17 诊疗行为不符合医疗规范造成患者死亡医疗机构应担责

——马建强等诉石河子市人民医院医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

新疆生产建设兵团第八师中级人民法院（2015）兵八民一终字第508号民事判决书

2.案由：医疗损害责任纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：马建强、王文全、张连英、陈昭君、陈彦君

被告（上诉人）：石河子市人民医院

【基本案情】

2013年5月30日12时许，王俭玲以孕“39+2周”入住石河子市人民医院妇产科，B超提示：1.单胎头位，胎儿存活；2.胎盘III度；3.最大羊水暗区5厘米。预产期为2013年6月4日。2013年6月3日10时36分许，主治医师提示：结合病史、辅助检查、专科检查情况，目前宫颈条件可，无手术指征，可行试产，并向患者及家属交代病情，患者目前无规律宫缩。患者有自然分娩愿望，现可选择的治疗方案：（1）可继续等待至临产宫缩发动，但时间较长，孕42周前分娩均有可能，住院时间长。（2）目前宫颈条件成熟，患者无催产素滴注试产禁忌症，可行催产素试产，诱发宫缩。但试产过程中可能出现胎头下降受阻、出头困难、娩肩困难，因脐带牵拉所致胎儿宫内缺氧，表现为胎心过快、过慢，羊水粪染等，新生儿吸入羊水可导致吸入性肺炎等并发症以及产程中羊水栓塞、产后出血等并发症。患者同其家属商量后表示对上述病情理解，同意签字要求自然分娩，并于当日行催产素试产。王俭玲在石河子市人民医院提供的《催产素引产同意书》上签字。同日15时50分，王俭玲自诉感恶心、呕吐。15时55分，王俭玲突然出现全身青紫，并伴有呼吸困难。16时31分出诊B超提示：“胎心缓慢。”16时55分再次复查B超提示：“死胎”。被告经与王俭玲丈夫沟通并同意后，行剖宫取胎术，子宫全切术。20时28分21秒，王俭玲经抢救无效死亡。2013年7月12日，新疆石河子大学医学院病理学研究室对王俭玲及其子尸检后出具尸检报告单：对王俭玲尸检死亡原因为急性呼吸、循环衰竭。死亡原因：死者生前自然分娩过程中，胎膜破裂，羊水可以通过子宫裂伤处（本例子宫弥漫出血，部分血管破裂）或其他原因进入血循环，造成肺羊水栓塞，继发肺急性瘀血、水肿从而出现全身青紫，呼吸困难，粉红色泡沫痰等呼吸衰竭症状，继发循环衰竭，同时心脏瘀血和心肌细胞变性而加重循环衰竭，出现全身多器官尤其是脑、肾等重要器官瘀血等改变，出现神志不清等严重缺氧症状而病故。尸检F211-2号尸检报告单：王俭玲之子尸检死亡原因为呼吸、循环衰竭。2013年9月17日，原告委托新疆祥云司法鉴定所对王俭玲死亡是否为医疗过错及医疗行为与死亡结果之间有无因果关系进行鉴定。2013年11月29日，该所作出法医临床司法鉴定意见书，结论为：一、医方（市医院）在对患方（王俭玲）的诊疗过程中，医方存在错过了最佳抢救时机和抢救治疗措施不到位，选择终止妊娠时机评估不到位，未尽知情告知义务，病历书写不准确、不及时、不完整、不规范，未尽危险注意义务的医疗过错。二、医方（市医院）的医疗行为与患方（王俭玲）目前后果存在“临界性”因果关系，医方的医疗行为过错参与度为50%。被告申请对王俭玲生产的诊疗过程中，有无过错，是否构成医疗事故进行鉴定。新疆石河子医学会做出医疗事故技术鉴定书。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不构成医疗事故。原告申请对王俭玲死亡是否有医疗过错进行鉴定。2015年1月12日，该院委托新疆新医司法鉴定所进行鉴定。鉴定意见为：1.王俭玲死亡原因符合羊水栓塞导致呼吸衰竭而死亡；2.石河子市人民医院在对孕妇王俭玲的诊疗过程中，王俭玲孕“39+2周”属妊娠晚期，未到孕产期，无产科异常情况，对其行缩宫素引产与规范规定的引产指征不相符。但该产科情况在临床实践中存在获得了知情同意后可以行人工方法引产的情形，该情形是否符合规范，超出了鉴定的范畴（如何来界定，建议委托方通过庭审方式由被告方举证或通过卫生行政部门来判定）。如不符合规范，被告医疗行为存在一定过错，过错与母婴死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度可考虑为25%（该比例划分仅供参考）。

【案件焦点】

对于王俭玲及胎儿的死亡，石河子市人民医院是否存在过错。

【法院裁判要旨】

新疆维吾尔自治区石河子市人民法院经审理认为：本案中，根据被告出具的住院病历，结合新疆石河子大学医学院病历解剖学教研室的尸检报告及新疆新医司法鉴定所做出的鉴定意见，被告虽然经患者及家属同意行催产素引产，但王俭玲突然出现全身青紫，并伴有呼吸困难的情况，因羊水栓塞导致呼吸衰竭而死亡，并导致王俭玲腹内胎儿因呼吸衰竭而胎死腹中。因此，被告行催产素引产的行为与医疗规范规定的引产指征不相符。虽然被告极力抢救，但也没有避免王俭玲及腹内胎儿死亡的结果发生。因此，被告的以上诊疗行为不具有规范性，具有一定过错，与王俭玲及腹内胎儿死亡后果之间存在一定的因果关系。经鉴定，被告的医疗过失参与度为25%。被告虽不认可该鉴定意见，但没有有效证据予以反驳，故对新疆新医司法鉴定所的鉴定意见，予以采信。被告应当对王俭玲及腹中胎儿死亡给原告造成的损失承担25%的赔偿责任。

新疆维吾尔自治区石河子市人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十八条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，作出如下判决：

一、被告石河子市人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告马建强、王文全、张连英、陈昭君、陈彦君各项损失194699.82元（778799.26元×25%）；

二、被告石河子市人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告马建强、王文全、张连英、陈昭君、陈彦君精神损害抚慰金15000元；

石河子市人民医院以“对其存在过错的认定缺乏事实依据”为由提起上诉，新疆生产建设兵团第八师中级人民法院经审理认为：产妇王俭玲孕“39+2周”属妊娠晚期，未到预产期，无产科异常情况，入住石河子市人民医院，经患者及家属同意行催产素引产，对该情形是否符合规范。对此，原审法院委托新疆新医司法鉴定所进行鉴定，鉴定认为上诉人的医疗行为存在一定过错，过错与母婴死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度考虑为25%。上诉人行催产素引产的行为与医疗规范规定的引产指征不相符，因此上诉人的上述诊疗行为不具有规范性，有一定过错，从而导致产妇王俭玲及其腹中胎儿死亡后果的发生。原审法院根据该鉴定结论认定上诉人的医疗过失参与度为25%并无不当。石河子市人民医院的该项上诉理由不成立。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确。

新疆生产建设兵团第八师中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，作出如下判决：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

本案中既有医疗事故鉴定，也有医疗过错及因果关系鉴定，鉴定的结果又不尽一致，甚至存在矛盾之处，对这些鉴定结果如何认定，直接决定死亡医疗机构是否应承担责任及承担多少赔偿责任。《侵权责任法》第五十四条是医疗机构承担赔偿责任的法律依据。根据该条，涉及医疗机构的医疗损害赔偿案件，医疗机构承担责任的原则是过错责任原则，即有过错才承担赔偿责任，没有过错，不承担赔偿责任。本案中，患者王俭玲的死亡经过鉴定，不构成医疗事故，但不构成医疗事故并不意味着石河子市人民医院对王俭玲的死亡不承担赔偿责任，还要考察医院的医疗行为是否有过错及医疗过错与患者所受损害的因果关系，这也是本案的争议焦点问题。《侵权责任法》第五十八条对推定医疗机构有无过错作了列举式的规定，这也是判定法院审理医疗损害赔偿案件判定医疗机构是否具有过错的法律依据。根据新疆新医司法鉴定所的鉴定意见：石河子市人民医院在对孕妇王俭玲的诊疗过程中，王俭玲孕“39+2周”属妊娠晚期，未到孕产期，无产科异常情况，对其行缩宫素引产与规范规定的引产指征不相符，医疗行为不符合诊疗规范的要求。该鉴定较为客观、公正，其鉴定意见应当作为定案的依据。根据该鉴定，能够认定石河子市人民法院的医疗行为具有过错，其应当在本案中承担赔偿责任。一、二审判决正是根据该鉴定机构的鉴定意见，判决石河子市人民医院对患者王俭玲的死亡，按照25%的比例承担赔偿责任，这无疑是正确的，该判决亦符合《侵权责任法》的立法精神。

编写人：新疆生产建设兵团第八师中级人民法院 胡春红