第四章 工伤保险

第三十三条 参保范围和缴费

职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。

▶理解与适用

工伤保险主要覆盖企业和有雇工的个体工商户，此外还有一部分事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织也参加工伤保险。

按照《关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知》，事业单位、民间非营利组织工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，其工伤范围、工伤认定、劳动能力鉴定、待遇标准等按照《工伤保险条例》的有关规定执行。不属于财政拨款支持范围或没有经常性财政拨款的事业单位、民间非营利组织，参加统筹地区的工伤保险。缴纳工伤保险费所需费用在社会保障缴费中列支。依照或者参照国家公务员制度管理的事业单位、社会团体的工作人员，执行国家机关工作人员的工伤政策。其他的事业单位、民间非营利组织，可参加统筹地区的工伤保险，也可按照国家机关工作人员的有关工伤政策执行。具体办法由省级人民政府根据当地经济社会发展和事业单位、民间非营利组织的具体情况确定。

由于参加工伤保险的前提是建立劳动关系，并且工伤保险实行雇主责任制，由用人单位单方缴费，个人不缴费，因此未将自雇劳动者纳入工伤保险的覆盖范围。

▶条文参见

《工伤保险条例》第2条；《关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知》

第三十四条 工伤保险费率

国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据使用工伤保险基金、工伤发生率等情况在每个行业内确定费率档次。行业差别费率和行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定，报国务院批准后公布施行。

社会保险经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次等情况，确定用人单位缴费费率。

▶理解与适用

关于行业差别费率，根据2003年《关于工伤保险费率问题的通知》，根据不同行业的工伤风险程度，参照《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2002），将行业划分为三个类别，平均缴费率原则上控制在职工工资总额的1%左右。一类行业属于风险较小行业，如金融保险、商业、餐饮业、邮电、广播等，基准费率为0.5%左右；二类行业为中等风险行业，如农林水利、一般制造业，基准费率为1%左右；三类行业为风险较大行业，如石油开采加工、矿山开采加工等，基准费率为2%左右。

▶条文参见

《关于工伤保险费率问题的通知》

第三十五条 工伤保险费缴费基数和费率

用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。

▶理解与适用

缴费基数和缴费费率是工伤保险制度的核心内容，是计算用人单位缴纳工伤保险费数额的依据，缴费基数与缴费费率之积，即为用人单位应当缴纳的工伤保险费数额。

［本单位职工工资总额］

是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬的总额。根据国家统计局《关于工资总额组成的规定》，单位的工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资，但不包括下列费用：（1）单位支付给劳动者个人的社会保险福利费用，如丧葬抚恤费、生活困难补助费、计划生育补贴等；（2）劳动保护方面的费用，如用人单位支付给劳动者的工作服、解毒剂、清凉饮料费用等；（3）按规定未列入工资总额的各种劳动报酬及其他劳动收入，如根据国家规定发放的发明创造奖、自然科学奖、科学技术进步奖以及稿费、讲课费、翻译费等。

▶条文参见

《关于工资总额组成的规定》

第三十六条 享受工伤保险待遇的条件

职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。

工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。

▶理解与适用

因工作原因受到事故伤害、患职业病是职工进行工伤认定，享受工伤保险待遇的条件。

［工作原因］

工作原因、工作时间和工作地点是工伤认定的三个基本要素，工作原因是工伤认定的核心要素。判定是否因工作原因，应当从是否属于本岗工作、是否属于与工作有关的预备性或者收尾性工作、是否属于单位临时指派的工作等方面考虑。

［事故伤害］

主要是指职工在工作过程中发生的人身伤害和急性中毒等事故。

［职业病］

职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的范围是由国家主管部门明文规定的，具体可参见《职业病分类和目录》。

▶典型案例指引

1.孙立兴诉天津园区劳动局工伤认定行政纠纷案（《最高人民法院公报》2006年第5期）

案件适用要点：根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，应当认定为工伤。对该规定中的“工作场所”、“因工作原因”应作全面、正确的理解。“工作场所”，是指职工从事职业活动的场所，在有多个工作场所的情形下，还包括职工来往于多个工作场所之间的必经区域；“因工作原因”，是指职工受伤与从事本职工作之间存在因果关系，即职工系因从事本职工作而受伤。除了《工伤保险条例》第十六条规定的因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀等情形外，职工在从事工作中存在过失，不影响该因果关系的成立。

2.陈善菊不服上海市松江区人力资源和社会保障局社会保障行政确认案（《最高人民法院公报》2013年第9期）

案件适用要点：食宿在单位的职工在单位宿舍楼浴室洗澡时遇害，其工作状态和生活状态的界限相对模糊。在此情形下，对于工伤认定的时间、空间和因果关系三个要件的判断主要应考虑因果关系要件，即伤害是否因工作原因。

“因履行工作职责受到暴力伤害”应理解为职工因履行工作职责的行为而遭受暴力伤害，如职工系因个人恩怨而受到暴力伤害，即使发生于工作时间或工作地点，亦不属于此种情形。

“与工作有关的预备性或者收尾性工作”是指根据法律法规、单位规章制度的规定或者约定俗成的做法，职工为完成工作所作的准备或后续事务。职工工作若无洗澡这一必要环节.亦无相关规定将洗澡作为其工作完成后的后续性事务，则洗澡不属于“收尾性工作”。

▶条文参见

《工伤保险条例》第三、四章；《工伤认定办法》；《职业病分类和目录》；《职业病诊断与鉴定管理办法》

第三十七条 不认定工伤的情形

职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：

（一）故意犯罪；

（二）醉酒或者吸毒；

（三）自残或者自杀；

（四）法律、行政法规规定的其他情形。

▶理解与适用

［故意犯罪］

根据我国《刑法》第14条的规定，明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的，是故意犯罪。对于职工是否构成故意犯罪，应当依据司法机关的判决来判断，而不是由工伤认定机构或是社会保险行政部门自行判断。

［醉酒或者吸毒］

关于醉酒。通过对行为人体内酒精含量的检测，如果发现行为人体内的酒精含量达到或超过一定标准，就应认定为醉酒。

关于吸毒。根据《禁毒法》的规定，毒品，是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因，以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

［自残或者自杀］

自残是指通过各种手段和方法伤害自己的身体，并造成伤害结果的行为，自残的最极端情况就是自杀。自残或自杀与工作没有必然的因果联系，职工本人对自己的伤亡存在着主观故意，应当对伤亡自行承担后果。

第三十八条 工伤保险基金负担的工伤保险待遇

因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；

（二）住院伙食补助费；

（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；

（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；

（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；

（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；

（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；

（九）劳动能力鉴定费。

▶理解与适用

由工伤保险基金负担的工伤保险待遇大体分为四类，即工伤医疗康复类待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇、死亡待遇。

［工伤医疗康复类待遇］

一是治疗工伤的医疗费用和康复费用。包括治疗工伤所需的挂号费、医疗费、药费、住院费等费用和进行康复性治疗的费用。有三点需要注意：首先，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救；其次，治疗工伤的费用应符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准；最后，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险的相关规定处理。

二是职工治疗工伤需要住院的，由工伤保险基金按照规定发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费由工伤保险基金负担。

三是生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三个不同等级支付。

四是劳动能力鉴定费。劳动能力鉴定是职工配置辅助器具、享受生活护理费、延长停工留薪期、享受伤残待遇等的重要前提和必经程序，劳动能力鉴定费用由此常会产生。

［辅助器具配置待遇］

工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装矫形器、义肢、义眼、义齿和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金中支付。

［伤残待遇］

由工伤保险基金支付的伤残待遇包括一次性医疗补助金、一次性伤残补助金和一至四级伤残职工的伤残津贴。

1.一次性医疗补助金。职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残的，该职工与用人单位解除或者终止劳动关系后，由工伤保险基金支付一次性医疗补助金。

2.一次性伤残补助金。职工因工致残并经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级的，按照该伤残等级，从工伤保险基金中对其一次性支付的伤残补助费用。

3.伤残津贴。伤残津贴按照伤残鉴定等级的不同而有所区别。工伤保险基金需要负担一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴。另注意，本法第40条中规定的伤残津贴与基本养老保险待遇的关系。

［死亡待遇］

死亡待遇主要包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金。

1.丧葬补助金。职工因工死亡的，伤残职工在停工留薪期内因工导致死亡的，一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属按照规定从工伤保险基金中领取丧葬补助金。丧葬补助金是安葬工亡职工、处理后事的必须费用。丧葬补助金计发对象是工亡职工的近亲属，一般包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

2.供养亲属抚恤金。按照因工死亡职工生前本人工资的一定比例计发，计发对象是由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

3.因工死亡补助金。从2011年1月1日起，依照《工伤保险条例》的规定，职工因工死亡，其一次性工亡补助金标准调整为按全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍计算，发放给工亡职工近亲属。

▶条文参见

《工伤保险条例》第30-40条；《因工死亡职工供养亲属范围规定》；《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》

第三十九条 用人单位负担的工伤保险待遇

因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

（一）治疗工伤期间的工资福利；

（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

▶理解与适用

治疗工伤期间的工资福利，即职工享受停工留薪待遇。根据《工伤保险条例》的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性伤残就业补助金；职工因工致残被鉴定为七至十级伤残的，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

第四十条 伤残津贴和基本养老保险待遇的衔接

工伤职工符合领取基本养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。

▶理解与适用

依法领取伤残津贴的伤残职工在退休时如果未达到领取基本养老保险待遇条件的，就继续享受工伤保险伤残津贴；如果达到领取基本养老保险待遇条件的，就享受基本养老保险待遇。但是因为工伤职工被鉴定为一至四级伤残后，只需要继续缴纳基本医疗保险费，不再缴纳基本养老保险费，因此他们的基本养老保险缴费年限一般较短；而难以安排工作的五、六级伤残职工以伤残津贴为缴费基数缴纳基本养老保险费，因此缴费一般比较少。按照少缴少得的原则，他们的养老保险待遇较低，可能会低于伤残津贴。为了保障他们在退休后能够维持原来的生活水平，本法规定对于工伤职工退休后享受的基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

第四十一条 未参保单位职工发生工伤时的待遇

职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。

从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。

▶理解与适用

本条在明确用人单位不缴纳工伤保险费应承担工伤保险待遇责任的同时，对用人单位不支付或者无力支付职工工伤待遇的，规定由工伤保险基金先行支付，保证工伤职工能够及时得到医疗救治，享受工伤保险待遇。

需要说明的是，用人单位在按照规定补缴工伤保险费和滞纳金、罚款后，其职工发生工伤的，工伤保险待遇仍由工伤保险基金支付。因为社会保险行政部门对用人单位依法参保缴费负有一定的监督责任，在用人单位未依法参保缴费的情况下，社会保险行政部门应当首先对其进行督促，实施法律、行政法规规定的责令限期参加、加收滞纳金、处以罚款、申请人民法院强制执行等强制措施，用人单位在督促下仍不按规定参保缴费的，才启动由用人单位承担工伤保险待遇责任的程序。

第四十二条 民事侵权责任和工伤保险责任竞合

由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

▶理解与适用

由于第三人侵权导致职工工伤的，同时违反了《侵权责任法》和《社会保险法》，根据两个法律的规定，职工可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿，也可以向工伤保险基金要求享受工伤保险待遇，出现民事侵权责任和工伤保险责任的竞合。

《社会保险法》对这一问题仅规定由于第三人的原因造成工伤的，应当由第三人承担医疗费用，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。其中，“第三人不支付”既包括拒不支付的情形，也包括不能支付的情形。

第四十三条 停止享受工伤保险待遇的情形

工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

（一）丧失享受待遇条件的；

（二）拒不接受劳动能力鉴定的；

（三）拒绝治疗的。