3.2 考点归纳与历年真题详解
一、充血与淤血
充血和淤血都是指局部组织血管内血液含量的增多。
1．动脉性充血
（1）定义
器官或组织由于动脉输入血量增多而发生的充血，称为动脉性充血，是主动过程，表现为局部组织或器官小动脉和毛细血管扩张，血液输入量增加。
（2）分类
常见的充血分可分为生理性充血和病理性充血。
①生理性充血
a．定义
是指因器官生理需要和代谢增强而发生的器官和局部组织的充血。
b．举例
如进食后胃肠道黏膜的充血、运动时骨骼肌的充血、妊娠时子宫的充血等。
②病理性充血
a．定义
是指各种病理状态下器官或组织的充血。
b．类型
第一，炎症性充血：是较为常见的病理性充血，在炎症早期，由于致炎因子的作用使细动脉扩张充血，可使局部组织变红和肿胀。
第二，减压性充血：局部器官或组织长期受压，当压力突然解除时，细动脉发生反射性扩张而引起的充血，称为减压性充血，如突然揭开绷带后的局部充血等。
（3）病变和后果
①病变
动脉性充血的器官和组织体积轻度增大；发生于体表可使局部组织颜色鲜红、温度增高。
②后果
动脉性充血是短暂的血管反应，通常无不良后果；如存在血管方面的基础疾病，可导致血管充血、破裂等严重后果。
2．静脉性充血（淤血）
（1）定义
器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，称淤血，又称静脉性充血。淤血是一被动过程，可发生于局部或全身（如心力衰竭时发生的全身水肿）。
（2）原因
①静脉受压；②静脉腔阻塞；③心力衰竭。
（3）病理改变
光镜下淤血器官和组织的小静脉和毛细血管扩张充盈，可见出血，间质水肿。
①由于静脉回流受阻，小静脉和毛细血管扩张充盈，血液滞留在小静脉和毛细血管内，故发生淤血的局部组织和器官体积增大、肿胀。
②淤血区血液流动缓慢，缺氧，氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，故淤血器官呈暗红色。
③毛细血管淤血导致静脉压升高，通透性增高，产生漏出液滞留组织内，引起淤血性水肿。积聚在浆膜腔的漏出液称为积液，如胸腔积液和心包积液等。
（4）后果
①发绀
由于血液内氧合血红蛋白含量减少而还原血红蛋白含量增加。
②淤血性水肿
毛细血管淤血导致血管内流体静压增高和缺氧，其通透性增加，水、盐和少量蛋白质可漏出，漏出液储留在组织内引起。
③淤血性出血
毛细血管通透性进一步增高或破裂，引起红细胞漏出，形成小灶性出血。
④淤血性硬化
慢性淤血导致实质细胞发生萎缩、变性、甚至死亡；间质纤维组织增生，加上组织内网状纤维胶原化，器官逐渐变硬。
动脉性充血和静脉性充血的鉴别如表3－1所示。
表3－1 动脉性充血和静脉性充血的鉴别
（5）重要器官的淤血
①肺淤血
主要见于左心衰竭，引起左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流。肺淤血包括急性肺淤血和慢性肺淤血。
a．急性肺淤血
第一，肉眼观肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体。
第二，镜下特点为肺泡毛细血管扩张充血，肺泡壁增厚，肺泡间隔水肿，部分肺泡充满伊红色水肿液，可见出血。
b．慢性肺淤血
慢性肺淤血时，可见肺泡壁变厚及纤维化、肺水肿、肺出血，并可见大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，称为心衰细胞。该细胞可见于慢性左心衰、肺出血、出血性肺炎、胸部穿通伤。可见心衰细胞并不是左心衰的特征性细胞。长期慢性肺淤血可致肺褐色硬化。
②肝淤血
主要见于右心衰竭，肝静脉回流受阻，血液淤积在肝小叶循环的静脉端，致使肝小叶中央静脉及肝窦扩张淤血。肝淤血包括急性肝淤血和慢性肝淤血。
a．急性肝淤血
第一，肉眼观肝体积增大，暗红色。
第二，镜下见小叶中央静脉和肝窦扩张，充满红细胞。严重时小叶中央肝细胞萎缩、坏死；小叶外围汇管区肝细胞由于靠近肝小动脉，缺氧程度较轻，可仅出现肝脂肪变性。
b．慢性肝淤血
第一，肝小叶中央区由于严重淤血呈暗红色，小叶周边部肝细胞因脂肪变性呈黄色，致使在肝切面上出现红（淤血区）黄（肝脂肪变区）相间的状似槟榔切面的条纹，称槟榔肝。
第二，镜下见肝小叶中央静脉和肝窦高度扩张淤血、出血，肝细胞萎缩，甚至坏死消失；肝小叶周边部肝细胞脂肪变性，胞质可见多个脂肪空泡。长期慢性肝淤血可使肝脏淤血性硬化，其特点：病变较轻，肝小叶改建不明显，不引起门脉高压和肝衰竭。
【例1】（A型题）在下列病变中，含铁血黄素主要出现于（ ）。[2013年研]
A．肺褐色硬化
B．小叶性肺炎
C．急性呼吸窘迫综合征
D．间质性肺炎
【答案】A
【解析】含铁血黄素是巨噬细胞吞噬、降解红细胞血红蛋白所产生的铁蛋白微粒聚集体，系Fe3＋与蛋白质结合而成；生理情况下可少量存在，出血和溶血性疾病时可在体内大量蓄积。A项，慢性肺淤血时，毛细血管通透性增高，导致红细胞漏出，造成淤血性出血。出血灶中的红细胞碎片被巨噬细胞吞噬，血红蛋白被溶酶体分解，析出含铁血黄素。慢性肺淤血时，肺质地变硬，肉眼呈棕褐色，称为肺褐色硬化。B项，小叶性肺炎为急性化脓性炎，可见肺泡腔内大量中性粒细胞浸润。C项，急性呼吸窘迫综合征可见肺泡和肺间质大量蛋白质浆液（肺水肿）。D项，间质性肺炎常表现为间质水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内一般无渗出物。
【例2】（A型题）肺内出现弥漫分布的、胞浆内有大量含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，最常见于（ ）。[2009年研]
A．大叶性肺炎
B．小叶性肺炎
C．间质性肺炎
D．左心衰竭
【答案】D
【解析】A项，大叶性肺炎的主要病理变化为肺泡腔内的纤维素性炎，镜下可见纤维素渗出。B项，小叶性肺炎的主要病理变化为化脓性炎，因此镜下可见大量中性粒细胞浸润。C项，间质性肺炎主要表现为肺泡间隔明显增宽，间质水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润。D项，左心衰竭可导致慢性肺淤血，表现为肺泡壁毛细血管扩张、充血，通透性增高，肺泡腔内漏出大量红细胞，被巨噬细胞吞噬，降解成血红蛋白的铁蛋白，后聚集成含铁血黄素颗粒，这种吞噬了含铁血黄素的巨噬细胞称为心衰细胞。
【例3】（A型题）肺褐色硬化是下列哪种疾病的形态改变？（ ） [2007年研]
A．特发性肺纤维化
B．机化性肺炎
C．慢性肺淤血
D．大叶性肺炎
【答案】C
【解析】A项，特发性肺纤维化是指特发性间质性肺炎，是最常见的间质性肺疾病，病变局限在肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。BD两项，机化性肺炎，又称肺肉质变，是大叶性肺炎的常见并发症。C项，慢性肺淤血时，由于肺泡壁毛细血管扩张充血、肺泡壁变厚和纤维化，使肺实质变硬，肉眼观呈棕褐色，称肺褐色硬化。
【例4】（A型题）急性肺淤血时，肺泡腔内的主要成分是（ ）。[2006年研]
A．心力衰竭细胞
B．纤维蛋白
C．伊红色水肿液
D．中性粒细胞
E．黏液
【答案】C
【解析】①肺淤血由左心衰引起，肺静脉回流受阻，肺体积增大，暗红色。②急性肺淤血的特征是肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚，可伴肺泡间隔水肿，部分肺泡腔内充满伊红色水肿液，其内可见漏出的红细胞。AB两项，肺泡腔内含心衰细胞、纤维蛋白或纤维化为慢性肺淤血的病理特征。D项，肺淤血局部血液循环障碍，不是炎症性肺炎，因此不会出现中性粒细胞浸润。
【例5】（X型题）慢性肺淤血的病理变化有（ ）。[2010年研]
A．肺泡壁毛细血管扩张、充盈
B．肺泡腔内心衰细胞聚集
C．肺泡腔内蛋白性水肿液聚集
D．肺间质纤维增生
【答案】ABCD
【解析】慢性肺淤血，镜下可见：①肺泡毛细血管明显扩张充血，肺泡壁变厚和纤维化；②肺泡腔除有水肿液及出血外，还可见大量含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞（即心衰细胞）聚集；③由于长期慢性淤血，实质细胞可发生压迫性萎缩，肺间质纤维增生。
【例6】（X型题）慢性肺淤血可以引起（ ）。[2008年研]
A．肺漏出性出血
B．肺褐色硬化
C．肺癌
D．肺结节病
【答案】AB
【解析】慢性肺淤血时，肺泡壁毛细血管扩张，通透性增高，血液漏出血管外即漏出性出血，还可见肺泡壁变厚和纤维化，肺泡腔含水肿液、出血和大量心衰细胞，长期肺淤血后，肺质地变硬，肉眼呈棕褐色，为肺褐色硬化。C项，慢性肺淤血时只是局部血液循环障碍导致的淤血，不会癌变。D项，肺结节病是一种肺间质性疾病，其病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，而与肺淤血无关。
二、出血
1．定义
血液从血管或心腔溢出称为出血。
2．分类及病理变化
（1）按出血部位分
出血分为内出血和外出血。
①内出血：
a．血液淤积于体腔内称为体腔积血，如心包积血、胸腔积血和关节腔积血等；
b．在组织内局限性的大量出血称为血肿，如皮下血肿等。
②外出血：血液流出体外。
a．肺部出血经口排出称为咯血；
b．消化道出血经口排出称为呕血；
c．经肛门排出的血称为便血；
d．经尿道排出的血称为尿血；
e．皮肤、黏膜和浆膜面的出血可表现为：瘀点，直径1～2mm；紫癜，直径3～5mm；瘀斑，直径1～2cm。
f．出血灶的特征性颜色改变：红蓝色（血红蛋白）→蓝绿色（胆红素）→棕黄色（含铁血黄素）。
（2）按血液溢出的机制分
出血分为破裂性出血和漏出性出血。
①破裂性出血
指心脏或血管壁破裂导致的出血。一般出血量较多。常见于心脏及较大血管的出血。
②漏出性出血
指由于毛细血管和毛细血管后静脉通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出血管外。一般出血量不多。常见于血管壁受损、血小板减少或功能障碍、凝血因子缺乏等。
3．对机体的影响
出血对机体的影响取决于出血类型、出血量、出血速度和出血部位。
（1）缓慢少量的出血，多可自行止血。
（2）局部组织或体腔内的血液，可通过吸收或机化消除，较大的血肿吸收不完全则可机化或纤维包裹。
（3）破裂性出血：出血迅速，短时间内失血量可超过循环血量的20％～25％，导致出血性休克。
（4）漏出性出血：若出血广泛，如肝硬化门静脉高压所致广泛性胃肠道黏膜出血，也可导致休克。
（5）重要器官的出血：即使出血量很少，也可引起严重后果，如心包积血、脑出血。
三、血栓形成
1．定义
在活体的心血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓。
2．血栓形成的条件和机制
（1）心血管内皮细胞损伤
血管内皮细胞具有抗凝和促凝两种生理特性。生理情况下，以抗凝作用为主，从而保证血液的正常流动。心血管内膜的损伤是血栓形成的最重要和最常见的原因。
（2）血流状态的改变
血流减慢和血流产生漩涡等改变，有利于血栓的形成。静脉比动脉发生血栓多4倍。静脉血栓多见的原因为：
①静脉内有静脉瓣；
②静脉不似动脉那样随心搏动而舒张，其血流有时甚至可出现短暂的停滞；
③静脉壁较薄，容易受压；
④血流通过毛细血管到达静脉后，血液的黏性有所增加。
⑤血流状态的改变。
（3）血液凝固性增加
高凝状态易导致血栓形成。
①遗传性高凝状态：第V因子基因突变是最常见的遗传性高凝状态；还与抗凝血酶Ⅲ、蛋白C或蛋白S的先天性缺乏有关。
②获得性高凝状态：常见于广泛转移的晚期恶性肿瘤；还可见于妊娠期高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化、吸烟和肥胖症等。
【例7】（A型题）动脉内血栓形成最重要的因素是（ ）。[2009年研]
A．血管内血流缓慢
B．血流轴流消失
C．内皮细胞损伤
D．血小板增加
【答案】C
【解析】①血栓形成是血液在流动状态下由于血小板活化和凝血因子被激活致血液发生凝固。②血栓形成的条件有三个：a．心血管内皮细胞损伤；b．血流状态改变，如血流缓慢、血流轴流消失；c．血液凝固性增加，如血小板增多。③心血管内皮细胞损伤是血栓形成的最重要和最常见的原因。内皮细胞损伤后，暴露出内皮下胶原，激活血小板和FⅫ，启动内源性凝血过程，同时损伤的内皮细胞释放组织因子，激活FⅦ，启动外源性凝血过程。
3．血栓形成的过程
血管内皮细胞损伤，暴露内皮下胶原→血小板黏附于胶原表面→血小板被激活→释放血小板颗粒（ADP、TXA2、5－HT等）→血小板黏附小堆形成→凝血途径启动→血小板血栓→纤维性血栓形成。
4．血栓的类型和形态
血栓的四种类型如表3－2所示。
表3－2 血栓的四种类型
【例8】（A型题）肉眼所见的混合血栓中灰白色条纹在镜下所见的是（ ）。[2012年研]
A．血小板小梁
B．纤维蛋白网络
C．淋巴细胞浸润
D．血栓机化时的肉芽组织
【答案】A
【解析】混合性血血栓见于静脉血栓的体部，在静脉血栓形成头部后，其下游的血流变慢、出现漩涡，导致另一个血小板小梁的凝集堆，在血小板小梁之间的血液发生凝固，纤维蛋白形成网状结构，网内充满红细胞，①肉眼观呈灰白色与褐色相间的条纹状结构；②镜下由珊瑚状血小板小梁（肉眼呈灰白色）和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞（肉眼呈红色）所构成，小梁边缘可有中性粒细胞附着。
【例9】（A型题）透明血栓主要发生的组织部位是（ ）。[2012年研]
A．毛细血管
B．静脉瓣膜
C．动脉管壁
D．心房内膜
【答案】A
【解析】透明血栓主要发生于毛细血管内，由纤维蛋白构成，最常见于发生于末梢小血管及毛细血管的DIC。B项，静脉瓣膜处由于血流缓慢，常发生混合性血栓，CD两项，动脉管壁和心房内膜，由于血流较快，常发生白色血栓。
【例10】（A型题）透明血栓的主要成分是（ ）。[2008年研]
A．纤维蛋白
B．血小板
C．红细胞
D．中性粒细胞
【答案】A
【解析】透明血栓的主要成分是纤维蛋白，好发于毛细血管内。
【例11】（A型题）混合血栓的形态学特征是（ ）。[2005年研]
A．血小板和少量纤维蛋白
B．血小板小粱、纤维蛋白及红细胞
C．血液中细胞成分与血浆成分分层
D．同质的纤维蛋白
E．纤维蛋白网眼中充满红细胞
【答案】B
【解析】混合血栓的形态学特点是血小板小梁、纤维蛋白和红细胞。
5．血栓对机体的影响
（1）有利的一面：血栓形成对破裂的血管可以起止血的作用。
（2）有害的一面：阻塞血管；栓塞；心瓣膜变形；广泛性出血（DIC时）。
6．血栓的结局
（1）软化、溶解、吸收
（2）机化、再通
①机化
由肉芽组织逐渐取代血栓的过程，称为血栓机化。较大的血栓约2周可完全机化。
②再通
在血栓机化过程中，由于水分被吸收，血栓干燥收缩或部分溶解而出现裂隙，周围新生的血管内皮细胞长入并被覆于裂隙表面形成新的血管，相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流。这一过程称为再通。
（3）钙化
如血栓未能软化又未完全机化，可发生钙盐沉着，称为钙化。血栓钙化后成为静脉石或动脉石。
四、栓塞
1．定义
栓塞是指在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象。栓子是指阻塞血管的异常物质。栓子可以是固体、液体或气体，最常见的栓子是脱落的血栓碎片或节段，罕见的为脂肪滴、空气、羊水和肿瘤细胞团等。
【例12】（A型题）栓子的最确切定义是（ ）。[2005年研]
A．阻塞血管的异常物质
B．阻塞血管的液态物质
C．阻塞血管的固态物质
D．阻塞血管的气态物质
E．阻塞血管的脂肪
【答案】A
【解析】循环血液中的异常物质随血液流动，阻塞血管腔，称为栓塞。栓子是指循环血液中，阻塞血管的异常物质，栓子有多种，如血栓、脂肪、空气和水等。
2．栓子的运行途径
栓子一般随血流方向运行，最终停留在口径与其相当的血管并阻断血流。
（1）静脉系统及右心栓子
主要进入肺动脉主干及其分支，引起肺栓塞。体积小的栓子可进一步流入左心，进入体循环。
（2）主动脉系统及左心栓子
主要阻塞各器官的小动脉，常见于脑、脾、肾及四肢的指、趾部。
（3）门静脉系统栓子
可引起肝内门静脉分支的栓塞。
（4）交叉性栓塞
又称反常性栓塞，偶见来自右心或腔静脉系统的栓子，在右心压力升高的情况下，通过先天性房缺或室缺到达左心，进入体循环引起栓塞。
（5）逆行性栓塞
罕见于下腔静脉内血栓，在胸腹压突然升高（咳嗽）时，逆行至肝、肾静脉分支引起栓塞。
3．栓塞类型及对机体的影响
栓塞按栓子的类型分为血栓栓塞、脂肪栓塞、气体栓塞、羊水栓塞等。
（1）血栓栓塞
①定义
是指由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞。是栓塞最常见的原因，占所有栓塞的99％以上。
②类型
a．肺动脉栓塞
第一，栓子来源
造成肺动脉栓塞的栓子绝大多数（95％以上）来自下肢膝以上的深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉；少数来自盆腔静脉、右心附壁血栓。
第二，栓塞好发部位
中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支，常见于肺下叶，一般后果不严重；大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或大分支。
第三，后果
可引起肺出血性梗死。数量多、栓子大时，可引起急性呼吸－循环衰竭而猝死。
b．体循环动脉栓塞
第一，栓子来源
栓子80%来自左心，常见有亚急性感染性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓。
第二，栓塞好发部位
下肢、脑、肠、肾、脾易局部梗死。
第三，后果
取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况。血栓脱落会引起脑、肾、脾等器官的栓塞，也可引起肢体坏疽；上肢动脉吻合支丰富，肝脏有肝动脉和门静脉双重供血，故很少发生梗死。
（2）脂肪栓塞
①栓子来源
a．创伤性原因：长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤，脂肪肝的肝细胞破裂等。
b．非创伤性原因：糖尿病、酗酒和慢性胰腺炎血脂过高或精神受强烈刺激，过度紧张使血脂游离并相互融合形成脂肪滴。
②栓子好发部位
a．直径>20μm的脂滴栓子常引起肺栓塞，大量脂滴短期内进入肺循环，可引起窒息和因急性右心衰竭而死亡；
b．直径<20μm的脂滴栓子常引起脑栓塞，脑脂肪栓塞引起的神经症状包括兴奋、烦躁不安、谵妄和昏迷等。
③后果
脂肪栓塞主要影响肺和神经系统，后果取决于脂滴的大小和量的多少，大量脂滴短期进入肺循环，使75%肺循环面积受阻，可引起窒息和急性右心衰死亡。
（3）气体栓塞
①定义
大量空气迅速进入血液循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞。
②分类
可分为空气栓塞和减压病两种。空气栓塞和减压病如表3－3所示。
表3－3 空气栓塞和减压病
（4）羊水栓塞
①定义
是指在分娩过程中，羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离，又逢胎儿阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，使羊水进入子宫壁的静脉窦内，经血液循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。比较罕见，死亡率大于80％。
②证据
其证据是在显微镜下观察到肺小动脉和毛细血管内有羊水成分，包括角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和黏液。也可在母体血液涂片中找到羊水成分。
③后果
可引起DIC，并导致死亡，病理可见血液及毛细血管内出现角化上皮及其他羊水成分。
（5）其他栓塞
包括肿瘤细胞（即癌性栓塞，可合并癌转移）、动脉粥样硬化的胆固醇结晶、血吸虫（成虫和虫卵都可造成肝内门静脉分支的栓塞）、细菌、真菌团和其他异物等。
【例13】（A型题）使用正压静脉输液时，可能发生的栓塞是（ ）。[2015年研]
A．血栓栓塞
B．空气栓塞
C．肿瘤栓塞
D．脂肪栓塞
【答案】B
【解析】A项，血栓栓塞多见于凝血功能障碍、血液流通不畅，如下肢深静脉血栓导致的肺栓塞。B项，空气栓塞多由于静脉损伤破裂，外界空气由缺损处进入血流所致，如头颈、胸壁和肺手术或创伤时损伤静脉、使用正压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时。C项，肿瘤栓塞见于肿瘤经血道转移，堵塞血管，如恶性肿瘤。D项，脂肪栓塞是由于脂肪粒聚集脂滴导致的血流障碍，多见于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤等。
【例14】（A型题）女性，73岁。下楼梯时，不慎摔倒，股骨骨折。行手术内固定术时，突然呼吸困难，紫绀，血压下降，全身抽搐，昏迷，抢救无效死亡。尸体解剖，肺血管内最可能的发现是（ ）。[2014年研]
A．脂滴
B．空气
C．角化上皮
D．血栓
【答案】A
【解析】A项，脂滴导致的脂肪栓塞多见于股骨干骨折，①由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺脂肪栓塞；②临床上出现呼吸功能不全、发绀、烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡，根据病史及临床表现，本例应诊断为脂肪栓塞，故尸体解剖时肺血管内可发现脂滴。B项，肺血管内发现空气，即空气栓塞，多见于静脉血管损伤破裂导致空气进入血液，如头颈、胸壁和肺手术或创伤时损伤静脉、使用正压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时。C项，肺血管内发现角化上皮，常见于羊水栓塞。D项，肺血管内发现血栓，常见下肢深静脉血栓导致的肺栓塞。
【例15】（A型题）女，23岁，足月初产，无妊娠并发症。在阴道分娩过程中，突然呼吸困难，发绀，血压下降，全身抽搐，昏迷，抢救无效死亡。尸体解剖，肺小动脉和毛细血管内最可能的发现是（ ）。[2011年研]
A．角化上皮
B．脂滴
C．气泡
D．血栓
【答案】A
【解析】本例初步诊断为羊水栓塞。在分娩过程中，羊膜破裂、早破或胎盘早剥，当子宫强烈收缩，宫内压增高时，可将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内，经血循环进入肺动脉分支及毛细血管内。羊水栓塞的证据是镜下见到肺小动脉和毛细血管内有羊水成分，如角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和黏液。BCD三项，脂滴、气泡、血栓分别是脂肪栓塞、气体栓塞及血栓栓塞的特点。
【例16】（A型题）下肢动脉血栓栓塞最常来源于（ ）。 [2007年研]
A．右心
B．左心
C．主动脉
D．髂动脉
【答案】B
【解析】在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。栓子的运行方向一般与血流方向一致，最终停留在口径与其相当的血管并阻断血流。A项，来自右心的栓子，随血流进入肺动脉主干及分支，常造成肺栓塞。B项，来自左心的栓子，随血流运行，常阻塞于各器官的小动脉内。如栓子经左心房→左心室→主动脉→胸主动脉→腹主动脉→髂外动脉→下肢动脉（栓塞）。CD两项，动脉内一般不形成血栓，多由其他部位如静脉、心脏中的血栓经血液流动转移所致。
第17～18题
A．肺动脉血栓栓塞
B．肺动脉脂肪栓塞
C．肺动脉血栓形成
D．肺毛细血管血栓形成
【例17】（B型题）下肢骨折后7天，起床时突然死亡，尸体解剖时最可能的发现是（ ）。[2013年研]
【答案】A
【解析】下肢骨折后长期卧床，易发生下肢深静脉血栓形成，当起床时下肢肌挤压血栓，可使其脱落，沿下肢深静脉→下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺动脉血栓栓塞，造成患者突然死亡。B项，股骨干骨折可导致脂肪栓塞，可循血流进入肺动脉导致肺动脉栓塞，但一般发生于伤后1～3天，而不是伤后7天。C项，肺动脉血流速度快，血栓形成罕见。
【例18】（B型题）中毒性休克病人死亡，尸体解剖时最可能的发现是（ ）。[2013年研]
【答案】D
【解析】中毒性休克晚期常发生弥散性血管内凝血（DIC），其血栓为透明血栓，主要在毛细血管，故死亡后尸体解剖时最可能的发现是肺毛细血管血栓形成。
五、梗死
1．定义
器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死。梗死一般是由于动脉的阻塞而引起的局部组织缺血坏死。静脉阻塞使局部血流停滞缺氧，也可引起梗死。
2．梗死形成的原因
（1）血栓形成
是梗死最常见的原因。主要见于冠状动脉、脑动脉粥样硬化合并血栓形成引起的心肌梗死和脑组织梗死。静脉内血栓形成一般只引起淤血、水肿，但肠系膜静脉血栓形成可引起所属静脉引流肠段的梗死。
（2）动脉栓塞
多为血栓栓塞，也可为气体、羊水、脂肪栓塞，常引起脾、肾、肺和脑的梗死。
（3）动脉痉挛
冠状动脉强烈而持续的痉挛，可引起心肌梗死。
（4）血管受压闭塞
多见于血管外肿瘤的压迫，肠扭转、肠套叠引起肠系膜血管受压，卵巢囊肿扭转引起血管受压，从而引起相应组织的坏死。
【例19】（A型题）脑贫血性梗死最常见的原因是（ ）。[2010年研]
A．脑动脉栓塞
B．脑动脉炎症性病变
C．脑动脉血栓形成
D．脑动脉发育异常
【答案】C
【解析】梗死分为贫血性梗死、出血性梗死和败血性梗死三种类型。贫血性梗死多发生于组织结构较致密而侧支循环不充分的实质器官，如脾、肾、心和脑组织，常见于动脉分支阻塞，局部组织缺血缺氧，微血管通透性增高，血液漏出于血管外。临床上脑贫血性梗死以脑动脉血栓形成多见。
3．影响梗死形成的因素
（1）器官血供特性
①有双重血液循环的器官不易引起梗死，如肺、肝和前臂；
②动脉吻合支少的器官容易引起梗死，如肾、脾和脑等。
（2）局部组织对缺血的敏感程度
①大脑的少突胶质细胞和神经细胞的耐受性最低，3～4分钟的缺血即引起梗死；
②心肌细胞对缺血也很敏感，缺血20～30分钟就会死亡；
③骨骼肌、纤维结缔组织对缺血耐受性最强。
4．梗死的形态特征
（1）梗死灶的形状
取决于发生梗死的器官血管分布方式。
①脾、肾、肺的梗死灶呈锥体形；
②心肌梗死灶呈不规则的地图形；
③肠梗死呈节段形。
（2）梗死灶的质地
取决于坏死的类型。
①心、脾、肾等实质器官的梗死为凝固性坏死；
②脑梗死为液化性坏死。
（3）梗死灶的颜色
取决于病灶内的含血量。
①含血量少时颜色灰白，称为贫血性梗死或白色梗死；
②含血量多时，颜色暗红，称为出血性梗死或红色梗死。
5．梗死的类型
梗死分为贫血性梗死、出血性梗死和败血性梗死三种类型。
（1）贫血性梗死和出血性梗死
贫血性梗死和出血性梗死如表3－4所示。
表3－4 贫血性梗死和出血性梗死
（2）败血性梗死
由含有细菌的栓子阻塞血管引起，常见于急性感染性心内膜炎。
【例20】（A型题）易发生贫血性梗死的脏器是（ ）。[2009年研]
A．脾、心、肾
B．脾、心、肺
C．肾、心、肺
D．心、脑、肠
【答案】A
【解析】贫血性梗死好发于组织结构较致密、侧支循环不充分的实质器官，如脾、肾、心和脑组织。BCD三项，肺和肠多发生出血性梗死。
【例21】（X型题）肺出血性梗死时，切片中可以看到的与出血性梗死相关的病变有（ ）。[2016年研]
A．含铁血黄素
B．肉芽肿形成
C．肺组织坏死
D．肺泡内大量红细胞
【答案】ACD
【解析】肺出血性梗死时，大量的红细胞渗出，肺泡内可见大量红细胞，巨噬细胞吞噬、降解红细胞血红蛋白中的铁蛋白微粒聚集体，形成含铁血黄素。同时肺出血性梗死可有肺组织坏死。B项，肉芽肿形成见于肺结核等疾病，不见于肺出血。
【例22】（X型题）除了贫血性梗死形成所需的条件外，出血性梗死的形成还需要的条件有（ ）。[2012年研]
A．组织蛋白质含量高
B．组织有严重的淤血
C．组织有双重血供
D．组织疏松
【答案】BCD
【解析】梗死分为贫血性梗死和出血性梗死：①贫血性梗死，又称白色梗死，多发生于组织结构比较致密、侧支循环不充分的器官，如脾、肾、心和脑组织。②出血性梗死又称红色梗死，发生的三个条件为：a．组织有严重的淤血；b．双重血液供应；c．组织疏松。A项，“组织蛋白质含量高”为渗出液的特点。
6．梗死对机体的影响和结局
（1）对机体的影响
取决于梗死的器官、梗死灶大小和部位，以及有无细菌感染等因素。
①肾梗死：腰痛、血尿；
②肺梗死：胸痛、咯血；
③肠梗死：剧烈腹痛、血便、腹膜炎症状；
④心肌梗死：严重影响心脏功能、心衰、猝死；
⑤脑梗死：相应部位功能障碍、甚至死亡；
⑥四肢、肺、肠梗死：可继发腐败菌感染而造成坏疽。
（2）结局
梗死灶形成后，渐渐被肉芽组织取代，日后变为瘢痕。脑梗死则液化为囊腔，周围有增生的胶质瘢痕包裹。
六、水肿
1．定义
水肿是指组织间隙内的体液增多。如果体液积聚在体腔则称为积水，如胸腔积水、心包积水、腹腔积水（腹水）、脑积水等。按水肿波及的范围可分为全身性水肿和局部性水肿。
2．水肿形成的原因
毛细血管血压的增加或胶体渗透压的降低均能导致组织间液的增加和水肿形成。水肿也可由局部炎症介质影响血管通透性引起。当淋巴管阻塞时（如肿瘤压迫），淋巴液回流障碍也会导致水肿。
（1）静脉流体静压的增高
①局部静脉流体静压的增高可由静脉回流障碍引起，下肢深静脉血栓形成出现下肢水肿；
②全身性静脉流体静压增高则往往由右心充血性心力衰竭引起，造成全身性水肿。
③左心衰竭时可引起肺淤血水肿；
④肿瘤压迫局部静脉或静脉血栓形成可使毛细血管的流体静压增高，引起局部水肿；
⑤妊娠子宫压迫髂总静脉导致下肢水肿等。
（2）血浆胶体渗透压的降低
①蛋白质合成障碍，见于肝硬化或严重营养不良；
②蛋白质分解代谢增强，见于慢性消耗性疾病，如结核、恶性肿瘤等；
③蛋白质丧失过多，见于肾病综合征时大量蛋白质从尿中丧失。
（3）淋巴回流障碍
如淋巴道堵塞时，淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时，含蛋白的水肿液在组织间隙聚积，可形成淋巴性水肿。
3．水肿的类型
（1）按水肿波及的范围可分为全身性水肿和局部性水肿。
（2）按发病原因可分为肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。
（3）按水肿的病理变化
任何组织器官都可发生水肿，但皮下、肺、脑为最常见部位。