7.咳嗽三年令人愁 厚朴麻黄显神威
看到这个题目，也许很多人会觉得区区一个咳嗽的治疗难道也值得登这大雅之堂吗？确实，笔者之前也真没把咳嗽当回事，认为是不值一提的小病。不过，笔者今年治疗一例咳嗽患者确实有种一波三折的感觉，让笔者吃了不少苦头，听笔者慢慢道来。
高某某，女，53岁，本科室护工，2013年9月1日来诊。
患者素体强壮，自诉没什么大病，只是常常咳嗽，干咳无痰，发作时间不定，咳嗽起来，自觉喉中作痒，咳嗽不能自已，直咳得面红耳赤。咳嗽已有3年余，近半年来自觉咳嗽较前明显频繁。有的时候在电梯里、大庭广众之下便开始干咳，自己也觉得很不合适，但是又控制不了，并且告诉笔者说有些患者家属颇有微词，说自己是不是患有传染病。从新拍的胸部CT看，并没有问题。她说自己看过几位医生，吃过一些成药及中药都不管用，有些医生还怀疑自己是反流性食管炎引起的咳嗽，或是结核等。
其实，她的咳嗽笔者听过多次，确实是阵发性干咳、无痰。因为是本院护工，所以也比较熟悉，曾有意无意间问过，知道她并没有低热、盗汗、消瘦等症状，痰中带血就更没有了，反酸倒是时有。患者系农民，中等身材，略胖，身体健壮。数月前曾建议其服用京制咳嗽痰喘丸，因此药很便宜，对于轻症咳嗽、有痰无痰皆有良效，并且笔者认为患者身体素壮，闻其咳声尚浅，感觉咳嗽最严重的时候也好像是从胸骨中上段水平发出来的，丝毫不像饮停咳嗽那般沉重，所以笔者认为此病易治，告诉她毋庸费事检查。孰料服药数盒竟无寸效，患者执意要查个清楚看看究竟是哪里出了问题，遂投他治，更医数人，抽血、胸片、胸部CT皆无异常，因查不出是什么病，吃药又不见效，无奈趁笔者值夜班又来找笔者诊治。
察舌脉并无明显异常，笔者仍认为患者病轻而体健，既然舌脉如常，那就予笔者平素止咳最喜欢用的止嗽散和苓甘五味姜辛汤：
心想此次定能药到病除，服药3天以后笔者就觉得不对了，为什么？因为以往治咳嗽，给予苓甘五味姜辛汤，定能一碗药后咳嗽即减轻，次日即可大轻，而这次患者服药数日，咳嗽频率、次数一如从前。因为每天都能见到患者，所以笔者就对她的咳嗽表现很留心了，见其如此，明白这次用药无效！两周后某天晚上笔者值夜班，患者又来了，笔者自知无效，也不敢那么信心十足了，只能故作平静地告诉她再吃几付试试吧，患者亦同意了。因为确实三年来也断断续续治疗过，她也找不到什么新方法了。
经过这几天思考，笔者认为其寒热之象并不明显，应是以风邪为主，中医里有个“风哮”，她这个可以归为“风咳”，为保险起见，笔者决定起用郭永来先生治疗久咳、顽咳的方子——前胡止嗽方。这个方子笔者以前用过，效果确实不可小觑，并且这几天笔者又想到了败毒散，朱肱《活人书》里的败毒散被后世奉为“咳门第一神方”，说实话，笔者运用此方的经验不足。因为笔者平素治咳嗽早期兼夹风寒的用小青龙汤，轻症用止嗽散，寒邪为主的用苓甘五味姜辛汤，久咳、顽咳用前胡止嗽方，鲜有不愈者。今天碰上这个“强敌”，突然想起败毒散，观其组方用药以风药为主，立意不外升降肺气、祛风止咳，因而明白败毒散所治之咳，当以“风咳”为主，因此方擅能升降肺气，恢复肺之宣发肃降功能，故治咳多效。所以，这次笔者决定使用前胡止嗽方合败毒散，虽不敢说能操必胜之券，亦有几分把握，值得一试，遂处方：
满以为此次深思熟虑、辨证细微，定能峰回路转，挽回一点颜面，孰料仿佛是命运开的玩笑，患者服药一周后告诉笔者稍微好点。不过在笔者看来，几乎就是没有效果！因为笔者天天都能见到她，她的咳嗽没有本质的变化，她这样说也不过是安慰笔者。
笔者知道她的咳嗽没好，虽与其平素摄养不慎有些许关系，不过关键还是笔者没有找到病机，但笔者认为辨证“风咳”应该是没有错误的。况且此次处方能升能降、有散有收、温清并用、痰饮可化，用药亦可谓周全，既然辨证准确，虽不见效亦当守方，此亦不悖常理，遂在原方基础上稍作增损，加用麻黄、枇杷叶，麻黄宣肺可谓无出其右者，而枇杷叶降肺，古称能降十二经之气，遂谨慎处方：
命运总是会捉弄人，这么体健的患者，这么简单的咳嗽，疏方数次，前后治疗近一月之久，几无寸效，笔者自己都觉得颜面无光，苦无良策，直叹奈何！
一日晚上值夜班，笔者在值班室休息，该护工在隔壁的病房护理患者。听到她一如既往熟悉的咳嗽声音，笔者辗转反侧不能入睡，不禁想起自己自学医“出道”以来治疗的几个咳嗽患者。
记得笔者还在上学，接触中医两年左右，一次寒假回家，同村妇人段某某带着小女儿来看病，只记得小姑娘七八岁，非常乖巧可爱，据她妈妈说她在家里很淘气，不过看见笔者好像文静了很多，甚至有点怯生。小姑娘来看咳嗽，咳嗽有一个多月了，有少量白痰、质稀，看过几位医生，她妈妈说县城附近有位医生看病非常有名，也给吃过药，仍不见效，知笔者学医，所以带过来让给看看。笔者初学医，况且人家看过不少医生，不敢大意，按照中医十问歌详问病情，最后认为是寒饮咳嗽，遂处轻剂苓甘五味姜辛汤原方三付，其母似乎觉得处方太简单，并且只开三付，笔者母亲见状亦略显不安，笔者只好说先吃三付试试，不好再看。数日后，段某某告诉笔者母亲说，一付大减，三付霍然，并且小姑娘还说：“我看见大哥哥看病就觉得一定能好！”此亦经方之魅力也。后来还有一次也是寒假回家，二叔家儿子咳嗽三四日，症见：乏力困倦，不思饮食，稍觉恶心，咳嗽，痰黄白夹杂、质稀，追问近日可能受凉，表弟当时十二三岁，身体很好，二婶说孩子每年冬天这个时候都要犯咳嗽，笔者认为是外感风寒、内有水饮，当是某年冬天服用冷饮，此为“病根”，遂于次年冬日再次发病，所谓“伏饮”也，“伏饮”不蠲，病必不除。时笔者已有用小青龙汤之体会，遂予轻剂小青龙汤原方一剂，孰料表弟服用一碗后，竟至呕吐，药亦呕出不少，遂不再服，笔者亦觉汗颜。不意咳嗽顿除、胸中豁然，此后再未发作，笔者亦更觉经方之妙。
工作之后，由于大医院分科细致，反倒很少治疗咳嗽了，不过亦有数人，印象深刻。一中年妇女，年四十许，冬季某日拿一胸片由其夫陪同到门诊看病，问能不能做手术，胸片提示：右下肺实变。患者既往有慢性支气管炎、支气管扩张病史，年少时曾咯血两次，体质素弱，现已咳嗽数月不愈，服用中药数十剂咳仍不止，痰白、质稀略稠，无咯血，不知食味，倦怠乏力。观其形体适中，然面色青黄不泽，察舌暗红苔薄白，两脉弱，笔者建议其服用中药，其夫不悦，似乎见我“乳臭未干”，笔者为患者陈说利害，详细讲述服用中药的利弊，患者同意，遂处以治疗久咳、顽咳之前胡止嗽方，七剂后患者夫妇面带笑容地找到笔者说咳嗽大减，胸中舒畅，要求继服中药调理。一老年妇女赵某某，时六十八岁，某日门诊来看下肢水肿，然就诊之时，咳嗽不停，问其咳嗽经年，常常胸闷，夜间憋气，他医诊断为冠心病，常服单硝酸异山梨酯片等药物。察色按脉之后，笔者告诉她下肢水肿乃劳累过度所致，西医属于下肢静脉功能不全，当务之急应先治疗咳嗽胸闷，并且笔者认为其胸闷不是冠心病所致，是由于肺气升降失常所致，建议其服用中药试试，患者欣然同意。亦予前胡止嗽方七剂，并停服单硝酸异山梨酯片，一周后患者如约来诊，数年咳嗽大为减轻，胸闷憋气亦明显缓解，要求继续服用中药治疗，后来笔者与此患者亦成为忘年之交。
思忖至此，想想以前的“意气风发”，看看如今的“束手无策”，真有种黔驴技穷的感觉，不禁再次想起药王孙思邈《大医精诚》里那句话：“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用……偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也！”这些话说得太对了，说得不正是笔者吗？她还在咳嗽，然而命运就是这么爱开玩笑。
突然，笔者的脑海里闪过一句话“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之……”次日，笔者便嘱其停用原药，处方：
三日后患者遇到笔者，笑逐颜开地说：“这次药吃得好！”我说：“怎么好啊？”她说：“吃了以后感觉很舒服，并且咳嗽好多了，几乎不怎么咳嗽。”后来笔者仔细观察，发现的确咳嗽发作次数明显减少了，每天最多咳嗽三四次，并且每次只是咳嗽几声，没有像以前那么咳个不停，患者自己觉得控制不了，旁边的人也觉得很难受。
一周后该护工因丈夫生病要回老家，走当天专门找到笔者要咳嗽的方子，笔者在上方基础上加用浮小麦30g，嘱其继续服药直至痊愈。看到此处，明眼人可能已经发觉了，既然有效，为什么笔者还要加用30g浮小麦呢？说来惭愧，只因想到厚朴麻黄汤以后太高兴了，以致竟然少开了原方中浮小麦这味药，好在亦未偾事。另外，就是很多服用经方原方的患者服药以后都有一个感觉，那就是不只病痛减轻了，并且服药以后感觉很舒服，而且经方原方熬制的汤药大多数并不难喝，让笔者禁不住再次感叹医圣张仲景用药之神妙！
按：笔者的老师爱说一句话：“不好的开始，都会有一个美好的结束。”治病亦是如此，即如此案，开始治疗颇感棘手，只觉得无路可走，山重水复、几经波折之后喜获厚朴麻黄汤用法，成为笔者以后治疗咳嗽的一张王牌。