第四节　预防策略与措施

一、冠心病预防的概念

冠心病预防广义的概念是指以降低人群冠心病发病率和死亡率，降低个体冠心病发病、死亡风险为总目的，以不断更新的冠心病预防的科学知识和证据为指导的系统的防治工作。

世界范围内近40年的流行病学研究，不仅确立了与冠心病发生发展密切相关的主要危险因素，也明确发现这些危险因素的形成和发展深深的植根于人们日常的生活方式之中，与人们的饮食习惯、行为方式和生活环境密切相关，而个体的饮食习惯、行为方式的形成和改变，受所在社会的经济状况、社会环境和文化导向强烈的影响和控制。因此，以个体为基础的冠心病的预防和控制往往不足以对抗社会和环境的影响，从而难于对疾病的控制产生作用。因此，冠心病防治的重点策略应该是全人群策略，将健康列入社会经济发展的目标中，构建可以促进健康生活方式的政策环境，帮助、支持和引导人群中健康生活方式的普及。

2012年由我国15个部委共同签署和发布的国家慢性病防治规划，是我国慢性病预防史上的里程碑，这个规划以现代慢性病预防的理论为指导，以获得的预防策略的证据为依据，对包括冠心病在内的主要慢性病的防治提出了系统和完整的预防策略和行动框架，这将使冠心病和其他慢性病的预防成为国策。新的预防体系具有的特点是：①政府部门的领导和参与，建立有关的公共卫生政策和法律，比如与控制冠心病主要危险因素吸烟有关的一些法律法规。②争取社会各界支持，创造有利于健康生活方式的环境，如食品工业生产健康食品（如低脂、低盐），建立体育活动场所。③利用大众媒体提倡健康生活方式，对全人群（也包括高危人群和冠心病人）进行冠心病危险因素有关知识的重复教育，提高和更新各级医务人员冠心病预防和临床诊治的知识，鼓励医务人员对病人进行生活方式的指导。④将冠心病预防工作纳入初级保健的常规工作之中。

几十年来，一些冠心病流行的国家以人群为基础的综合防治取得了明显的效果。如曾经列于世界冠心病死亡率之首的芬兰，从20世纪70年代初起，以北卡省为试点，在政府、研究人员、各社会团体组织、媒体及企业（特别是食品工业）的积极合作、共同努力下，对人群中冠心病危险因素开展了系统的治理计划，并不断把经验推广到全国。在其后的几十年间，北卡略利亚省和全芬兰人群生活方式、饮食习惯发生了明显的变化，人群冠心病危险因素水平明显下降，北卡省人群和全芬兰人群冠心病的死亡率均持续明显下降。北卡方案为冠心病和其他慢性病的防治提供了丰富的实践经验，并为全人群为基础的预防策略提供了良好的范例。世界从工业化时代转为信息化时代也对有效地进行冠心病防治提供了新的机遇。以医务人员作为传递健康和疾病知识主体的时代正在逐渐被更快捷、覆盖面更大及更易于接受的信息传递方式所替代，如快速发展的计算机网络、电视等。冠心病人群防治应更多地利用这些信息工具，将健康信息有效快速传递给大众，鼓励和帮助更多的人采用健康的生活方式，才能长远和有效的改变冠心病产生的土壤，在最大程度上减少它对人类健康的损害。

二、冠心病的分级预防策略

冠心病预防目标人群包括完全健康人群、已经具有单个或多个冠心病危险因素的人群和已经患有冠心病的病人人群。因为这些人群均可发生（包括再发）和死于冠心病，而这些不同特征人群的预防策略重点和措施具有各自的特点，因此冠心病需要分级预防策略。目前，国内外已经发布了多部冠心病分级预防指南，且不断根据新的证据更新其内容。目前更新的冠心病预防分级策略已不再包括原来提出的三级预防，而增加了以预防危险因素为主的原始预防，也有称初级预防。

（一）原始预防（Primordial prevention）

冠心病原始预防的概念由Strasser在1978年提出，但原始预防的理念早在20世纪70年代初期芬兰北卡全人群预防方案中已经形成并付诸实施。原始预防是冠心病最上游的预防策略，目标是不断增加保持良好的生活方式和无冠心病危险因素状态（不包括年龄、性别和遗传因素等不可改变的危险因素）人群的数量。良好的生活方式包括保持充足的体力活动、健康膳食习惯、不吸烟等，无冠心病危险因素状态包括未接受治疗状况下具有正常的血压、血胆固醇、血糖和正常体重。

目前，符合上述标准的人群比例较低，成人中可能不足5%。实现原始预防目标更多依靠健康策略、健康环境的构建和从儿童、青少年开始的健康行为培养和教育策略与行动。目前一些知名的国际组织和越来越多的国家提倡把冠心病和其他慢性病的预防策略重点逐渐转移到原始预防上来。

（二）一级预防（Primary Prevention）

一级预防的目标是预防临床冠心病（心绞痛、心肌梗死和猝死）的发生，重点人群是已经具有单个或多个冠心病主要危险因素的人群，包括高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖和吸烟等。这部分人群在成人人群中已经占相当大的比例，且依然在快速的增长。根据近期的多项调查数据，我国高血压病人近2亿，血脂异常病人约1.6亿、吸烟者3.2亿、至少5亿的长期被动吸烟人群、糖尿病病人近1亿、肥胖和超重人数超过2亿。如此庞大的目标人群使原发预防策略几乎成了杯水车薪的策略，同时因不良生活方式流行在我国并未得到有效的遏制，具有危险因素的人群数量将继续不断增加。原发预防的部分目标人群属于疾病范畴（高血压、血脂异常和糖尿病），需要结合包括药物治疗和生活方式干预，因此，原发预防需要占用大量的医疗资源，甚至对发达国家都已经成为重负。这些危险因素的干预目标是提高其检出率（知晓率）、治疗率和控制率。目前我国高血压人群的知晓率为30%，知晓者的治疗率为24%，而控制率仅为6%，其他危险因素的“三率”也很低，农村人群这些危险因素的“三率”更低。根据国内外的研究结果，提高知晓率主要依赖增加重点人群的机会性筛查，而增加治疗率和控制率主要依赖提高人群的医疗保障水平和医疗服务能力。由于医疗资源有限，国内外一级预防指南都对各种危险因素的药物治疗设立了条件和标准，以期符合费用效益，同时保证治疗的效果高于药物不良反应带来的损害。最常用的方法是根据主要危险因素水平、数量和伴随的疾病估计病人未来冠心病的总体发病危险，并以此进行危险分层，再根据危险层的结果决定是否立即开始药物治疗。危险分层可将具有危险因素的病人分成低危人群（未来10年冠心病发病危险低于5%）、中危人群（未来10年冠心病发病危险在10%～20%）、高危人群（未来10年冠心病发病危险在20%～40%）和极高危人群（未来10年冠心病发病危险超过40%）。低危人群一般不需要药物治疗，以生活方式干预为主，包括戒烟、控制体重、保持一定量的体力活动和遵循健康膳食指导；中危人群可以先进行生活方式干预，如果不能有效降低危险因素水平则开始药物治疗，高危和极高危病人应立即开始药物治疗，生活方式干预是所有危险水平人群的基础干预方法。危险分层指导的冠心病一级预防已经成为世界范围的实践模式，但各国在危险分层的方法和不同危险水平的界定上有所不同，世界卫生组织《心血管病预防指南》将高危的标准定在10年冠心病发病危险超过30%，而美国和多数发达国家将高危的标准定在20%，并有下调至10%的趋势。目前对提出的众多新的危险因素是否在一级预防的临床实践中应用的重要标准是新的危险因素是否能对目前基于传统危险因素的分层产生明显的影响，即能使较多的病人改变原来的危险分层，特别是增加新的危险因素是否可将相当比例的低危或中危人群划分为高危或极高危，并影响治疗或干预策略的选择，促进高危病人的早期治疗。目前提出的大部分新危险因素尚不符合此标准。表4-8为目前冠心病原始预防和一级预防的主要策略和措施。

表4-8　原始预防和原发预防的主要策略

（三）二级预防（Secondary Prevention）

冠心病二级预防的主要目标是预防冠心病急性事件的再发。目标人群是已经患有冠心病的病人。随着冠心病救治水平的不断改善和危险因素的治疗控制，大部分获得医疗救治的冠心病得以长期生存，人群中冠心病的患病率不断增加。这些已经具有临床症状或急性发作史的冠心病病人每年因冠心病急性发作住院或死亡的占50%，降低这些病人再发的危险是有效降低人群冠心病发病率、死亡率的重要举措。冠心病二级预防的主要措施是药物治疗辅以生活方式干预。除了生活方式干预，二级预防的核心治疗措施包括长期服用抗血小板类药物（如阿司匹林）、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体抑制剂。

虽然冠心病二级预防策略明确有效，且具有较高的费用效益，但国内外研究均发现指南所推荐的规范治疗和临床实践具有极大的差距。近年来，国际上许多国家将二级预防的实施状况列入医疗质量评价标准，促进临床实践中遵循指南，使病人能接受所有必要的治疗。如美国AHA发布了二级预防措施执行核查表，指导和规范临床对冠心病病人长期治疗。我国多项全国性的调查发现冠心病二级预防措施实施状况与规范化治疗存在更大的差距，如覆盖我国31个省市的一项冠心病二级预防研究发现在急性冠脉综合征出院病人和门诊的冠心病治疗中符合二级预防规范的比例低于50%。二级预防指南和实践的差距不仅仅取决于通过教育促使医生采用规范的治疗和病人对治疗的依从性，更重要的是增加医疗保障水平和建立规范化治疗的监督管理体系建设。

（赵冬　编，胡东生　审）