第二节　化疗给药原则及标准操作流程

一、抗肿瘤药物的给药途径和方法

（一）静脉给药

静脉给药是最常用的给药方法，根据药物性质及药物的维持时间来采用以下一种或多种给药方法如直接静脉推注、静脉滴注、一次性弹力泵输入等，静脉给药途径多种，建议采用外周静脉留置针、周围静脉途径中心静脉留管（PICC）、中心静脉留管（CVC）、输液港（PORT）等。

1.常见的静脉给药方式

（1）短时输注　大都持续数分钟至8h。一般用于门诊患者，即患者不用住院，只是定期到门诊输注化疗药物，输注完毕后可以回家休息。

（2）长期输注　大都持续8h以上，患者需要留院。必要时可在家里输注。

（3）持续输注　可以持续数天，甚至数周。化疗药物通过可以随身携带的微型输液泵输入体内。允许患者在接受化疗的同时维持日常的活动。

2.静脉输注的持续时间

根据用药种类和数量的不同，静脉给药的持续时间可从几小时到几天不等。患者应该穿宽松、舒适的衣服，也可以同时读书或听音乐等。

（二）肌内注射

肌注适于对组织无刺激性的药物，肌注宜深，以利于药液的吸收。

（三）口服给药

口服药物相对毒副作用少，可为单独口服或与其他给药方法同时进行，口服药物需装入胶囊或制成汤溶剂，以减轻药物对胃黏膜的刺激，并防止药物被胃酸破坏。靶向药物多口服给药。给药时注意加盖防止药物蒸发污染环境，看服到口。服药后彻底洗手。

（四）腔内给药

腔内注药主要用于癌性胸腔积液、腹水、心包积液、膀胱癌等。注药后协助患者更换体位，使药液扩散。晚期卵巢癌术后，于腹部两侧留置塑料管，为腹腔内化疗使用。国外亦有将Port置于腹壁皮下便于穿刺给药。鞘膜内注药后应使患者平卧6h。

鞘膜内给药包括两种给药途径。

（1）蛛网膜下腔注射途径　一般从第三、四腰椎间隙常规穿刺入蛛网膜下腔注入化疗药。

（2）经Ommaya Pump 给药途径　Ommaya Pump：在外科手术下植入头皮下连到脑室腔，Ommaya Pump 为圆拱形扣状，直径为2cm×2cm，厚度小于1.5cm，实体容量为0.5cm，中央为自我封闭的硅胶隔膜可供反复穿刺，室底为金属底板，可防止穿刺过度而损伤人体组织，室体连接于不透X线的软硅胶管，具有较好的组织兼容性。操作要点如下。

① 向患者介绍鞘膜内注药的原理、方法，向患者说明两种给药途径的优缺点，供患者选择时做参考。教育患者配合手术，如向患者示范侧卧背屈抱膝头向双膝尽量靠拢体位，并嘱患者练习至学会为止。通俗易懂地向患者说明鞘膜内推注化疗药的手术过程、目的，减轻患者的焦虑。

② 严格评估患者的情况，有下列禁忌证时禁做：腰椎穿刺部位皮肤感染；颅内压增高；脊髓受压综合征，严重出血倾向，血小板少于50×109/L，出血时间、凝血时间延长。

③ 准备穿刺用物时严禁将非鞘膜内注射药物和溶剂放在穿车及操作者工作区内，防止拿错药物注入鞘膜内造成事故。

④ 推注化疗药前留取3份脑脊液标本送检，如脑脊液生化、细胞学检查、细菌培养等。每份标本以无菌的方法分别留取20滴脑脊液。

⑤ 注入鞘膜内的药物、溶剂，需经双人检查药物名称、剂量、有效期、浓度无误后方可注入。注意注入药物的容量和冲洗穿刺针的量需与流出的脑脊液的量相等，使脑脊液量注入前后不变，避免发生并发症。

⑥ 严格无菌操作，防止鞘膜内感染。由于药品容器和溶剂的外包装都是带菌的，在药物的溶解和抽注过程中，操作者和协助者高度重视无菌技术的原则，不能污染操作者的无菌手套和化疗药，以免把细菌带入脑脊液引起院内感染。患者带Ommaya Pump的初期注意保持创口的敷料的干燥，视具体情况给予换药处理。伤口愈合后可不用任何敷料覆盖，注意局部皮肤清洁即可。

⑦ 术中和术后严密观察患者的神志，有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，术后监测生命体征，每小时1次，连续6次，术后去枕平卧6h。发现异常立即报告医生处理。

（3）鞘膜内推注化疗药的两种途径优缺点比较　通过影像介导将管道留置于脑室内外接泵的方式，可以多次准确注药至脑室内而不需要每次重复穿刺。例如Ommaya 泵途径能把药物直接注入脑室内，具有能反复给药、操作简便、减少鞘膜内感染的机会、提高疗效的优点；但由于需在外科手术并在CT介导下才能将导管准确植入脑室内，而且Ommaya泵售价很贵，增加了患者的负担，故在临床开展比较困难。蛛网膜下腔注射途径具有经济、操作技术要求比脑室内置管简单的特点，但由于反复穿刺至脑脊液内容易导致感染，而且反复的穿刺增加患者的痛苦。

（五）动脉给药

动脉给药适用于某些晚期不宜手术或复发的局限性肿瘤，其主要优点是可直接将药物注入靶肿瘤的动脉内，从而提高肿瘤局部药物的浓度和减轻全身反应。动脉给药可分为以下几种类型。

1.直接穿刺

用于脑转移，可由动脉注药，注药后易引起脑血管痉挛、抽搐。亦可在手术时从暴露的靶肿瘤的供血动脉注药。

2.动脉插管

（1）常用插管部位　由甲状腺上动脉或颞浅动脉插入颈外动脉；由胃网膜右动脉插入肝动脉；由外阴动脉或股动脉插入髂动脉或腹主动脉分叉处等。亦可插入乳房内动脉和胸前动脉；还可用较长的插管经皮肤插入肱动脉，然后达到需要的部位，是近年来介入性化疗常用的插管方法。

（2）插管后的护理措施

① 术前准备：同一般手术准备。

② 防止气栓、血栓：每次冲管滴注必须排尽空气，推注快完毕时边推边关闭三通管；使用动脉泵时，须严格执行操作规程，防止输液瓶流空；开始冲管时，先回抽注射器检查回血，回抽不畅时切忌盲目冲入液体，以免使血栓脱落。

③ 术后保持导管通畅，防止堵管：动脉血回流凝固是堵管的主要原因，滴注时，输液瓶的高度应高于动脉，或者采用输液泵加压输入，如果为头颈部插管，应向患者说明滴注时不可坐起（如坐起吃饭），使压力减低，保持持续均匀滴注，勿使皮管曲折或受压，装置的各部位要紧密相接，经常检查局部敷料是否浸湿，有无渗液、出血。治疗期间每日治疗完毕后冲管1次，间隙期每周冲管一次。

④ 防止脱管，严密包扎，妥善固定，避免牵拉，经常检查导管的长度。

⑤ 注意肢端血运：盆腔、下肢插管时，注意足背动脉搏动有无减弱或消失，肤色及皮温等情况，防止发生肢体缺血。

3.区域性动脉灌注

适于四肢恶性肿瘤。将肿瘤所在部位的血液循环暂时阻断，给予高浓度、大剂量抗肿瘤药物灌注，使肿瘤细胞在短时间内受到致命的打击。

二、各种途径给化疗药流程

（一）准备阶段

（1）复习操作流程及有关规定。

（2）核对患者、药名、剂量、给药途径、给药时间。根据体表面积（BSA）确定化疗的标准剂量，通过患者的身高和体重来计算体表面积，BSA=0.0061×H+0.0128×W-0.1529，H、W分别代表身高（cm）、体重（kg），根据患者的个体状况及药物的性质来确定患者的最佳剂量，当患者有胸腔积液、腹水、水肿等体内有异常体液集聚时应根据理想体重来确定剂量，所以护士在给药之前要再次确认剂量和药物名称。

（3）查阅相关实验室结果。

（4）查阅患者病史。

（5）评估患者一般情况。

（6）再次核对化疗医嘱。

（7）计算和确认化疗剂量。

（8）操作人员准备：手套（0.178～0.229mm厚度，无滑石粉）。

（9）一次性防护裙（长袖达腰以下）。

（10）防护目镜。

（11）防吸入口罩（六层厚）。

（12）使用生物净化柜（Ⅱ型或Ⅲ型）配药，使用一次性化疗废物桶。

（13）准备抗过敏药物及设备。

（14）准备紧急处理外漏的药物。

（15）按下列标准标注已配好的药物：姓名、药物名称、剂量、给药途径。

（16）化疗药物与输液器的连接，在生物净化柜（BSC）或床旁连接，或者与充满无化疗药物液体的输液器连接，或者与密闭系统连接。

（17）用不透水容器、防渗的容器装已配好的化疗药物。

（二）给药阶段

（1）给患者解释操作流程。

（2）两人核对药物和剂量。

（3）洗手后戴手套。

（4）穿戴个人防护装置（PPE）。

（5）检查个人防护装置是否有裂痕或破裂，如果有则更换。

（6）化疗前给药（如止呕药）。

（7）按标准水化。

（8）在床旁再次核对姓名、药物名称、途径、时间。

（9）用酒精、无菌纱布擦干操作区。

（10）在连接或撤除时在操作点下垫无菌纱布防止药物外溢。

（11）化泡剂类化疗药物通过外周给药时，用新留置的静脉通道。

（12）给化疗药前后用无配伍禁忌药液冲洗通道。

（13）随时监测管道和穿刺处有无外漏。

（14）护理接受化疗给药时间超过48h患者的体液等时，穿防护装置，戴双层手套。

（三）药物外溢到环境的处理

美国医院药师协会（ASHP）外溢的衡量标准：小量外溢＜5ml，大量外溢＞5ml。

（1）立即用正面吸水、反面防渗漏的垫子吸干。

（2）不用手套破裂的双手处理外渗物。

（3）禁止其他人进入该区域。

（4）穿防护装置。

（5）使用外渗紧急处理包，包含器械如下：防渗漏吸湿垫3个、能密封塑料袋1个、防护目镜1副、橡胶手套2副、长袖过腰一次性使用防护裙、清洗剂、吸水漏斗、锐器容器、化疗毒物标签2个。

（6）外漏物未处理完前禁止人员入内。

（7）把以上处理废弃物密封后放入化疗废物桶。

（8）按照要求完成事件报告。通常应包括外溢发生的时间、地点、发生和处理的经过、抗肿瘤药物名称、外溢的量、受污染的人员名字等内容。

（9）及时补充和维护抗肿瘤化疗药物外溢处理专用包及专用物品。

（四）废弃物处理

（1）防护装备放入特殊红色标志的废弃物容器。

（2）针头放入锐器容器，不要剪、磨或重新套上针头。

（3）化疗给药装置完整地丢入化疗废物桶。

（4）床上可洗用物（垫、被套等）装入标记好的塑料袋，先单独预洗后再次清洗（应戴手套）。

（5）给药区应放置废弃物桶。

（6）没有使用的化疗药应归还药房处理。

（7）用洗涤剂、水、无菌纱布清洗可重复使用装置如防护镜、面具、仪器，不要重复使用手套和防护裙。

（8）化疗废物达容器2/3时不再使用，关闭后送焚烧处理。

三、化疗时的一般护理要点

（一）化疗前的护理

1.患者准备

（1）心理护理　耐心向患者介绍化疗的目的、意义及可能出现的反应，关心、体贴、鼓励患者，并及时为其解除痛苦，鼓励患者树立信心与疾病作斗争，积极配合治疗，避免医源性精神创伤。

（2）饮食护理见第十章肿瘤患者的营养治疗护理。

（3）根据医嘱做好各项化验及其他检查，准确测量患者的身高及体重。

（4）根据不同给药途径，做好特殊护理准备。

2.其他准备

（1）护士需了解患者病情及化疗方案。

（2）确认医生是否与家属及患者谈话并签署化疗知情同意书。

① 明确化疗的目的及可能的利弊。

② 化疗方案、疗程设置、可能的毒副作用及注意事项，由患者或家属及经治医生签字。

（3）化疗适应证及相应记录　记录化疗的适应证及化疗目的，并与患者或其家属交代有关情况。

（4）熟悉化疗药物的剂量、方法、治疗作用、并发症，药物间的关系，配伍禁忌、有效期、注意事项等。

（5）药物现配现用，不得久置。一般常温下不超过1h，尤其是氮芥类药物。如联合用药应根据药物的性质进行排序。避光的药物采取避光措施。

（二）化疗中护理

（1）化疗过程中注意观察患者静脉给药局部情况，如有无红、肿、热、痛等，告知患者有任何不适及时报告，及时帮助患者如厕或者床上排尿及时倾倒，观察并记录患者的尿量、颜色、性质等。

（2）嘱患者不可自行调节输液滴数。

（3）观察化疗药物外漏。

（三）化疗不良反应的观察及护理

常见化疗反应见第七章第四节。

（四）电子化疗泵持续24h静脉注射法

电子化疗泵是一种轻便的可随身携带的输注装置，可用于持续输注化疗药物。由于化疗泵内的药物剂量大、浓度高，对外周静脉的刺激性大，静脉炎的发生率很高，而且患者需要持续22～96h静脉输注，如果采用外周静脉输注很容易导致药物外渗，首选中心静脉路径给药，且在使用中应注意如下事项。

（1）输入的速度　计算要准确，根据药物总量和所需要的时间计算输入的速度。泵入的输注速度需双人进行核算。

（2）排净空气　在排气的过程中，储药袋和泵延长管很容易残留细小的气泡，在泵运行的过程中，化疗泵常常会报警并且停止运行，造成患者情绪紧张。

（3）保持管路通畅　化疗泵延长管较细长，稍不注意会造成打折或扭曲，影响输注的正常运行。因此要向患者交代用泵期间活动及日常生活的注意事项，经PICC输注时因输注速度较慢需注意预防堵管，建议每6～8h用生理盐水冲洗导管1次。

（4）严格床边交接班　由于输注速度缓慢，如液体泵入速度、输入量或总量及余量仅凭肉眼观察难以判断，应严格床边交接班，观察输注部位情况、患者生命体征及病情变化，查看泵入的速度、输入量或总量、余量，起止时间以及泵盒电池的使用情况，记录在护理记录单。