文书范本
一、行政处罚文书
1. ____________工商行政管理局立案(销案)审批表
2. ___________工商行政管理局询问(调查)笔录
时间:_____年___月___日___时___分至___年___月___日___时___分第___次
地点:______________________________
询问(调查)人:_________________________、_________________________
被询问(调查)人:____________性别:____________民族:____________
身份证(其他有效证件)号码:______________________________
联系电话:______________________邮政编码:______________________
住址:_________________________________________
工作单位:__________________________职务:__________________________
询问(调查)人:我们是______工商行政管理局的行政执法人员,已向你出示了我们的执法证件。现根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第一款的规定依法向你询问(调查)了解有关情况,你应当如实回答询问、协助调查。同时,根据《工商行政管理机关行政处罚程序规定》第三条第(五)项的规定,如果你认为办案人员与本案有直接利害关系,你有申请办案人员回避的权利,请问你是否听清楚?是否申请回避?
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续 页
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被询问(调查)人:本询问(调查)笔录已经本人逐一核对(已向本人宣读),无误。
被询问(调查)人(签名或者盖章): 年 月 日
询问(调查)人(签名或者盖章): 年 月 日
年 月 日
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3. ____________工商行政管理局现场笔录
时间:______年___月___日___时___分至___年___月___日___时___分
地点:_________________________________________
检查人员:____________________执法证件号码:_________________________
检查人员:____________________执法证件号码:_________________________
当事人:
(个人)姓名:_________________________________________________________
身份证(其他有效证件)号码:__________________________________________
(单位)名称:_________________________________________________________
住所(地址) :______________________________________________________
邮政编码:____________________联系电话:_____________________________
见证人:_____________________________________________________________
身份证(其他有效证件)号码:__________________________________________
单位或者住址:_______________________________________________________
邮政编码:___________________联系电话:____________________________
通知当事人到场情况:_________________________________________________
出示执法身份证件情况:_______________________________________________
告知情况:___________________________________________________________
如实施行政强制措施,当场告知当事人采取行政强烈措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径情况:________________________________________
当事人的陈述和申辩:___________________________________________________
当事人(签名或者盖章):______________________________年 月 日
见证人(签名或者盖章):______________________________年 月 日
检查人员(签名或者盖章):_____________________________年 月 日
_____________________________年 月 日
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(续页)
检查情况:___________________________________________________________________
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当事人(签名或者盖章):______________________________年 月 日
见证人(签名或者盖章):______________________________年 月 日
检查人员(签名或者盖章):_____________________________年 月 日
_____________________________年 月 日
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4._________工商行政管理局行政处罚告知书
____工商____字〔____〕____号
___________________________:
由本局立案调查的__________________一案,已经本局调查终结。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和《工商行政管理机关行政处罚程序规定》第五十二条的规定,现将本局拟作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下:
_______________________________________________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条和《工商行政管理机关行政处罚程序规定》第五十三条的规定,对上述拟作出的行政处罚,你(单位)有陈述、申辩的权利。如果有陈述、申辩意见,你(单位)应当在收到本告知书之日起三个工作日内,向本局提出。逾期未提出的,视为放弃此权利。
办案人员:_________联系电话:_________
_________ _________
(印章)
___年___月___日
送达回证
本文书一式三份,一份送达,一份归档,一份承办机构留存。
5. _______工商行政管理局行政处罚听证告知书
___工商___字〔___〕___号
____________________:
由本局立案调查的_____________________________一案,已经本局调查终结。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和《工商行政管理机关行政处罚程序规定》第五十二条的规定,现将本局拟作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下:
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、第四十二条和《工商行政管理机关行政处罚案件听证规则》第六条、第八条的规定,对上述拟作出的行政处罚,你(单位)有陈述、申辩和要求举行听证的权利。如果有陈述、申辩意见,你(单位)应当在收到本通知之日起三个工作日内,向本局提出;如果要求举行听证,可以在本告知书的送达回证上提出举行听证的要求,也可以自接到本告知书之日起三个工作日内以书面或者口头形式提出举行听证的要求。逾期未提出的,视为放弃此权利。
联系人:__________联系电话:__________
(印章)
___年___月___日
送达回证
本文书一式三份,一份送达,一份归档,一份承办机构留存。
应用指引
行政机关在作出行政处罚决定之前,应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据,并告知当事人依法享有的权利。
6. _______工商行政管理局行政处罚听证通知书
___工商___字〔___〕___号
____________________:
根据你(单位)的要求,本局决定于____年___月____日____时___分在____________________对____________________一案举行听证,请届时出席。
申请延期举行的,应当在___年___月___日前向本局提出,由本局决定是否延期。无正当理由不出席的,按放弃听证权处理。
如果委托他人(一至二人)代为参加听证,请提交由委托人签名或者盖章的授权委托书,委托书应当载明委托事项及权限。委托代理人代为放弃行使陈述权、申辩权和质证权的,必须有委托人的明确授权。
请参加人员携带身份证明文件及身份证明文件复印件。
附:《行政处罚听证授权委托书》
联系人:__________联系电话:__________
(印章)
___年___月___日
送达回证
本文书一式三份,一份送达,一份归档,一份承办机构留存。
7.行政处罚听证授权委托书
____________:
我(单位)于___年___月___日收到你局《行政处罚听证通知书》(___工商___字〔___〕___号),现委托以下人员代理我(单位)参加听证:
委托代理人:姓名:__________联系电话:_________
工作单位:________________职务:______________
委托权限:
委托代理人:姓名:__________联系电话:_________
工作单位:_______________职务:_____________
委托权限:
附件:(委托代理人的身份证明文件)
委托人:__________________
法定代表人(负责人) :_________
___年___月___日
8. ________工商行政管理局听证笔录
案件名称:_________________________________________
时间:___年___月___日___时___分至___时___分
地点:_____________________________________________
听证主持人:______________________________________
(首席听证主持人:_________________________________)
记录员:________________翻译人员:_________________
案件调查人:____________所属办案机构:_____________
____________所属办案机构:_____________
当事人:________________________________________
法定代表人(负责人) :______________________________
委托代理人:__________________职务:_______________
工作单位:________________________________________
______________________________职务:_______________
工作单位:______________________________________
其他参加人:______________________________________
工作单位:_________________________________________
听证过程:_________________________________________
记录员:现在宣布听证纪律:
(一)全体参加听证会人员要服从听证主持人的指挥,未经听证主持人允许不得发言、提问;
(二)未经听证主持人允许不得录音、录像和摄影;
(三)听证参加人未经听证主持人允许不得退场;
(四)旁听人员不得大声喧哗,不得鼓掌哄闹或者进行其他妨碍听证秩序的活动。
报告听证主持人,听证准备就绪。
听证主持人:当事人(委托代理人)和案件调查人员均已到场。现在宣布听证会开始进行。
我们今天组织的这次听证会是因__________________________________________________申请而举行的。
本次听证主持人是_________,(首席听证主持人是_________,) (翻译人员是_________,)记录员是_________。
当事人(委托代理人)请注意,当事人在听证过程中享有以下权利:
第一、有权放弃听证;
第二、有权申请听证主持人、记录员、翻译人员回避;
第三、有权当场提出证明自己主张的证据;
第四、有权进行陈述和申辩;
第五、经听证主持人允许,可以对相关证据进行质证;
第六、经听证主持人允许,可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问;
第七、有权对听证笔录进行审核,认为无误后签名或者盖章。
当事人在听证中的主要义务是:
第一、遵守听证纪律;
第二、如实回答听证主持人的询问;
第三、在审核无误的听证笔录上签名或者盖章。
当事人申请听证主持人、记录员、翻译人员回避的条件是:
(一)本案当事人或者当事人的近亲属;
(二)与本案有利害关系;
(三)与本案当事人有其他关系,可能影响对本案的公正听证的。
根据这些条件,请问当事人(委托代理人)申请回避吗?
当事人(委托代理人) :本听证笔录已经本人审核、补正,无误。
年 月 日
听证主持人(签名或者盖章) :_________________年 月 日
案件调查人(签名或者盖章) :_________________年 月 日
_________________年 月 日
当事人(签名或者盖章) :__________________年 月 日
委托代理人(签名或者盖章) :__________________年 月 日
应用指引
行政机关作出责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚决定之前,应当告知当事人有要求举行听证的权利;当事人要求听证的,行政机关应当组织听证。当事人不承担行政机关组织听证的费用。听证依照以下程序组织:
(一)当事人要求听证的,应当在行政机关告知后三日内提出;
(二)行政机关应当在听证的七日前,通知当事人举行听证的时间、地点;
(三)除涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私外,听证公开举行;
(四)听证由行政机关指定的非本案调查人员主持;当事人认为主持人与本案有直接利害关系的,有权申请回避;
(五)当事人可以亲自参加听证,也可以委托一至二人代理;
(六)举行听证时,调查人员提出当事人违法的事实、证据和行政处罚建议;当事人进行申辩和质证;
(七)听证应当制作笔录;笔录应当交当事人审核无误后签字或者盖章。
当事人对限制人身自由的行政处罚有异议的,依照治安管理处罚法有关规定执行。
9. _______工商行政管理局行政处罚决定审批表
10._______工商行政管理局行政处罚决定书
工商_______字〔_______〕_______号
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11. _______工商行政管理局责令改正通知书
___工商___字〔___〕___号
__________________________________:
经查,你(单位)____________________________________________________ ________________________,上述行为违反了____________________________________________的规定,构成了____________________________________________________________________________________________行为,根据______________________________________的规定,现责令你(单位)____________________________。
如果对本责令改正通知不服,可以在收到本通知之日起___日内向__________工商行政管理局或者_____________人民政府申请复议;也可以在___日(月)内依法向人民法院提起诉讼。
(印章)
___年___月___日
送达回证
本文书一式三份,一份送达,一份归档,一份承办机构留存。
12._______工商行政管理局当场处罚决定书
编号:__________________
当事人:
(个人)姓名:_____________________________
身份证(其他有效证件)号码:__________________
(单位)名称:__________________证照号码:__________________
法定代表人(负责人) :________________________
住所(住址) :______________________________
邮政编码:__________________联系电话:__________________
执法人员:__________________、__________________经查,你(单位)______ ___________,上述行为违反了_________________________的规定,构成了___ ________________________行为,根据___________________________的规定,现责令你(单位)改正上述违法行为,并作出如下第___项处罚:1.警告; 2.罚款___。
罚款按下列第___项规定方式缴纳:1.当场缴纳; 2.自即日起15日内将罚款交至工商行政管理机关罚款代收机构。(代收机构名称:_______地址:_______。)
到期不缴纳罚款的,本局可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
如你(单位)不服本处罚决定,可以在收到本决定之日起___日内向_______工商行政管理局或者____________人民政府申请行政复议;也可以在___日(月)内依法向人民法院提起诉讼。
(印章)
___年___月___日
本处罚决定作出前已依法告知你(单位)办案人员的身份,出示了执法证件,并告知你(单位)作出本处罚决定的事实、理由、依据及处罚内容,听取了你(单位)的陈述和申辩。
当事人(签名或者盖章):__________________年 月 日
执法人员(签名或者盖章):__________________年 月 日
__________________年 月 日
本文书一式三份,一份送达,一份归档,一份承办机构留存。
应用指引
执法人员当场作出行政处罚决定的,应当向当事人出示执法身份证件,填写预定格式、编有号码的行政处罚决定书。行政处罚决定书应当当场交付当事人。
行政处罚决定书应当载明当事人的违法行为、行政处罚依据、罚款数额、时间、地点以及行政机关名称,并由执法人员签名或者盖章。
执法人员当场作出的行政处罚决定,必须报所属行政机关备案。
13. _______工商行政管理局分期(延期)缴纳罚款通知书
___工商___字〔___〕___号
______________________________:
你(单位)于___年_月_日向本局提出分期(延期)缴纳罚款的申请,经研究,依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定,本局决定批准你(单位)____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
到期不缴纳罚款的,依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第(一)项的规定,本局可以每日按你(单位)应当缴纳罚款数额的百分之三加处罚款。
(印章)
___年___月___日
送达回证
本文书一式三份,一份送达,一份归档,一份承办机构留存。
14. ________工商行政管理局行政处理决定纠正决定书
___工商___字〔___〕___号
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
15. ________工商行政管理局责令重新审查决定书
___工商___字〔___〕___号
___________工商行政管理局:
经初步审查,本局认为,你局应当对____年___月____日作出的__________________________________重新进行审查。根据《工商行政管理机关行政处罚程序规定》的有关规定,现请你局对该行政处理决定重新进行审查,并在接到本决定书之日起___日内审查完毕。在你局作出审查决定后10日内,将审查决定报本局。
(印章)
___年___月___日
16. ________工商行政管理局
督办案件通知书
___工商___字〔___〕___号
_________________工商行政管理局:
本局于___年___月___日交你局查办的_______________________________ ____________一案,限你局在___年___月___日之前将调查处理结果上报本局。
(印章)
___年___月___日
17. _______工商行政管理局强制执行申请书
___工商___字〔___〕___号
___________________:
本局于___年___月___日对被申请执行人________________作出《________________》(___工商___字〔___〕___号),被申请执行人在法定期限内对该行政决定未申请行政复议或者提起行政诉讼,也未履行该行政决定。本局于年月日向被申请执行人送达了《行政决定履行催告书》(____工商___字〔___〕___号),但被申请执行人在规定期限内仍未履行行政决定。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定,特依法申请你院强制执行。
附:
申请人:(印章)
负责人:________
年 月 日
送达回证
本文书一式三份,一份送达,一份归档,一份承办机构留存。
18.行政处罚案件结案报告
二、行政复议文书
19.行政复议申请书
申请人:_________________________________________________
身份证(其他有效证件)号码:___________________________
住所:_________邮政编码:__________
电话:_________
[(法人或者其他组织) :______________________________________
住所:_________邮政编码:__________
电话:_________
法定代表人或者主要负责人:_________职务:__________]
委托代理人:_________电话:_________
住所:_________邮政编码:__________
被申请人:__________
法定代表人:_________
住所:_________邮政编码:_________
行政复议请求:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事实和理由:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
此致
___工商行政管理局
附件:1.申请书副本___份
2.申请人身份证明材料复印件
3.被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件
4.其他有关材料___份
5.授权委托书(有委托代理人的)
申请人:(签名或者盖章)
___年___月___日
20.口头申请行政复议笔录
申请人:_______________________________________________
身份证(其他有效证件)号码:_________________________
住所:_________邮政编码:__________
电话:______________委托代理人:__________电话:_________
住所:_________邮政编码:__________
被申请人:__________________
行政复议请求:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事实和理由:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
以上记录经本人核对,与口述一致。
申请人:(签名或者盖章)
___年___月___日
记录人:(签名或者盖章)
___年___月___日
21. _______工商行政管理局不予受理行政复议申请决定书
(___)工商复字〔___〕___号
申请人:_____________________________________________
住所:_______________________________________________
[(法人或者其他组织) :________________________________
住所:_______________________________________________
法定代表人或者主要负责人:_________职务:__________]
委托代理人:_________住所:__________
被申请人:________________________________________
住所:_______________________________________________
法定代表人:_________职务:__________
申请人对被申请人____________________________________________________不服,于___年___月___日向本局提出行政复议申请。经审查,本局认为:______ ______________________________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第___条、第十七条的规定,本局决定不予受理。
如对本决定不服,可以自收到本决定之日起15日内,依法向人民法院提起诉讼。
(局章或者行政复议专用章)
___年___月___日
22. _______工商行政管理局行政复议受理案件通知书
(___)工商复字〔___〕___号
________________________:
本局于___年___月___日收到你(们/单位)___________________________ __________________________,提出的行政复议申请,(并于___年___月___日收到你(们/单位)提交的补正材料)。本局经审查认为:符合《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政复议法实施条例》第二十八条的规定,现决定予以受理。
行政复议审理期限自收到你(们/单位)提交的行政复议申请(或者补正材料)之日起计算。本局将自受理之日起60内作出行政复议决定;情况复杂,不能在60日内作出行政复议决定的,将适当延长,延长期限最多不超过30日。
(因本案申请人超过5人,根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第八条的规定,请你们推选1至5名代表参加行政复议。)
(局章或者行政复议专用章)
___年___月___日
23. _______工商行政管理局行政复议答复通知书
(___)工商复字〔___〕___号
___工商行政管理局:
______________对你局_____________________________________________________不服提出的行政复议申请,本局已于___年___月___日依法受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十三条的规定,现将行政复议申请书副本(口头申请行政复议笔录复印件)发送你局,请你局自收到行政复议申请书副本(口头申请行政复议笔录复印件)之日起10日内,对该行政复议申请提出书面答复,并提交当初作出该具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。逾期未提交书面答复,未提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料的,视为该行政行为没有证据、依据,本局将依法予以撤销。
特此通知。
附件:行政复议申请书副本及相关材料
(局章或者行政复议专用章)
___年___月___日
24. _______工商行政管理局行政复议第三人告知书
(___)工商复字〔___〕___号
________________________:
_____________________________________不服_______________________提出的行政复议申请,本局已于___年___月___日依法受理。(____年___月___日,我局收到你(们/单位)提交的要求以第三人身份参加该复议的申请)。经审查,____________________________________________。根据《中华人民共和国行政复议法》第十条第三款和《中华人民共和国行政复议法实施条例》第九条的规定,本局决定(认为) :______________________________________________。(告知参加复议的,还应当写明:如果决定参加行政复议,请在收到本告知书之日起10日内向本局提交有关材料。)
特此告知。
附件:行政复议申请书副本
(局章或者行政复议专用章)
___年___月___日
25. ________工商行政管理局行政复议调解书
(___)工商复字〔___〕___号
申请人:___________________________________________________
住所:_____________________________________________________
[(法人或者其他组织) :________________________________________
住所:_____________________________________________________
法定代表人或者主要负责人:_________职务:_________]
委托代理人:_________住所:__________
被申请人:_________________________________________________
住所:_____________________________________________________
法定代表人:_________职务:__________
(第三人:_________住所_________
委托代理人:_________住所:__________)
申请人对被申请人________________________________________________________________________不服,于___年___月___日向本局申请行政复议,本局依法已予受理。
申请人请求:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
申请人称:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
被申请人称:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(第三人称:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________)
经审理查明:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定,本局按照自愿、合法的原则进行调解,当事人达成如下协议:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
上述调解结果,符合有关法律规定,本局予以确认。
本调解书经当事人签字,即具有法律效力。
(局章或者行政复议专用章)
______年______月______日
申请人:(签名或者盖章) 被申请人:(签名或者盖章)
________年______月______日 ________年______月______日
[第三人:(签名或者盖章)
_______年_____月_____日]
26. ___________工商行政管理局行政复议和解书
申请人:______________________________
住所:_____________________________
[(法人或者其他组织) :______________________________
住所:______________________________
法定代表人或者主要负责人:_职务:____________]
委托代理人:__________住所:______________________________
被申请人:______________________________
住所:______________________________
法定代表人:_______________________职务:_______________________
(第三人:___________________________住所:________________________
委托代理人:________________________住所:________________________)
申请人对被申请人_____不服,于_____年_____月_____日向________工商行政管理局提出行政复议申请,________工商行政管理局依法已予受理。
经申请人与被申请人协商,自愿达成如下和解协议:____________________。申请人同时撤回行政复议申请。
本和解协议一式________份,当事人各执一份,向________工商行政管理局提交一份。
申请人(签名或者盖章) 被申请人:(签名或者盖章)
________年______月______日 ________年______月______日
[第三人:(签名或者盖章)
_______年_____月_____日]
27.____________工商行政管理局行政复议决定书
(______ )工商复字〔______〕______号
申请人:______________________________
住所:______________________________
[(法人或者其他组织) :______________________________
住所:______________________________
法定代表人或者主要负责人:__________职务:__________]
委托代理人:___________住所:_______________________
被申请人:______________________________
住所:______________________________
法定代表人:____________________职务:____________________
(第三人:____________________住所:____________________
委托代理人:___________________住所:___________________)
申请人对被申请人_______________________________________不服,于________年______月______日向本局申请行政复议,本局依法已予受理。现已审理终结。
申请人请求:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
申请人称:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
被申请人称:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(第三人称:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________)
经审理查明:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
本局认为:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
根据____________________的规定,本局决定:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
申请人如不服本复议决定,可以自收到本复议决定之日起15日内,依法向人民法院提起行政诉讼。
(局章或者行政复议专用章)
________年______月______日
三、行政赔偿文书
28.___________________工商行政管理局行政赔偿案件审结报告
赔偿申请人:____________________
身份证(其他有效证件)号码:____________________
住所:____________________
[(法人或者其他组织) :____________________
住所:____________________
法定代表人或者主要负责人:________________职务:________________]
赔偿申请人因认为_________________________________________________ ___________________________________________________,于___年____月___日向我局提出行政赔偿申请,现已审理终结,报告如下:
一、赔偿申请人的赔偿请求、事实、理由
____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
二、法制机构查明的事实
____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
三、处理意见、理由、依据
____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
特此报告。同时附上《行政赔偿决定书》,如无不妥,请予签发。
法制机构
___年____月___日
29.___________________工商行政管理局行政赔偿决定书
(___)工商复字〔____〕___号
赔偿申请人:____________________
身份证(其他有效证件)号码:____________________
住所:____________________
[(法人或者其他组织) :____________________
住所:____________________
法定代表人或者主要负责人:_______________职务:_______________]
赔偿申请人因认为_________________________________________________ ___________________________________________________,于___年____月___日向我局提出行政赔偿申请,现已审理终结,报告如下:
行政赔偿请求:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
赔偿申请人称:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
经审理查明:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
本局认为:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
如不服本赔偿决定,可以自收到赔偿决定书之日起60日内,向______工商行政管理局(或者______人民政府)申请行政复议,也可以自收到赔偿决定书之日起3个月内依法向人民法院提起诉讼。
________工商行政管理局(印章)
___年___月____日
30.______工商行政管理局行政赔偿案件执行记录
赔偿申请人:______________________________
委托代理人:_____________________________
行政赔偿决定书文号:_________________________________________
执行人:______________________________
执行时间:______________________________
执行地点:______________________________
执行情况:______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
执行人:(签名或者盖章) ________年______月______日
赔偿申请人:(签名或者盖章) ________年______月______日
委托代理人:(签名或者盖章) ________年______月______日
见证人:(签名或者盖章) ________年______月______日