14 医疗过错的认定

——陈某娜、陈某鹏诉厦门长庚医院有限公司医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

福建省厦门市海沧区人民法院（2014）海民初字第1647号民事判决书

2.案由：医疗损害责任纠纷

3.当事人

原告：陈某娜、陈某鹏

被告：厦门长庚医院有限公司

【基本案情】

原告陈某鹏与原告陈某娜系夫妻关系，陈某娜于中国人民解放军第一七四医院行试管婴儿受孕。2014年1月1日3时33分，原告陈某娜以“停经31+2周，腹痛5小时”为主诉急诊于被告厦门长庚医院有限公司（以下简称厦门长庚医院）产科。2014年1月5日原告陈某娜因胎儿窘迫及子宫破裂在全身麻醉下行剖宫产及子宫破裂修补，早产分娩出一女婴。同日，陈某娜之女以“出生无自主呼吸、经心肺复苏术后20分钟”为主诉入住于厦门长庚医院儿科，被告对原告陈某娜之女进行相应诊疗。2014年1月8日，原告陈某鹏作为患儿之父在《厦门长庚医院拒绝治疗声明书》上授权医疗团队关闭呼吸机，并签字确认，并在《厦门长庚医院放弃抢救声明书》上签字确认。同日22时41分，原告陈某娜之女被宣布临床死亡。2014年1月9日，被告厦门长庚医院向原告出具了《遗体处理单》，原告陈某鹏在可选遗体处理方式中勾选“委由贵院合约承揽厂商全权处理”，并将遗体领出。遗体现已火化。本案审理过程中，原告申请两项司法鉴定：1.本案被告在对申请人及其新生女婴的诊疗过程中是否存在医疗过错；2.医方的损害参与度（原因力）。法院依法先后委托8家鉴定机构进行司法鉴定，但均被退回。原告认为被告的诊疗行为存在过错，应当承担赔偿责任。被告认为其诊疗行为严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，没有医疗过错，原告隐瞒既往病史和试管婴儿的事实，且要求放弃患儿治疗，并于被告告知其遗体留待尸检后自行将遗体领出进行火化导致无法进行鉴定，原告存在过错，应自行承担责任。

【案件焦点】

对医院诊疗行为是否存在过错的认定及过错诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的判断。

【法院裁判要旨】

厦门市海沧区人民法院经审理认为：被告应否承担相应的民事赔偿责任，关键在于其对原告及其女儿的诊疗行为是否存在过错，以及过错误诊行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系。首先，法院依法委托鉴定机构进行鉴定，均被退件，且退件理由多为患儿未做法医解剖，根据现有材料无法进行鉴定。根据被告厦门长庚医院提交的《遗体处理单》来看，该单上有记载“须待法医验尸”的选择，原告作为理性成年人，若对医院诊疗存在疑问，应当知道要留存尸体，等待尸检，然而原告却选择“委由贵院合约承揽厂商全权处理”，并将遗体领出火化，导致无法进行司法鉴定。其次，从原、被告双方提交的陈某娜及其女儿的病历也无法证明被告的诊疗行为不符合法律、行政法规规定的诊疗规范。再者，原告认为被告对原告陈某娜诊断过程中没有详细询问病情既往史，造成医疗错误诊断；被告辩称原告首次建卡并非在被告处，既往病史是由患者自己填写，如果患者术前不说明情况，医生是很难知道的。根据双方提交的病历来看，原告陈某娜在入院时，医生有向其询问既往病史的记录，但其并未告知医生该胎儿为试管婴儿，且曾经有行宫腹腔镜检查术+子宫肌瘤剥除术等手术的既往病史。医院在询问过既往病史，而原告未告知相关病史的情况下，医院对其既往史不知情不存在过错。最后，原告的不幸遭遇确实让人同情，但医学乃在实践基础上不断探索之科学，各时期之诊疗水平皆是建立于当时认识水平和实践能力基础上的相对真理。若将一切诊疗过程中发生的所有不利后果均认为是医方过错所致，进而要求医方承担相应赔偿责任，有违科学规律。综合上述，不能认定被告对原告及其女儿的诊疗行为存在过错，亦不能认定被告的诊疗行为与原告损害后果是否存在因果关系，原告在本案的所有诉讼请求不能成立，本院不予支持。厦门市海沧区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，作出如下判决：

驳回原告陈某娜、陈某鹏的全部诉讼请求。

【法官后语】

医疗过错，是指医疗机构及其医务人员在实施诊疗的过程中，违反了法律的相关规定，没有尽到合理的诊疗义务，进而损害了患者的合法权益。在司法实践中，往往是将鉴定机构的鉴定意见作为审判的直接依据。在没有鉴定意见作审判参考的情况下，需要裁判者依据医疗过错认定标准并结合案情予以综合判断。

1.医疗过错认定标准：注意义务

（1）医疗过错认定的具体标准

医疗过错的具体标准（亦称法定标准），也就是法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范明文规定的义务，认定依据是医方是否违反了法定的注意义务。我国医务人员的注意义务主要包括问诊是否充分、诊断是否正确、治疗是否及时合理、有无告知说明等。如果违反了这些相关规定，给患者造成损害结果，就应认定为医方存在医疗过错，从而承担相应的民事责任。

（2）医疗过错认定的抽象标准

在法定标准缺乏的情况下，对医方注意义务认定则取决于一般抽象标准。抽象标准通常包括医疗水平、地域性因素、紧急性因素、医生裁量权、医疗尝试、其他应当考虑的因素等。而医疗水平是一般抽象标准最重要的因素，在日本被称为“医疗水准”。从我国相关法律的规定中可以看出，我国采用的医疗过错抽象标准倾向于日本的“医疗水准说”。医疗水准说认为，医疗水准是指“从事人的生命与健康管理业务的人，与之业务性质相适应，要求负有为防止危险的实际经验上必要的最善的注意义务，上述注意义务的基准为诊疗当时的临床医学实践中的医疗水准”。换言之，医务人员在行医过程中是否合理、称职，应当以诊疗当时临床医学实践中通常医师之正当技术水准及注意义务为判断标准。

从本案所查明的事实来看，无论是抽象标准还是具体标准，都无法确定损害事实是医方违反了注意义务而导致的，从双方提交的病历也无法证明医方的诊疗行为不符合法律、行政法规规定的诊疗规范。试管婴儿本属于医学尚未解决的难题，本身就存在很大的医学风险，再加之患者早产，婴儿的死亡原因来源多方面，如果仅是将该结果简单认为是医方过错所致，确实有违科学规律，也不符合医疗过错的认定标准，因此本案认为不能认定医方存在医疗过错，也无法认定医方诊疗行为和患者损害后果之间存在因果关系。

2.阻却医疗过错成立的事由：患者过错

医疗活动的后果存在很大的不确定性，医疗活动依赖于医患双方之间的配合，如果患者存在过错，则相应阻却了医方医疗过错的成立。

实践中，患者过错主要有：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行诊疗规范的诊疗，如本身不配合治疗，或出于经济原因，或不堪忍受病痛折磨，或不愿意公开个人隐私及其他原因，隐瞒重要信息，不及时告知既往病史甚至作虚假陈述，导致医生作出错误诊断的。（2）放弃有效治疗方法，如患者不做相应检查，不接受相应治疗，致使病情迅速恶化或出现其他后果的。

针对这些情形，如果医生已经履行了告知义务，就不能直接认定医方存有过错，而应由过错方即患者对损害结果发生承担责任。

本案中，在医生向原告询问既往病史时，原告并未告知医生其胎儿为试管婴儿，也未告知其曾经做过子宫肌瘤剥除术等既往病史，导致医生无法结合这些重要病情重新作出医疗诊断，患者明显存在过错。另，医方已明确告知患者“须待法医验尸”，患者仍将遗体火化导致无法进行司法鉴定，患者应承担相应的责任。

综上所述，对医疗过错的认定关键在于注意义务的违反判断，在有法定标准的情况下从其法定标准，在法定标准缺失的情况下采用抽象标准具体分析。如果系患者的过错导致医疗事故发生，则相应阻却医方医疗过错的成立。

编写人：福建省厦门市海沧区人民法院 叶炎乾 邱碧蓉