病例6 经皮冠状动脉介入治疗术后腹膜后血肿患者的护理
患者女性，64岁，主因阵发胸闷、胸痛一年，为胸骨后疼痛，向后背放射，多于劳累、快步行走时发作，有时伴大汗，外院活动运动平板试验阳性【1】，未接受正规药物治疗。此次为行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术门诊以“冠心病、劳力型心绞痛、高脂血症”收入院。
一、治疗过程中的临床护理
（一）入院时
1．诊疗情况 入院查体：体温36.3℃、心率69次/分、血压120/80mmHg、呼吸18次/分。患者自主体位，意识清楚，心电图示窦性心律。超声心动图示左室功能（LVEF）60%【2】，心包腔未见异常。胸片示双肺纹理偏重，主动脉结宽，肺动脉段平直。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血气分析pH 7.41、PCO2 40.7mmHg、PO283.6mmHg、SO296.5%。医嘱予扩张冠状动脉、抗凝、降脂治疗，拜阿司匹林、波立维、硝酸异山梨酯（消心痛）、阿托伐他汀钙片（阿乐）等口服。
思维提示
【1】 患者出现胸痛症状，活动运动平板试验阳性：活动平板试验为通过运动增加心脏负荷，从不同侧面检测患者是否存在冠状动脉病变、病变的程度以及心脏功能等情况。该患者的检测结果为阳性，提示可能由于冠状动脉灌注不足导致心肌缺血、缺氧、心绞痛的发生。护理上应给患者吸氧、遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服等治疗，避免心绞痛发生诱因如劳累、活动等，预防心绞痛的发作或恶化甚至发生急性心肌梗死，告知患者有不适应及时告知医护人员。
【2】 左室功能（LVEF）正常：>50%；轻度降低：40%~50%；中度降低：30%~40%；重度降低：<30%。
2．护理评估 患者为老年女性，反复发作心绞痛，入院前未接受规律治疗，入院后使用扩张冠状动脉、抗凝、降脂等药物，需护理人员给予指导、观察。指导患者重点观察心绞痛发生情况（诱因、性质、持续时间等）以及用药后的反应。
3．护理思维与实践方案。
（二）治疗及抢救时的护理配合
1．治疗情况 患者择期行冠状动脉介入治疗，经股动脉穿刺行冠状动脉造影检查【3】 ，造影示前降支95%狭窄，植入支架一枚，拔出鞘管后返回病房，患者神志清楚，烦躁，主诉腰部疼痛、腹胀，强迫平卧位；体温：36.3℃、心率115次/分、呼吸24次/分、心律齐、血压77/39mmHg、经皮脉搏血氧饱和度90%，面罩吸氧5L/min。查体腹部膨隆，全腹压痛，拒按腹部，面色苍白，睑结膜苍白【4】 。急行腹部CT显示：腹膜后可见低密度区，提示腹膜后血肿。动脉血气分析：pH 7.31、PCO233.1mmHg、PO2105.4mmHg、BE -8.8mmol/L、SO297.4%【5】 。血常规：WBC 17.66×109/L，中性粒细胞百分比80.2%，RBC 2.26×109/L，Hb 68g/L，HCT 20.6%；患者躁动，血压下降明显【6】 。给予咪达唑仑注射液（力月西）、吗啡静脉推注，碳酸氢钠静脉滴注，同时输注压积红细胞、血浆，人血白蛋白，快速静脉补液、多巴胺静推。血压85~100/50~60mmHg，复查动脉血气分析pH 6.97、PCO285.9mmHg、PO251mmHg、BE -14.2mmol/L、SO259.5%，急行气管插管，呼吸机辅助呼吸【7】 ，工作方式IPPV，潮气量700ml，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度100%。主要治疗：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）3.0 q12h静脉滴注，泮托拉唑80mg 静脉滴注，多巴胺20μg/（kg·min）静脉泵入【8】 。右股动脉加压包扎，右下肢制动，延长卧床时间。
思维提示
【3】 腹膜后血肿主要预测因素有三个：①女性（可能与雄激素水平影响血管硬化程度有关）；②低体表面积（可能与股动脉直径较小有关）；③高部位动脉穿刺（尤其是越过腹股沟韧带时出血难以压迫）。另外有研究认为腹膜后血肿发生还与下肢动脉及腹部动脉硬化程度及有无斑块、术前应用抗凝剂剂量大有一定关系。本病例为老年女性，又经股动脉穿刺，因此有发生腹膜后血肿的高危因素，这与女性的血管细小、老年女性皮下组织疏松、血管弹性差也有关。护士应该在术后重点观察患者是否有腹胀及腹部压痛的表现。
【4】 患者神志清，烦躁，腰痛、腹胀，强迫平卧位，睑结膜苍白：腹膜后血肿的典型表现为腹痛、出汗、腹肌紧张、恶心、血压下降等，这时快速补液、输血为非常重要的抢救措施。护士应立即建立双条或多条静脉通路，配合抢救治疗。
【5】 回CCU时患者动脉血气分析：pH 7.31、PCO2 33.1mmHg、PO2105.4mmHg、BE -8.8mmol/L、SO297.4%：提示低血容量导致组织器官低灌注，机体乏氧代谢增加，组织缺氧。护理上应配合医生及时纠正血容量不足，保证正常组织灌注。
【6】 患者躁动，血压下降明显：患者血红蛋白明显低于正常值，同时出现躁动、血压下降，提示失血性休克早期表现，护士应严密观察患者生命体征，保证扩容补液速度，并立即配血，做好输血的准备。
【7】 呼吸机辅助呼吸：复查动脉血气分析pH 6.97、PCO285.9mmHg、PO251mmHg、BE -14.2mmol/L、SO259.5%，急行气管插管。护理上做好呼吸机调试准备，备简易呼吸器，检查负压引流装置，配合医生实施呼吸支持治疗。
【8】 静脉泵入多巴胺20ug/kg·min：患者使用大剂量收缩血管药物，护理上建议使用中心静脉输注，严密观察穿刺局部有无药液外渗及患者主诉，更换时应动作迅速，维持血压稳定，避免因给药原因引起的血压波动。
2．护理评估 患者存在发生腹膜后血肿的高危因素（老年女性、经股动脉穿刺），易发生腹膜后血肿、失血性休克。患者还可能因躁动或意识丧失而发生坠床、肢体受伤。穿刺侧肢体延长制动时间，需严格卧床，可能发生下肢深静脉血栓形成、舒适度下降、生活不能自理等。
3．护理思维与实践方案。
（三）出院时的健康宣教
1．治疗情况 住院10天后，患者血常规：WBC 8.98×109/L，RBC 3.36×109/ L，Hb 96g/L，plt 238×109/L【9】，给予抗凝、扩张冠状动脉、降脂药物治疗，各项生命体征平稳，出院。
思维提示
【9】血常规指标达标：患者血红蛋白回升，提示无活动性出血，临床症状改善，护士应做好服药及出血倾向监测的指导。
2．护理评估 虽然腹膜后血肿经治疗后痊愈，但患者PCI术后仍需长期服用抗血小板药物及冠心病、高脂血症相关药物，护理人员应给予用药及健康指导。
3．护理思维与实践方案。
二、护理评价
腹膜后血肿是冠状动脉介入治疗术后的严重并发症之一，临床发病率虽然不高，但因其发生部位隐蔽，常在患者出现低血压甚至低血容量休克时才引起重视，故危险性很高。腹膜后血肿发生时病情变化急，出血量大，如不及时发现抢救，很可能危及患者生命。因此，提早发现并采取积极措施就尤为重要。这就要求护理人员对腹膜后血肿的诱因、临床表现、主要抢救措施非常熟悉，对一些高危发生此症的患者引起高度重视。
三、安全提示
1．在冠状动脉介入治疗前后，护士均应对患者进行全面的并发症风险评估，对经股动脉进行的介入治疗患者应高度警惕是否有腹膜后血肿的出现，尤其是患者具备女性、高龄、肥胖、血管条件差、高血压、高血脂等危险因素时，应密切观察患者有无腹痛、腹胀、腰背部疼痛以及生命体征的变化情况，及时发现、及时处理。
2．如何安全的补液？
在患者出现失血性休克表现早期，及时、迅速、足量补充血容量，对患者的转归起着至关重要的作用。在快速扩容时，应监测中心静脉压与血压、心率变化，兼顾患者心功能情况。避免造成心脏负荷过重，诱发急性心功能不全等并发症。
3．延长穿刺侧肢体制动时间及卧床时间要防止下肢深静脉血栓的形成：观察制动患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，定期测量腿围等。避免挤压、按摩患肢，可协助患者做下肢被动活动。
4．清醒患者气管插管时应注意与患者有效沟通，给予配合治疗、护理的指导和心理护理，根据患者病情，调整舒适体位。妥善固定管路，防止意外拔管，操作过程中注意无菌操作，预防呼吸机相关肺炎的发生。
5．患者躁动时应予以保护性约束，制动部位注意皮肤完整，保持各关节、肢体功能位，防止废用性损伤。床旁加床挡，固定床刹，防止坠床发生。
四、经验分享
1．如何及时发现腹膜后出血的早期征象？
老年女性、经股动脉穿刺、股动脉封堵术的患者应高度注意腹膜后血肿的发生。重视患者主诉，尤其是腹痛、腹胀、腰背痛等症状，不能单纯认为是平卧时间长造成的，应首先考虑有无腹膜后血肿。如果高度怀疑发生腹膜后血肿，不要因等待化验结果而延误治疗，可以提早进行快速补液等治疗。
2．患者发生腹膜后血肿后制动延长的时间？何时肢体可以活动？
患者发生腹膜后出血，肢体制动时间与腹膜后出血量、血色素是否有进行性下降、病情等有关，肢体制动时间应根据病人的具体情况个体化分析并遵医嘱执行。
3．急性失血患者如何掌握补液扩容的最佳速度和容量？
在患者出现失血性休克表现早期，及时、迅速、足量补充血容量，对患者的转归起着至关重要的作用。在快速扩容时，应监测中心静脉压与血压、心率变化，兼顾患者心功能状况，避免造成心脏负荷过重，诱发急性心功能不全等并发症。
（韩宇）