服10天青霉素Ⅴ（penicillinⅤ）。对青霉素过敏者可用红霉素、阿奇霉素和头孢菌素类药物代替，但后两者价格较为昂贵。具体的用药类型和方式见表7-4。尽管GAS咽炎的治疗并不困难，但在人群中筛查出患者，进行有效的一级预防却并非易事。首先，筛查的范围较大，据估计每年全球有6亿人（4岁以上）会发生有症状的GAS咽炎，其中90%以上来自欠发达国家或地区，此外，还会有很多亚临床病例；其次，咽炎的可能原因很多，鉴别诊断需要实验室检查的辅助，如咽部链球菌培养、ASO或ADB试验等；最后，人群筛查需要制定适宜的方案，以保证敏感度和特异度，还要保证筛查出的患者能够得到有效治疗。

表7-4　风湿热和风湿性心脏病的一级预防用药（链球菌性扁桃体咽炎）

注：下述的药品不可用：磺胺类、甲氧苄啶、四环素和氯霉素

国内外已有一些RF/RHD一级预防的实践。第二次世界大战后，美国对服役新兵常规注射BPG一次，此后该人群中无新发RF的报告。印度在上世纪80年代，逢多雨季节和冬季给学龄儿童日服青霉素Ⅴ预防ARF，使GAS感染的流行减少了70%以上。上述实践的局限性在于美国方法仅限于封闭人群，而印度方法有季节选择性，同时口服青霉素的成本高，用药依从性也较难保证。20世纪90年代，我国黄振东等在广东番禺中小学中开展GAS筛检和干预的现场流行病学试验，将研究对象分为试验组和干预组，通过问卷调查和体征检查筛出疑似GAS感染者，通过采集咽拭子做杆菌肽试验或链球菌快速抗原试验确诊GAS咽炎。在试验组，对确诊的患者注射青霉素，根除咽部GAS感染；对照组则对症治疗并密切观察。结果试验组在10个月干预期内GAS咽炎的罹患率为1.82%，对照组为4.15%（P＜0.001）。

基于某些GAS抗原成分的疫苗研制工作目前正在进行，如M蛋白的保守区段。已有报道称疫苗的研发进入二期临床试验。但由于GAS抗原种类多，且在流行时期可能会发生变化，因此，真正安全有效的疫苗问世仍需时日。况且，疫苗价格不菲，在RF/RHD流行情况严重的贫穷国家进行大规模的人群注射往往难以实现。

二、RF/RHD的二级预防

在发展中国家，开展RF/RHD的二级预防是比较经济可行的方式。通过监测系统登记ARF病例，长期给予抗生素治疗，以防止ARF再发和RHD的进展与恶化。一项系统的卫生经济学评价表明，二级预防挽回一个RF/RHD所致DALY损失的成本为142美元，换回一个死亡的成本为5520美元，而一级预防则相应为1049和40 920美元。再发性风湿热（recurrent rheumatic fever，RRF）一般集中在ARF发生后头5年，5年后再发生者仅占10%。所以对于不合并心脏炎的ARF患者，二级预防的期限为5年（或到21岁），有心脏炎而无瓣膜病变者，预防期限为10年（或到25岁），有心脏炎且有瓣膜病变者需预防10年以上（或至40～50岁，甚至终身），预防时间以期限较长者为准。预防方式也为抗生素治疗，注射BPG或者口服青霉素Ⅴ、磺胺嘧啶和红霉素，口服治疗主要适用于RF低危人群，用药类型和方式见表7-5。

表7-5　风湿热的二级预防用药（防止复发）

注：*在高危情况下，建议每3周给予1次

RF/RHD的二级预防需要基于完善的发病登记系统，这个系统能够登记有ARF和RHD病史的患者，进行高效的预防性抗生素治疗并监督整个干预过程的实施。RF/RHD的登记系统既可以基于医院也可以基于社区，既可以进行主动的干预也可以只提供必要的信息，可以单独设立，也可以整合在综合的疾病登记系统中。但不管怎样，登记系统需要提供准确的信息，并且能够与相关单位和个人分享信息，对于失访的患者也能及时识别和定位。该系统的首要能力是区分疾病的严重程度，并识别有特定风险的个体（表7-6）。这就需要获得以下信息：患者的门诊和住院记录，心脏超声和实验室检查报告以及卫生部门的通告和记录等。一个运转良好的登记系统需要有专人负责督导和运行，有足够的经费支持，并且能够与社区的背景相契合，如人口构成和流动性、语言、宗教信仰、卫生资源、健康意识以及社会联系网络等。此外，还要注意患者个人隐私的保护。WHO在1972年启动了ARF/RHD的防控计划，截至1990年共在16个国家建立了登记系统，覆盖150万学龄儿童。但在2001年该项目截止时，仅有少数几个国家依靠国内资金继续维持项目运行。目前，在新西兰、澳大利亚、印度、古巴和埃及等国有较为完善的ARF/RHD登记系统，协助二级预防的有效开展。

表7-6　ARF/RHD登记系统首要工作的指导原则范例

三、RHD的三级预防

对于已有心功能损害的RHD患者，应积极对症治疗，防止严重并发症的出现，对于严重心力衰竭的患者，达到手术治疗指征的需行瓣膜修补术或瓣膜置换术。

（王晋伟　编，李新立　审）