第一节　结构医学的局限性

我们目前所拥有的医学成果都应该归属于结构医学，它使我们理解了人体的解剖结构及其生理功能，使我们初步理解了生老病死的过程，破除了许多迷信的认识，使我们初步了解了各种疾病的病因、诊断和治疗方法，了解了一系列心脏病的特点，也了解了癌症、遗传疾病，代谢性疾病、传染病等，特别是帮助我们根治了绝大部分的一类烈性传染病，为人类造了福。然而，它给我们遗留的问题也不少，结构医学在心血管病领域也存在不少问题。

第一，它没有告诉我们绝大多数心脏疾病的病因。

在人体疾病的病理结构出现变化之前，有漫长的功能恶化的过程，不了解功能的变化，就很难了解它们的病因。不了解真正病因，心血管病就不可能得到根治。如果说狭窄的冠状动脉是冠心病的病因，那么，狭窄的冠状动脉进行内科支架或外科搭桥手术之后，解决了一时的狭窄，可是冠状动脉在一年内发生再狭窄的可能性高达30%，这是临床的共识。造成冠状动脉狭窄、再狭窄的原因才是冠心病的真正病因。根治和预防冠心病需要了解其病因，冠状动脉狭窄只是加重心肌缺血的环节。再如心肌病，更是被看作不知原因的不治之症，其自然病程被认为只有3～5年。我们也不知道高血压病、心源性猝死等的病因，这些疾病已成为威胁人类健康和生命的无形的杀手。预防心脏病，必须了解它们的病因。

第二，结构医学的诊断标准忽略了疾病早期的功能性改变，不能实现早期诊断。

众所周知，疾病的诊断标准是区分疾病和健康状态的分界线，它反映了医学理论对疾病的基本认识。

临床普遍应用的心脏病的诊断标准强调了病理性结构变化的必要性。大多数初诊为冠心病的患者都被要求做冠状动脉造影的检查。如果患者冠状动脉没有狭窄，医生就要求患者回家观察，而这样的观察常常让患者等到的是危及生命的急性心脏事件，随后就是急诊抢救，抢救成功，是患者的幸运，抢救不成功，患者就失去了生命。相信任何人都不愿意接受这样的命运考验。目前的实际情况是：因为诊断标准的滞后，心脏科医生主要忙于放支架和手术搭桥，实施治疗的目的也仅仅是为了解除病理改变，所以心脏病的急诊患者越来越多，发病率和死亡率居高不下。

纵观高血压病的全过程，它没有专属的病理解剖的改变，于是高血压病就成了病因不明的原发性高血压病，治疗方法只有降压，所有的患者都被要求终生服药和“规范”用药。心源性猝死更是因不能发现其专有的病理解剖的变化而成为永远无解的难题，连诊断标准都没有。而现实的临床情况是高血压病、冠心病的患者越来越多，发病年龄也有明显的年轻化趋势。

现有的诊断标准大多忽略了疾病早期的功能性改变，所以不能实现早期诊断。

第三，结构医学理论的滞后，导致医生工作的被动和忙碌。

尽管党和政府下大力气建立预防研究机构，开展预防工作。结构医学理论讲不清病因，疾病的预防和根治就无从谈起；不能结合每个患者的实际情况解释症状，宣传预防工作就等于隔靴搔痒。

不能够说明疾病的病因就无法真正实现预防疾病，这样的责任看上去主要在于医生，可是什么样的医生需要对此负责呢？恐怕没有人负得起这样大的责任，因为他们都被局限在一个个狭窄的专业范围以内，各自忙于自己的专业。医院的各个专业很难协同作战。况且大医院的医生接待病人已经筋疲力尽了，谁有时间想别的专业的事情？如果有谁不小心犯了诊疗错误，患者可以随时举报，医生必须随时准备为自己无过错举证，因为在医疗行业有“举证责任倒置”的规定，医生们更要小心谨慎，有些人专门给医生挑毛病，万一出了点事，会给自己带来麻烦，几年的努力都白费了，何苦呢！

正常的内脏结构可以完成正常的生理功能，结构发生了变化当然会引发异常的功能改变。但是这只是说对了问题的后一半，对疾病发生过程的前一半道理没有讲。在人体解剖结构改变之前，必定先有功能恶化的漫长过程，使患者产生各种临床症状。在现实中，许多患者的症状和感受得不到合理解释，常令患者对医生感到失望。这样的临床实际恰恰是因为医学理论的滞后，即结构主义理论的不足。

第四，目前医院的建制不利于发展功能医学。

医院建制也是按照目前的结构医学理论安排的。例如，心内科主要针对的是冠心病，针对高血压病建立了高血压科，因为这两种病的患者太多了；还有风湿科，主治风湿性疾病。虽然不同的疾病拥有各种不同的病理结构，看似互无关联，然而事实上，不同个体对不同心脏疾病有各自的易感性，不同的心脏病之间有密不可分的内在的功能性联系。忽视这些联系正是现代医学的不足，是结构主义研究的不足。现代医院的建制则强化了这样的理论和思维方式，各科医生的思维方式和研究内容也相应地被局限在一个狭小的范围。例如，患者头晕，高血压科医生怀疑患者血压有问题，神经科医生怀疑患者有脑缺血，骨科医生怀疑患者有颈椎病。如何统一认识该患者的病情是大医院医生们最头疼的事，弄得不好就会耽误治疗，一方面可能误治没有病的患者，另一方面可能贻误对真有病的患者的治疗。每个患者的疾病都是多种因素的综合表现，或是多种疾病共同作用的结果。

近来，全国各地的“健康体检中心”如雨后春笋纷纷建立起来。它们的责任应该是早期发现正常人群的健康问题，以求尽早采取预防措施。然而，只要医生们仍然执行结构主义的诊断标准，就不可能及时发现每个人的早期病变。结构医学理论无视早期功能恶化阶段，任何超常规的诊治行为都会受到指责，在学术领域内的讨论也不敢越雷池半步，打击个人的防病、抗病的积极性，因而无法落实政府的预防疾病的各项医疗政策。

当然，无论个人还是人群，在认识未知事物时，总是从表面最简单的、少变化的结构开始的。我们目前只处于医学认识的初级阶段，我们也丝毫不否认现代结构医学已经取得的辉煌的成就，但是，我们同样不能忍受目前的医学现状，因为结构医学强调了临床诊断的确定性，而忽视了早期诊断的重大意义。结构医学理论不仅指导着中国的医学实践，也指导着全世界的医学实践，带来了很多问题，因此世界很多国家都需要进行医疗改革。

迄今为止，医学院的学生入学后学的第一门医学课程就是解剖学，接下来的课程是生理学。这样的安排能帮助学生理解人体的结构及其生理功能的关系，但是在生理水平的关系中没有明确区分结构与功能谁处于引导发展和进化的地位。而在临床疾病研究中，在深入探求疾病病因的过程中，必须澄清到底是结构引领功能的发展还是功能引领结构的进化。这是结构主义思维与功能主义的思维方式的分水岭。虽然结构医学理论已经发展成为庞大的理论体系，功能主义的医学理论只能说刚刚开始起步，但是二者属于人类认知水平的不同阶段。功能医学理论拥有广阔的未来。