疑难问题

1.如果医患双方对首次鉴定的结论不服，应该怎么办?

在处理医疗事故争议的过程中，鉴定结论起着非常重要的作用。因为鉴定结论往往是对争议的焦点问题作出判断，这种判断常常都在争议的处理过程中起决定性作用，因而对医患双方都至关重要。正因为如此，实践中，对首次鉴定结论持怀疑态度并要求重新鉴定的情况屡见不鲜，因为鉴定毕竟是人的一种主观判断，且由于鉴定人员知识水平的差异和经验的不同，因而容易产生争议。为此，《医疗事故处理条例》规定了医疗事故鉴定程序采用两次鉴定制度。

按照《医疗事故处理条例》的规定，医患双方当事人对首次医疗事故鉴定的结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。通过再次鉴定可以及时发现和纠正首次鉴定中可能存在的问题，切实保障当事人的正当权益。

卫生行政部门应当在收到申请重新鉴定的申请书之日起7日内，将当事人的申请书及有关资料交送省、自治区、直辖市的地方医学会组织再次鉴定。

这里所讲的申请重新鉴定，只能是对在行政处理程序中，由卫生行政部门交由承担首次鉴定工作的地市级医学会组织的医疗事故技术鉴定结论不服提出的再次鉴定申请。也只有针对这种情况下的再次鉴定申请，受理争议的卫生行政部门才能接受并交由省、自治区、直辖市的地方医学会组织再次鉴定。对当事人通过其他途径委托医学会组织鉴定的鉴定结论不服的，卫生行政部门不受理其要求重新鉴定的申请，应当告知其按原途径申请再次鉴定。分别有两种情况：（1）在医患双方自行协商解决争议时，由医患双方共同委托医学会鉴定的情况下，如果医患双方当事人都对首次鉴定的结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内，再共同向承担再次鉴定的省、自治区、直辖市地方医学会提出再次鉴定的申请；如果有一方当事人不服鉴定结论，这样双方之间的医疗事故争议不可能再按照自行协商解决了，对首次鉴定结论不服的一方可以向医疗机构所在地的卫生行政部门提出要求卫生行政部门处理并同时提出再次鉴定的申请，结束双方自行协商。（2）在医疗事故争议当事人通过向法院起诉解决争议的情况下，对医患双方争议的事实进行医疗事故技术鉴定的程序按照司法鉴定程序的相关规定进行。当事人对鉴定结论有异议的，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，向法院提出重新鉴定的申请。

2.申请再次鉴定应当符合什么条件?

在医疗事故技术鉴定程序中，申请再次鉴定是当事人的一项重要的诉讼权利。提出再次鉴定申请要符合以下条件：

（1）必须是医疗事故争议当事人。医疗事故当事人，即医患法律关系的双方，也就是在医患法律关系中行使权利并承担义务的人或组织。通常情况下，医疗事故争议当事人即医疗方和患者方。医方是指依法提供医疗服务的医疗机构；患者方是指到医疗机构就诊接受其医疗服务的患者及其家属。申请再次鉴定，必须要由医疗事故争议的当事人提出申请，如果当事人是无民事行为能力人或者是限制民事行为能力人，其法定代理人可以代理其提出申请。

（2）必须提出书面申请并提交相关材料。当事人申请再次鉴定，必须提交书面申请书，这是对当事人申请再次鉴定的形式要求。如果当事人仅仅口头表示要申请再次鉴定，则视为没有申请。当事人在提交申请书的同时，还要提交医疗事故技术鉴定所需要的材料以及负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的首次医疗事故技术鉴定书。

（3）必须向医疗机构所在地的卫生行政部门提出申请。《医疗事故处理条例》规定，再次鉴定申请的受理机关是医疗机构所在地的卫生行政部门。鉴于这一规定，当事人不能直接通过作出首次技术鉴定的医学会申请再次鉴定，也不能直接向负责组织再次鉴定的省级医学会申请再次鉴定。

（4）必须在规定的时间内提出申请。为使医疗事故争议及时得到解决，也为了规范医疗事故技术鉴定程序，《医疗事故处理条例》规定当事人应在收到首次鉴定结论之日起15内提出再次鉴定申请。5日的期限应从当事人收到首次鉴定结论的次日起计算。超过这一期限的，卫生行政部门不予受理。

3.每次鉴定的时间有什么限制，最长多少时间?

《医疗事故处理条例》的规定，将原先的《医疗事故处理办法》中的三级鉴定缩减为两次鉴定，每次鉴定60天，两次一共最多需120天。《条例》对当地医疗事故鉴定代理机构医学会受理及作出鉴定的时间作了详细规定，如第二十八条规定，医学会必须在接受材料5天后作出是否接受审理的鉴定，当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关材料，医学会在接到当事人材料后45日内组织鉴定并出具鉴定书。

4.医疗事故技术鉴定可否收取费用?由哪方负担?

《医疗事故处理条例》第34条规定，医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。也就是说，医疗事故技术鉴定的交费方式分为几种情况：①对于医疗事故争议双方当事人共同委托医疗事故技术鉴定的，由医患双方当事人协商预先缴纳鉴定费。②对于卫生行政部门移交医学会进行医疗事故技术鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。如果是医疗机构提出的，由医疗机构预交鉴定费，如果是由患者提出的，则由患者预交鉴定费。③县级以上地方人民政府卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，对需要移交医学会进行医疗事故技术鉴定的，鉴定费由医疗机构支付。④在诉讼过程中，如果人民法院认为需要进行鉴定，指定医学会鉴定的，一般要由医患双方共同支付鉴定费用。⑤医患双方争议的案件经过技术鉴定后，如确认属于医疗事故的，鉴定费由医疗机构支付；经鉴定不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故争议申请的一方当事人支付。关于鉴定费用的收费标准，《医疗事故处理条例》没有具体规定，而是规定鉴定费用由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定，因而各省规定的标准是不一样的。

我们说，鉴定费是医患双方当事人委托或者申请对医疗事故进行医疗事故技术鉴定时，应当向鉴定机构交纳的一定数额的费用。这是因为开展医疗事故的技术鉴定必然需要一定的工作经费，用以支付专家鉴定组的劳务费和交通费，调查取证人员的差旅费，鉴定机构的日常办公费等项开销，保证医疗事故技术鉴定工作的顺利进行。鉴定费只限于鉴定机构和专家鉴定组开展职权内的有关鉴定事项支出。不包括应医患双方的要求或者鉴定工作需要，另行委托其他法定专门机构进行转制鉴定所需费用的支出，如对《医疗事故处理条例》第17条规定中有关事项的检验；对病历资料的真实性进行交检；尸体解剖或者其他病理检查等所需的费用。这些费用，当事人应当另行支付。

5.医疗事故赔偿诉讼中需要委托医疗事故技术鉴定的，是否必须由医学会组织?能否由人民法院的司法鉴定机构进行鉴定?

解决这两个问题，必须明确医疗事故技术鉴定机构同司法鉴定及其他鉴定、医疗事故技术鉴定同司法鉴定机构及其他鉴定机构的关系。民事诉讼中就医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定的，除了由医学会负责组织专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定外，人民法院根据情况也可以组织和指定鉴定机构进行鉴定。因为《医疗事故处理条例》是行政法规，只能约束卫生行政部门处理医疗事故争议中进行的鉴定，而根据《民事诉讼法》和有关司法解释的规定，民事诉讼中需要进行医疗事故技术鉴定的，应采用司法鉴定的形式。当然也有不同观点，有人认为医疗事故技术鉴定只能按照《医疗事故处理条例》的规定由医学会进行鉴定。但是由于诉讼作为司法解决纠纷的最后手段，法院理应有自行组织和指定鉴定的权力。而且《民事诉讼法》第72条第1款规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”鉴于《民事诉讼法》是法律，其效力位阶要高于作为行政法规的《医疗事故处理条例》，因而也能推出上述结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第26条规定：“当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定。”

6.司法鉴定结论能否定医疗鉴定结论吗?

从我国目前的鉴定体制来看，医疗纠纷的鉴定主要有两种方式：一是医学会鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定即医疗鉴定；二是通过司法鉴定部门进行的因果关系鉴定即司法鉴定。由于二者的启动程序、鉴定人员的组成、鉴定方式、鉴定内容等不相同，必然会造成两种鉴定结论在司法诉讼中的不同“采信率”。

从法理和诉讼证据角度来看，司法鉴定要优先于医疗鉴定。

比较医疗鉴定与司法鉴定的启动程序可以看出：（1）在启动程序上，司法鉴定优于医疗鉴定。法官委托鉴定可能有更强的针对性，提供的材料更加全面、充分。（2）从鉴定人员的组成来看，单纯的临床医学专家开展鉴定很难让鉴定做得完美。从这个角度看，司法鉴定人员能够比较好地将医学知识与法律结合起来。（3）从鉴定的组织者来看，司法鉴定的组织者是司法鉴定机构，隶属于不同的司法机关，是在司法行政机关注册的公益性社会组织，其与医疗机构的组织关系相对松散，能够更加保证客观公正性。（4）鉴定的内容和鉴定所要解决的问题不同是两种鉴定最根本的不同点，也是司法鉴定在诉讼中更多地为法官采信的原因。司法鉴定机构的鉴定人员由于具有专门的鉴定知识和经验，又有法律知识，长期与司法人员接触，因而比较容易理解法官所提出的鉴定目的，从而能够有针对性地完成鉴定任务，弥补法官在审判案件中医学专业知识不足的缺陷，尽可能令案件裁判科学、公正。司法鉴定在鉴定中着重解决医疗行为是否具有过错，过错的医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系。而目前医学会作出的鉴定结论仍然只注重是否属于医疗事故。

就现有的法律条文而言，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第41条规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理时，应当以最后的医疗事故技术鉴定结论作为处理依据”。根据《民事诉讼法》第63条、第125条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第47条、第59条的规定，鉴定结论必须当庭出示并接受双方当事人质证，没有经过质证的鉴定结论不能作为定案根据。而当事人一方或者双方要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人如果没有出庭的，就可能影响到质证的效果，从而影响鉴定的证据效力。

7.如何确定医疗事故争议行政处理的管辖?

发生医疗事故争议，如果当事人要申请卫生行政部门处理，那么首先应该知道向哪一个卫生行政部门提出申请，这就涉及管辖的问题。卫生行政部门在纵向上有不同级别，在横向上分属于不同地域。要确定具体的处理争议的卫生行政部门，需要从纵、横两个方面来确定。

（1）确定地域。根据《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的卫生行政部门受理。这就是说，受理当事人申请的卫生行政部门的确定以医疗机构所在地为准，即患者在何处就医，就由何地的卫生行政部门处理医患双方的争议。

（2）确定级别，依据国务院《医疗机构管理条例》第40条规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门行使下列监督管理权：（一）负责医疗机构的设置审批、执业登记和校验；（二）对医疗机构的执业活动进行检查指导；（三）负责组织对医疗机构的评审；（四）对违反本条例的行为给予处罚。”根据该规定，医疗事故争议应向医疗机构所在地的县级卫生行政部门提出处理申请。由于直辖市只有市、区（县）两级设置，在直辖市医疗机构发生医疗事故争议时，当事人应向区（县）卫生行政部门提出申请。

一般而言，医疗机构所在地的县级卫生行政部门收到申请后，就由其对医疗事故争议进行处理，但在一些特殊情况下，医疗事故争议不能由收到申请的县级卫生行政部门直接受理。《医疗事故处理条例》第38条第2款规定：“行政部门在有下列情形之一的，县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理：（一）患者死亡；（二）可能为二级以上的医疗事故；（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。”条例之所以这样规定，其一是因为发生患者死亡或可能是二级以上医疗事故的或卫生部、省、自治区、直辖市卫生行政部门规定移送的医疗事故争议，往往性质严重、损害程度大、情况复杂、矛盾尖锐，不容易处理，当地县级卫生行政部门处理起来难度较大。其二是因为这样几类医疗事故争议涉及的医学专业较多，技术水平要求高，相对而言当地医疗技术水平有限，移交上一级卫生行政部门处理会更科学、更公正。其三是因为这样几类医疗事故争议在当地有一定的影响，为体现客观、公正和严肃，移送上一级卫生行政部门处理是十分必要的，这既能够增加医患双方的信任度，又避免了地方保护主义的嫌疑。

8.做了医疗事故鉴定的能不能再做伤残等级评定?

在医疗纠纷中，若已存在合法有效的医疗鉴定结论，则相应的伤残等级也已明确，无须再做伤残等级评定。关于伤残鉴定，我国目前无统一的伤残鉴定标准。而人身损害赔偿纠纷一旦起诉到法院，大多需要进行伤残等级鉴定，否则难以确定人身损害赔偿的范围和标准。对人身损害伤残程度的鉴定，目前主要有两个标准：一个是公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，一个是国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》。在司法实务中，对于这两个标准，除对道路交通事故受伤人员、职工工伤和职业病分别适用各自标准评残外，对其他原因造成的人身伤残的评定，两个标准都有使用。

做了医疗事故鉴定后，是否就不能再做伤残等级评定，对此不应一概而论。《医疗事故处理条例》和《医疗事故分级标准（试行）》根据对患者人身造成的损害程度，将医疗事故分为四级，因此从医疗事故技术鉴定结论中已经可以推断出相应的伤残等级了。故一般情况下，若存在合法有效的、被法院采纳的医疗事故技术鉴定结论，则无须再做伤残鉴定。但若现有的医疗鉴定结论由于证明力有缺陷未被法院采纳，如果可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定；如果不能通过上述方法解决的，则法院可委托重新鉴定。当事人也可不通过医疗事故途径，经过伤残鉴定后，直接通过人身损害赔偿途径要求医院按照伤残等级标准赔偿。但应当明确，此种情形下，单有伤残等级结论还不够，医院的过失行为及过失行为和损害结果间的因果关系是必不可少的，且是较难举证的。故法院委托重新鉴定的途径对解决医疗纠纷更便利。