反复中上腹闷痛5年，加重1周——消化性溃疡
［实习医师汇报病历］
患者男性，46岁，因“反复中上腹闷痛5年，加重1周”入院。于5年前反复出现中上腹闷痛，空腹时明显，进食后缓解，时有夜间痛醒，无涉及他处，伴反酸、嗳气，多于每年冬春季节发作，曾自行服用中药，症状反复，无系统诊疗。1周前因饮酒后腹痛再发，较前加重，部位和规律同前，服用“中药”（具体不详）后病情无好转，转我院进一步诊疗。发病以来，无恶心、呕吐、呕血、黑粪，食欲好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无肝肾疾病、胆石症及胆囊炎病史，无手术、外伤和药物过敏史。吸烟20余年，约20支/d，无嗜酒。
体格检查 生命体征平稳，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺阴性，腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，全腹未及包块，肝脾未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，振水音未闻及，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。直肠指诊未发现异常。
辅助检查 血常规示WBC 5.5×109/L，N 70%，L 30%，Hb 130g/L， PLT 200×109/L。粪隐血试验（OB）阳性。X线钡餐检查：可见十二指肠球部激惹、变形。
初步诊断 十二指肠球部溃疡。
治疗 入院后嘱患者戒烟酒，给予制酸、保护胃黏膜等治疗。
主任医师常问实习医师的问题
该患者的病史有哪些特点？
答：中年男性，慢性腹痛伴有反酸、嗳气，腹痛呈周期性、节律性，夜间及空腹时明显，进食后缓解；有吸烟史，饮酒后腹痛加重；体格检查中上腹压痛；粪OB阳性，X线钡餐检查：可见十二指肠球部激惹、变形。
明确诊断还需要做哪些检查？
答：明确诊断还需要做幽门螺杆菌检测、胃液分析、血清胃泌素测定、胃镜检查。其中胃镜检查最重要。
消化性溃疡病的病因与发病机制是什么？
答：简要地说，消化性溃疡主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关，其中胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药广泛应用是引起消化性溃疡病最常见的病因。
［住院医师补充病历］
患者为中年男性，有慢性上腹痛病史，无规范诊疗，本次因饮酒后腹痛加剧，阳性体征有中上腹压痛，粪OB阳性，考虑合并上消化道出血。已经给予相应处理，目前生命体征平稳，血红蛋白正常，暂无血容量不足的表现。
主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题
对目前的诊断有何不同意见？如何鉴别诊断？
答：（1）根据病史和目前的临床表现，同意十二指肠球部溃疡并发上消化道出血的诊断。
（2）鉴别诊断
①慢性胃炎：可有间断上腹胀痛和嗳气、反酸，但腹痛无规律，进食后更明显，内镜可鉴别。
②胃癌：有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦，内镜下根据溃疡的部位、形态、大小、深度、病期以及溃疡周围黏膜的情况、直视下取组织病理学检查可鉴别。
③慢性胆囊炎和胆石症：腹痛部位在右上腹，并向右背部反射，墨菲征阳性，常伴有发热、血象高等感染征象，腹部B超可鉴别。
④胰腺炎：此外，该患者饮酒后出现腹痛加剧，需考虑急性胰腺炎可能，该病腹痛常位于中上腹，呈持续性疼痛阵发性加剧，可涉及腰背部，伴有恶心、呕吐、发热，重者有低血压、休克表现，查血尿淀粉酶、血脂肪酶、胰腺CT扫描可鉴别。
消化性溃疡的治疗原则是什么？
答：（1）一般治疗 劳逸结合，戒除烟酒，注意饮食。
（2）药物治疗 根除幽门螺杆菌，抗酸，保护胃黏膜。
溃疡病最主要的治疗措施是什么？
答：“无酸，无溃疡”观点得到普遍公认，胃酸降低与溃疡愈合有直接关系。抑酸治疗是缓解消化道症状、愈合溃疡最主要的措施。质子泵抑制药（H+-K+-ATP酶抑制药）是首选药物。胃内pH值升高≥3，每天维持18～20h，几乎可使所有十二指肠溃疡在4周内愈合。通常采用标准剂量质子泵抑制药，9d，早餐前半小时服药，治疗十二指肠溃疡（DU）疗程4周，胃溃疡（GU）6～8周，通常内镜下溃疡的愈合率均在90%以上，对于幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡，应常规行HP根除治疗，在治疗结束后，仍应继续应用PPI至疗程结束。
幽门螺杆菌感染在消化性溃疡发病中的地位如何？其致溃疡的机制是什么？
答：（1）幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。①消化性溃疡患者胃黏膜幽门螺杆菌检出率高，十二指肠溃疡（DU）（特别是球部）患者感染率达90%～100%，胃溃疡（GU）为80%～90%。②幽门螺杆菌感染者中发生消化性溃疡危险性显著增高，10年中15%～20%的幽门螺杆菌感染者会发生消化性溃疡。③根除幽门螺杆菌可促进溃疡愈合。④根除幽门螺杆菌可使DU、GU的年复发率降至1%～5%以下，还可显著降低出血等并发症。
（2）幽门螺杆菌凭借其独立因子（VacA蛋白和CagA蛋白是幽门螺杆菌的主要毒力标志）的作用，在胃型上皮（胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御/修复。另一方面，幽门螺杆菌感染可增加胃泌素释放和胃酸分泌，增强了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃十二指肠黏膜损害和溃疡形成。
幽门螺杆菌的根除治疗方案有哪些？
答：目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗菌药物）作为主要的经验治疗根除方案（共7种）。
PPI+铋剂+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g）；
PPI+铋剂+阿莫西林（1.0g）+左氧氟沙星（0.5g qd/0.2g bid）；
PPI+铋剂+阿莫西林（1.0g）+呋喃唑酮（0.1g）；
PPI+铋剂+四环素（0.5g tid/qid）+甲硝唑（0.4g tid/qid）；
PPI+铋剂+四环素（0.5g tid/qid）+呋喃唑酮（0.1g）；
PPI+铋剂+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g tid/qid）；
PPI+铋剂+阿莫西林（1.0g）+四环素（0.5g tid/qid）。
注：标准剂量（PPI+铋剂）（bid，餐前半小时口服）+2种抗菌药物（餐后口服）。标准剂量PPI为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待确定）。推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10d或14d。
补充说明：
（1）尽管非铋剂四联方案的伴同疗法仍有可能获得与铋剂四联方案接近或相似的根除率。但与前者相比，选择后者有下列优势：铋剂不耐药，铋剂短期应用安全性高治疗失败后抗菌药物选择余地大。因此，除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除Hp应尽可能应用铋剂四联方案。
（2）Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹诺酮类）的耐药率呈上升趋势，近年报道的Hp原发耐药率克拉霉素为20%～50%，甲硝唑为40%～70%，左氧氟沙星为20%～50%。Hp可对这些抗菌药物发生二重、三重或更多重耐药，报道的克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>25%。总体上，这些抗菌药物的耐药率已很高，但存在一定的地区差异。
（3）目前我国Hp对阿莫西林（0～5%）、四环素（0～5%）和呋喃唑酮（0～4%）的耐药率仍很低。目前应用这些抗菌药物根除Hp尚无需顾虑是否耐药。这些抗菌药物应用后不容易产生耐药，因此治疗失败后仍可应用。
（4）Hp对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。
（5）除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性。
（6）含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。
（7）补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星则应避免再次使用。
（8）不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药物敏感试验。
（9）抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。
（10）青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗菌药物组合如下。
①四环素+甲硝唑；
②四环素+呋喃唑酮；
③四环素+左氧氟沙星；
④克拉霉素+呋喃唑酮；
⑤克拉霉素+甲硝唑；
⑥克拉霉素+左氧氟沙星。
如何预防溃疡的复发？
答：（1）除去溃疡复发的危险因子如服用非甾体抗炎药、吸烟等。
（2）根除幽门螺杆菌。
（3）有复发史的幽门螺杆菌阴性溃疡、根除幽门螺杆菌后仍复发的溃疡或幽门螺杆菌难以根除、长期服用非甾体抗炎药、高龄或伴有严重疾病对溃疡及其并发症不能承受者，需予H2-RA或者PPI维持治疗。维持时间长短视病情决定，短者3～6个月，长者1～2年，甚至更长。
主任医师总结
由于消化性溃疡内科有效治疗的进展，已使预后远较过去为优，病死率降至1%以下。经内镜或X线即可明确有无十二指肠溃疡或者胃溃疡，治疗策略如下：
（1）首先区分有无幽门螺杆菌感染
①质子泵抑制药阳性者首选抗质子泵抑制药治疗，必要时抗质子泵抑制药治疗结束后再给予2～4周抗酸分泌治疗。
②质子泵抑制药阴性者，可服用任何一种PPI或者H2-RA，十二指肠溃疡的疗程为4～6周，胃溃疡的疗程为6～8周。
（2）维持治疗 根据溃疡复发的频率、年龄、服用非甾体抗炎药、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等危险因素综合考虑。
（3）手术的适应证
①大量出血内科紧急处理无效。
②急性穿孔。
③瘢痕性幽门梗阻。
④内科治疗无效的难治性溃疡。
⑤胃溃疡疑有癌变。
（刘 霞 庄则豪）
