第一节　概述

一、瓣膜性心脏病的分类

纤维环、瓣膜、乳头肌和腱索构成了心脏的瓣膜装置，其中任何一个部分发生损伤将导致心脏在收缩或舒张过程中出现血液反流，导致心功能不全。瓣膜性心脏病的病因很多，可按不同的瓣膜进行分类（表7-1）。从1940年起，随着居住和卫生条件的改善，西方发达国家风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）的流行程度已降至较低水平。近30年，随着经济高速发展，我国风心病的发病率和死亡率也已呈下降趋势。同时，与年龄相关的瓣膜退行性病变，以及与生活方式相关的缺血性瓣膜病则逐渐增多。尽管如此，RHD仍是瓣膜性心脏病的主要类型。

表7-1　瓣膜性心脏病的病因学分类

二、风湿热和风湿性心脏病的发病机制

风湿热（rheumatic fever，RF）是一种由A组β溶血性链球菌感染引起咽喉炎后产生的非传染性晚期并发症。目前尚不清楚确切的发病机制，一般认为A组链球菌（group A streptococcus，GAS）含有多个抗原决定簇，其中某些与人体正常抗原十分相似，如糖蛋白和M蛋白。这种“抗原模拟性”能引起交叉免疫反应（包括体液和细胞免疫），破坏体内免疫耐受，从而导致人体自身免疫损伤。风湿热常累及多个系统的结缔组织，包括心脏、关节和皮下组织。早期的病理改变有组织炎症、渗出和单核细胞浸润，晚期则发生纤维化，形成瘢痕。RHD是RF最严重的并发症，感染GAS的个体有30%～45%在4～8周后可出现心脏损害，其中二尖瓣和主动脉瓣最常受累，原本柔韧光滑的心脏瓣膜在炎性反应后增厚且粗糙。

RHD是一种主要由T细胞介导的自身免疫损伤。1980年，研究发现GAS的M蛋白是引起交叉免疫的抗原表位，与人体的肌凝蛋白（myosin）和波形蛋白（vimentin）存在相似性。此外，N-乙酰β氨基葡萄糖作为一种同时存在于链球菌和瓣膜组织中的多糖也参与了免疫反应。沉积在瓣膜组织中的抗体可促进血管细胞黏附分子1（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1）的表达，VCAM-1又与CD4（＋）T细胞发生反应，促进细胞浸润。瓣膜是心脏受损的主要部位，尽管不含肌凝蛋白，但瓣膜基底膜和表皮中的层粘连蛋白（laminin）会成为T细胞的攻击对象。此外，多种细胞因子的参与也促进了免疫反应过程，如白介素（interleukin，IL）1和2，肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）和干扰素γ（interferonγ，IFN-γ）等。而瓣膜中分泌IL-4的细胞数量较少，这又维持和加剧了组织的损伤。在受损瓣膜组织中可发现肉芽肿样病灶，即Aschoff结节，其中包含T细胞、B细胞、巨噬细胞、大单核细胞和多核细胞等，提示了细胞浸润在瓣膜损伤中的作用。目前仍不清楚心脏瓣膜最初是受到抗体攻击还是被T细胞浸润，但是后续的损伤似乎是由T细胞和巨噬细胞浸润介导的。实验室和流行病学研究证据都支持RF/RHD的发生是由GAS在咽喉部感染引起的，但有研究发现皮肤感染也可能直接引起急性风湿热（acute rheumatic fever，ARF），或通过继发咽喉部感染而引发ARF。同时，某些链球菌类型（如C和G亚型）在一些RF患病率较高的人群中比GAS更加常见，因此有研究认为其他亚型可能是通过与GAS发生基因交换而获得了导致RF的毒力。

三、临床特征和诊断

ARF一般在链球菌性咽炎发生后3周出现，表现为发热、多发性关节炎、心肌炎、舞蹈症、边缘性红斑和皮下结节。关节炎常最早出现，可累及60%～80%的患者，表现为中到大关节的游走性疼痛。舞蹈症则出现较迟，在首次感染GAS后的1月～6个月才出现，表现为非自主的、不规则的运动，大约累及7%～28%的患者。约50%的ARF患者在最初感染GAS几周后可发生风湿性心脏炎（rheumatic carditis），主要造成心脏瓣膜的损伤，也可累及心肌和心包组织。二尖瓣关闭不全是最常见的损伤类型，主动脉瓣关闭不全常与二尖瓣的反流程度有关，但也可能单独出现，并进展到极其严重的程度。对于RHD患者，三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全是继发性的，如二尖瓣狭窄造成肺动脉高压，继而出现右心室扩张，若不进行有效治疗，RHD可进展为严重的心衰，从而必须进行瓣膜修补术或换瓣手术才能使患者正常生活，延长生命。

1944年，Jones系统总结了RF的诊断标准，1992年的修订版目前仍在国际上通用（表7-2）。RHD患者在被确诊之前可能有ARF的病史和典型的临床症状，也可能没有任何症状，只是因心悸而就诊。听诊是识别早期瓣膜病变的主要手段，不同的瓣膜部位和病理状态（狭窄或关闭不全）可呈现特异的杂音。但在临床实践中，听诊检查需要安静的环境，且功能性和器质性的杂音有时难以分辨，影响了听诊在RHD诊断中的价值。近年来，超声心动图的使用逐渐普遍，其可检出血液反流，显示瓣膜结构改变，对于RHD诊断的准确性要优于临床检查。瓣膜病变进展至晚期，患者会出现明显的充血性心力衰竭症状。其他的RHD诊断依据还包括：传导障碍、不能解释的心动过速、核素图像改变、外科手术的形态学证据和活检或病理学的组织学证据等。另外，确诊RHD需要有近期链球菌在咽喉感染的证据，临床上常通过抗体检测来确认，包括抗溶血性链球菌“O”（ASO）和抗DNA酶β等指标。C反应蛋白阳性和红细胞沉降率增快也可为诊断RHD提供参考。

表7-2　急性风湿热诊断的Jones标准

注：诊断需要符合2条主要标准或1条主要标准加2条次要标准；

所有诊断均需有最近有链球菌感染的证据支持；

舞蹈病、无症状性心脏炎、链球菌感染后关节炎在诊断时可能不完全符合Jones标准