第三节　与治疗有关的其他影响因素

前一节所提到的共情、积极关注、尊重与温暖、真诚可信等，都是由罗杰斯倡导的。罗杰斯认为具备这些因素是对来访者进行帮助并使之产生改变的充分必要条件。自20世纪50年代他提出这些条件之后，已有大量的研究支持他的观点，认为这些条件是成功的心理治疗所必备的，但只有极少的研究同意他的那种认为这些条件就是治疗所要求的充分条件的看法。许多研究也进一步提出了影响治疗的许多其他因素。从这些工作中，人们又找出具体化、即时化和对峙这三个基本因素。这三种因素同样被认为是治疗的必要条件[11]。这三种因素与共情等影响因素密切相关，运用得当，同样会影响治疗关系的建立与巩固，治疗进程的深化与发展。由于这三种因素更多地涉及治疗实践中治疗者言语的表达和帮助来访者的意图的贯彻，帕特森又将其列入行动的维度（action dimensions）之中，而共情等影响因素则属于反应的维度（responsive dimensions）[2]。

一、具体化

提到具体化（concreteness）这个词人们马上会想到要寻找具体的事物。而在这里，具体化的含义不止于此。具体化在治疗中是指要找出事物的特殊性，事物的具体细节，使重要的、具体的事实及情感得以澄清。

要做到这一点，治疗者要注意做好两方面的工作，一是澄清具体事实；二是搞明白来访者所说的词汇的具体含义。

来访者来到心理门诊时常常说不清他所要表达的事情和情绪。他们的言语有时候是含糊不清、相互矛盾的，治疗者此时的任务就是要搞清楚对方所要表达的真正意图和他的问题。请看下面的例子：

治疗者：你能给我举个具体的例子吗？你说你有些事老要去想，放心不下，那是怎样一种情况呢？

来访者：反正是看书时看着看着就看不下去了（含糊的回答）。

治疗者：那么最近的一次你看书时看见什么就看不下去了，想到什么了？（具体问题）

来访者：比如我看到一个化学公式，就想为什么结果会产生二氧化硫（SO2），以前的知识我是不是还记得。然后又想为什么两个氧和一个硫结合，为什么不与两个硫结合。由这儿又想到氧原子和硫原子的电子数……（具体回答）

有变态心理学方面知识的人看到这里就会明白来访者所谓的“有些事老要去想”的问题，是一种强迫性思维的表现。但如果不具体问，并让其举例而只是让对方表述，比如问对方：“都想过什么？”对方可能回答：“什么都想过，有时是这个，有时是那个……”这样治疗者可能仍感到丈二和尚摸不着头脑。治疗者在治疗中，应注意搞清到底发生了什么事，或者对方当时到底是怎么想的，又有什么情绪、情感的变化等。当你了解到具体的、个别的事例之后，就容易达到对对方的理解和共情了。会谈的基调和深度常常与会谈中是否涉及具体问题有关。心理系的大学生在互相练习怎样问诊时，常出现这样的情况，大约10分钟左右，有的学生就说：“老师，我没什么可问的了。他说他有时会莫名其妙地感到烦恼，我觉得能理解他，因为我有时也这样。”这个学生感到无进一步可问的问题了，但实际上，莫名其妙的烦恼可能是多种原因造成的，可以问的问题还很多。如果这个做“治疗者”的学生的烦恼是由身体、学习等状况引起，而对方不是，假定是由失恋引起烦恼的话，那么作为“治疗者”的学生就失去了很多宝贵的信息，而且也无法真正理解对方，达到共情的境地。“治疗”也只能是走了一个过场，不可能真正达到目的。

一般说来，大多数来访者是愿意讲出具体的事情、经历、情绪的。但是当某些情绪体验对对方的影响极大，心理上受到很深的创伤时，就要慎重对待，不应马上与对方讨论具体的事情与经历，比如受到虐待和被强奸等。

在治疗中，许多会谈都可能涉及寻找特例和具体事实的情况。在会谈出现迷雾时，可以借用这个开放性的问题：“你能给我举一个具体的例子吗？”使事情得以澄清。

具体化还有个内容，就是要明确对方所用的词句的确切含义。我们心理学上讲个体差异，从这里就可以发现人是千差万别的。在感知觉、记忆等心理过程中，这种差异也很明显，在思维、情感等高级心理过程中，人与人的差别就更大了。在治疗中，往往会发现对于同一个词的用法，不同的人有不同的解释。当然，对待同样的事物，不同的人的看法、做法更是大相径庭。有些治疗者往往习惯于猜测对方所说的某个词、某句话的意思，这样做有可能猜对，但更多的时候猜测与推测是站不住脚的。最好的办法之一是及时地、直截了当地问对方：“你所说的……是指什么？”或“你理解的……是什么意思？”这些问题不仅免去了你的猜测之苦，也有助于对对方进一步的了解。

还有的时候，来访者会有一些与他自身环境背景有关的词汇，这些词汇往往具有特定的含义，治疗者一旦发现就应及时了解其含义。

也有时，你会发现你的来访者满口地道的专业词汇，但你仍需询问他们对这些词汇的理解与认识。一次一位来访者一进门就说他得了“强迫症”，并按某本变态心理学书上所列的强迫症的表现一一道来，哪一条他有，有哪些表现等。但等治疗者仔细提问之后，发现对方并没有什么强迫症，他对于强迫症只知其一，不知其二。他只是有些轻微的心理问题而已。因此对他讲解了有关强迫症的知识，打消了他的顾虑。

从上述情况可以看出，具体化在会谈中是治疗者要注意的基本问题之一。没有达到这一要求时，你不可能真正理解来访者，而且你对来访者所提供的建议，所采用的方法和治疗计划也可能会不切实际。具体化决定着治疗的质量，也影响着治疗关系的建立，因为只有真正理解对方的经历、处境、感情等，才可能达到共情的境地。

二、即时化

许多来访者可能会花上很长时间来描述他们自己过去的经历，以及对将来可能会发生的情况的种种设想。即时化（immediacy）则与之不同，它是要帮助来访者注意“此时此地”（here and now）的情况。这是治疗者的任务之一。

当一个人总是过分注意过去和将来的情况时，别人是很难了解他现在的想法和感觉的。在他那里，过去和将来似乎变成了衡量现在的一种尺度，对将来所抱的期望以及对过去事物的不断回想变成了其所有言谈的主要内容。而这却不是来访者最真实的一面，其自身的暴露也是层次很低的，在这种情况下，进行治疗往往很难有令人满意的结果。治疗者需要影响来访者，使之讲出他们当时的想法和感觉。请看下面的例子：

来访者：我和他结婚这么多年了，想不到他还提出离婚，我真难过，难道那么多年的夫妻感情就这么容易一笔勾销吗？

治疗者：那您现在是怎么想的呢？

来访者：我也说不清我是怎么想的，他做了那么多对不起我的事，我怎么还下不了决心呢？别人都不理解我，觉得他已不可救药了，觉得我在哪方面都可以独立。过去家里很多事都是我一个人管的……

治疗者：那么您对他现在是怎么看的呢？

来访者：我也恨他，可又可怜他，心里总放不下他。总希望还能像过去那样，将来退休了两人在一起……唉，我真搞不清自己的感情是怎么回事了……

治疗者：您总觉得您现在搞不清自己的感情是怎么回事，是吧？（来访者点头）那我们先来看看您现在对他都怀有哪些感情和想法好吗？

来访者：（点头同意）……

治疗者：您刚才说又恨他，又可怜他。除此以外还有些什么想法呢？

……

上述这位来访者在婚姻问题上遇到了麻烦。对方提出离婚，她未同意，心里却很乱，思绪万千。过去的事情常常一幕幕涌上心头，对将来所寄的期望也时时缠绕脑际。她来访时常常提到过去的事情，也总想到将来的情况，但就是理不出现在的头绪。在上述例子中，治疗者注意引导对方讲出现在的想法和感受，在这段对话的结尾开启了了解对方当前心理的一幕。

即时化的另一个内容，是指治疗者对来访者与自己的关系要敏感，对来访者指向治疗者的言语、行为、情感应予以必要的反应。这里所指的来访者对治疗者的情绪反应等并非心理分析中所指的移情关系。治疗者此时所关注的是来访者的待人处世的态度与习惯。在治疗过程中，来访者与治疗者的交往，常不可避免地带有他与其他人交往的痕迹——如看问题的角度、说话的方式、情绪反应、行为倾向等。治疗者对来访者的这些情感体验、举止言行的及时反应，有利于帮助来访者确认他在人际关系中的问题并加以改进。

此外，治疗者在治疗过程中对来访者的情感体验及行为及时地进行反馈，亦有助于会谈过程的进行和治疗关系的深化。例如一个初来心理门诊时，不愿谈自己的事情与问题的女中学生，过了一会儿不知不觉地谈起了自己的事情，治疗者就说：“现在你能主动谈自己的事情了，我很高兴。”她开始感到很紧张，后来能较放松地笑了，治疗者就说：“看你都笑了，现在感觉好些了，是吧？”此外，当对方谈到难受之事时，治疗者也可及时点出对方的感觉：“你感到很难受，是吗？”“看得出来你觉得心理负担很重，很难受”“你虽然在笑，但实际上你觉得这事儿并不好笑，你提起这事儿时心里并不好受”，等等。

即时化鼓励来访者更多地暴露自我，也是在促进他们与治疗者进行更为开诚布公的交流。一旦我们要求一个人真诚、坦率地讲出自己的想法和感受，与治疗者一起公开地讨论他的问题，他就能很快地进入来访者的角色，同时也就为治疗中真诚交流的气氛打下了基础。治疗者在这里要起一种催化作用，以加速治疗的进展，开拓治疗的深度。

在讲英语的国家和地区，即时化还有一个特点，就是要求在整个治疗过程中，更多地使用现在时态。英语里主要有过去时、现在时和将来时三种时态，以动词的不同形式表现出来。在中国，我们的语言文字中没有这样的表述方法，但过去、现在与将来的不同时态同样可以从语句中的副词里面看出来。这一特点决定了我国的治疗工作者要更多地运用“现在”“这会儿”这类副词，这是我国的专业工作者要注意的问题之一。

三、对峙

一提到对峙（confrontation）一词，有些人就会想到治疗者存在着某种公开的或潜在的对立、敌意和攻击性，这种理解实际上是不正确的。

艾维等人对此曾做过这样的解释：“对峙的定义是这样的……就是要指出存在于各种态度、思想、行为之间的矛盾[12]。”对峙的意义不是要告诉来访者他做错了事情或者说对方是个坏人，而是要向来访者直接指出其存在的混乱不清、自相矛盾、实质各异的观点、态度或言行。对峙也不是为治疗者表达自己的不同观点所提供的机会，不管你的意见可能是多么正确、多么好或多么有帮助。在治疗过程中，“对峙”与其说是把来访者自身的矛盾揭示出来，倒不如说是在与来访者讨论这些矛盾更为确切。

穆哥特伊德认为对峙常常涉及来访者三种类型的矛盾：来访者的真实自我和理想自我之间的差异；来访者的思维、感受与其实际行动之间的差异；来访者想象中的世界与治疗者所看到的真实的世界之间的差异[11]。按穆哥特伊德的说法，我们来看看各种类型的矛盾的具体表现。

在来访者存在的第一种类型的矛盾中，我们可以看到实际上是来访者把他们自己所希望的自己当作真实的自己，而没有注意到他们自己的实际情况。请看下面的例子：

一位木工，因病退休。尽管他知道自己的身体常出毛病，尽管医生告诫他不宜再做体力活儿，他仍然觉得自己还能像以前那样干活儿，身体仍能顶得住，还不到退休的时候。

一位即将毕业的高中生，尽管她在一所普通高中里只是一个成绩平平的学生，但她却坚持认为自己才华出众，报考大学时只准备填两个一流重点高校，其他学校一概不去。而了解她的老师、同学都认为她若能考上一个一般的学校已是不错了。

在这两个例子中，由治疗者引出的对峙应能说明人的能力、体力的限度与理想之间的矛盾，以适当的方式使对方自己认识到这一点。

思维、感受与行为的矛盾和来访者的心理矛盾有关。例如：

一位男大学生说他从未害怕过考试，尽管事实是每逢考试他的体重都会下降，而且每天吸烟量增至20支，每晚入睡变得困难，甚至失眠。这些情况表明他对考试总是焦虑紧张的。

一位青年妇女说她与丈夫感情极深，关系很好，对丈夫什么都满意，但她与丈夫却很久没有同床了。

在遇到这类情况时，治疗者需要详细了解与来访者所谈的思想、感情、观点等所有可能有关的细节，以搞清问题的真正所在。在对峙过程中，特别要注意理解对方，因为他们往往是在有意无意地掩饰某些东西。

第三种矛盾是现实世界与来访者想象的世界的矛盾。这方面的例子很多：

一位女中学生总认为在这个世界上应该有完美的人存在，她一直在寻找这样的人。她觉得找到了一个自认为完美的人——一个比她大几岁的女青年，认为对方无私、乐于助人、乐观、大方、聪明、能干、好学、上进、朝气蓬勃。但接触一段时间以后却发现了对方消沉的一面，由此觉得对这个世界非常失望。

某位男青年，一定要找一个他理想中的贤妻良母式女青年作为他的终身伴侣。他有许多固定的条件，缺一不可。他找了很久，见到的人总有某方面的缺憾。他感到困惑，但仍不准备放弃任何一个条件……

这样的例子还有很多。对峙意味着治疗者要帮助来访者看到他们所憧憬、想象的那些完美、理想的事物是不真实的，帮助对方正视人类其实是生存在不那么完美的世界的。

由此看来，对峙在治疗过程中会有利于治疗向纵深发展，也有利于治疗关系的建立与巩固。与此同时，共情亦可在对峙中得以深化。

对于对峙，人们已从不同的角度进行过研究。贝伦森（Berenson）曾概括出五种不同类型的对峙，认为在治疗过程中可将对峙分为体验式、教导式、强力式、微弱式和鼓励式[13]。体验式对峙是治疗者在发现来访者所说的关于他自身的情况与治疗者体会到的来访者的情况之间的矛盾时的反应。教导式对峙是指当来访者对有关教育、职业、社会领域以及治疗过程的信息了解有误，信息缺乏，或需要寻求这类信息时治疗者与之的对峙情况。强力式对峙在治疗者集中注意力于来访者问题的根源上时发生。微弱式对峙则发生在治疗者强调来访者应负的责任和其病理问题时。最后一种对峙则指治疗者对来访者在日常生活中以某种积极的方式行事时所给予的鼓励或对其被动的行为不予鼓励的对峙方式。

伊根认为对峙的方式与对峙的类型同样重要。他指出，首先，对峙应在高级准确的共情的基础上进行，否则对峙就可能是无效的，甚至对治疗具有破坏作用。其次，治疗者对对峙的应用应是试验性的，这一点在治疗的最初阶段尤为重要，这样可使来访者有机会在感到无压力的情况下与治疗者讨论自身的矛盾。第三，对峙是涉及来访者本人以及治疗者对来访者进行帮助的交流的方式之一，其先决条件是对峙者之间已建立了某种程度的相互关系。第四，对峙应以逐步接近的方式进行，这样可以使来访者有机会同化治疗者所说的东西，使对峙更为有效[14]。

曾有人把对峙看作是与解释密切相关的心理治疗技术（后者作为治疗会谈中的一种影响技术，我们将在以后的章节中讨论）。的确，对峙的采用对来访者具有某种潜在的影响力。在对峙过程中，来访者可以更好地认识自我，认识周围世界的现实，从而较为自愿地学习新的思维方式、行为方式并改变自己。在这种意义上，人们又把对峙看作是一种治疗技术。当然，对峙也有可能给治疗带来某种危机，所以对峙一定注意要在良好的治疗关系建立以后再运用，否则来访者有可能产生愤怒情绪和防御、抵触心理。

“治疗者与来访者之间对峙的程度可能从轻微的挑战到直接的碰撞都有。它构成了对来访者的一种挑战，以动员他的能量为了其自身的利益向着更深刻的自我认识和更积极的行为迈进。通常它将会、至少是暂时性地给来访者个人的和社会的平衡带来某些危机。危机过程也同样被看作是一种与新的反应和导致新的发展相联系的有机的增长过程。增长过程就是一系列无止境的自我对峙过程……没有对峙的生活将是没有方向的、消极的、贫瘠的生活[15]”。

艾维等人把积极关注、尊重与温暖、真诚以及具体化等都看作是达到共情的核心条件[10]。有兴趣的专业工作者在读完本章之后可对自己或他人的治疗工作做一客观的评价。在评价时，既要注意治疗者的言语与表现，也要注意来访者的谈话内容及其反应。可对治疗者的谈话和反应逐一进行评价，也可对某次会谈分段进行评价。评价时可参照本章所论及的共情（总体印象）、积极关注、尊重与温暖、真诚、具体化、即时化、对峙等因素，以由低到高的五个等级逐一进行评价。这一评价，有助于专业工作者找出自己的问题和差距，明确自己今后的改进方向。