“思想理论篇”

第一章 程子俊教授针灸学术思想精粹

第一节 程氏针灸的形成

一、程氏针灸代表——程子俊

程子俊，男，江苏省常州市人，1921年2月生于针灸世家，16岁毕业于常州县立中医学校，跟从其父程培莲学习针灸，1944年从祖父程金和赴上海开业行医。1952年回常州与父辈及同仁共创钟楼联合诊所，任针灸科主治医师。1956年参加江苏省南京中医学校针灸师资班的学习，结业后回常州负责公费门诊部中医科的工作，同时任常州市西学中班及常州卫生学校讲师，负责针灸课程的教学。期间编写《针灸学讲义》数十万字。1991年7月至1994年7月、1997年1月至2000年1月分别被国家人事部、卫生部和中医药管理局指定为全国第一、二批老中医药专家学术经验继承工作师带徒专家。程老从事针灸临床及教学七十余年，有着极其深厚的中医针灸理论和丰富的临床经验。强调以整体观及辨证思想为基础，理论联系实际；以经络学说为主导，现代医学相辅助；主张用针先诊脉，辨证、辨病、辨经、辨时相结合；谨守理、法、方、穴、术在治疗上的一致性和科学性；取穴少而精，强调“押手”，重视特定穴，尤其是八脉交会穴在临床上的运用。创立了“通脱法”和“第三掌骨疗法”等理论和程氏“三才补泻”针刺手法；将程氏祖传的“蜻蜒点水针法”、程氏“环中穴”及“前悬钟穴”等临床经验发扬并运用于临床。其针灸造诣在省内乃至全国均享有盛誉。

二、强调用针先诊脉

望、闻、问、切是中医学在诊断疾病过程中不可缺少的重要方法。它为辨证论治提供了客观依据，程老在针灸临床中十分重视四诊，更特别强调“用针先诊脉”的重要性，他常告诫年青的针灸医师千万不能忽略切诊中的切脉这一中医特色诊法。临床上许多针灸医师因放弃诊脉，而导致对许多疾病辨证错误、取穴配伍不当和针灸手法错误的情况屡屡发生，这不但使疾病恢复缓慢，临床疗效不佳，甚至还会加重病情，犯“虚虚实实”之戒。《灵枢•九针十二原》指出：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”这里明确指出了对患者进行针治之前，首先必须先诊察脉象，根据脉象来判断疾病的寒热、虚实，判断疾病的轻重及预后。然后决定针灸的治法、处方、配穴；用针还是用灸，或针灸并用；针刺宜补还是宜泻，或平补平泻；是留针，还是速刺疾出等。如出现数脉，说明邪热亢盛，病性属热证，取穴应选用清热作用的穴位为主，如大椎、鱼际、尺泽、曲池、内庭、委中、外关，甚至十宣等，针用泻法或三棱针点刺出血，根据“热则疾之”的治疗原则，速刺不留针；若为迟脉多属寒证，故应选用具有温经散寒作用的穴位如关元、水道、大横、阴陵泉、三角灸等，风寒或寒湿针用泻法，虚寒针用补法或温灸，根据寒则留之、寒者温之的治疗原则，故久留针，宜灸或温针灸等；若为虚脉，多属气血两虚，尤多见于气虚，故取穴多选用具有补益功效的穴位，如足三里、气海、关元、神阙、膏肓、肾俞、命门、志室等，针用补法，可留针或灸。《灵枢•邪气藏府病形》早就指出了诊脉对针灸的指导作用：“诸急者多寒；缓者多热；大者多气少血；小者血气皆少；滑者阳气盛，微有热；涩者多血少气，微有寒。是故刺急者，深内而久留之。刺缓者，浅内而疾发针，以去其热；刺大者，微泻其气，无出其血；刺滑者，疾发针而浅内之，以泻其阳气而去其热；刺涩者，必中其脉，随其逆顺而久留之，必先按而循之，已发针，疾按其痛，无令其血出，以和其脉。诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以草药也。”由此可见脉象的不同，病证的寒热虚实就不同，病邪的表里深浅也不同，故在针灸临床上，用针必先诊脉，切勿盲目施针。

三、辨证、辨病、辨经、辨时相结合

辨证、辨病、辨经、辨时相结合是程老几十年针灸临床工作的经验总结，也是程氏针灸学术思想的重要组成部分。针灸疗效的优劣很大程度上取决于辨证、辨病、辨经、辨时（“四辨”）的准确性。它指导着针灸的选穴配方和手法操作乃至针灸治病的全过程。

1．辨证

程氏认为“证”反映疾病的本质，辨证是中医的精髓和灵魂。针灸是中医理论指导下的一种特殊的医疗技术，所以针灸临床离不开辨证论治理论体系的指导。针灸的辨证也是通过运用四诊的方法对其临床表现的症状和体征等，归纳成症候群，然后进行综合分析，辨明其内在的联系，从而做出诊断的过程。辨证是诊治的前提，因此只有明确了病属何证，才能正确地确定治疗原则，如头痛有风寒、风热、肝阳、血虚、痰浊、瘀血等6种证型，证型不同，则针灸治法、选穴和手法就不同。如风寒头痛多连及项背，且恶风、畏寒、遇风尤甚，苔薄白，脉浮紧。治疗宜祛散外邪，通络止痛，穴取大椎、丝竹空、风池、合谷，针用泻法，可灸大椎、风池；风热头痛则头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，面红，目赤，口渴欲饮，便秘，溲赤，舌质红，苔黄，脉浮数。治以疏风解表，清泄热邪，穴取大椎、上星、曲池、内庭，针宜泻法，大椎、上星、内庭等穴可三棱针点刺出血；痰浊头痛则头痛重如裹，胸闷脘满，呕吐，痰涎，舌苔白腻，脉滑。治以化痰降浊，通络止痛，穴取足三里、丰隆、行间，针宜泻法；而血虚头痛则头昏而痛，痛势绵绵，休息痛减，神疲，心悸，面色少华，有久病及失血病史，舌质淡，脉细。治以益气养血、和络止痛，穴取三阴交、中三里、百会，针用补法，可灸。临诊中常用的“异病同治”就是重视辨证的最明显例证。如肾、子宫、胃等内脏下垂的病变，尽管它们的发病部位及症状各不相同，但因它们的病机均为中气下陷，故针灸时均可取百会、足三里、气海等穴以益气升陷，针用补法，可灸。再如胁痛和便秘，若均由肝郁气滞所致者，则都可取阳陵泉、支沟、行间以疏肝理气，解郁行滞。所有这些，均需要精确地辨证。所以《灵枢•经脉》曰：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。”上述治疗原则，只有在明确辨证的基础上才能得以实现。

2．辨病

辨病是现代医学诊治疾病的特点，即通过对患者的临床表现，并结合各种理化等检查，进行综合分析，辨明疾病，做出诊断，从而才能有的放矢地制定治疗方法及手段。尤其是在医学飞速发展的今天，辨病就更显得更为重要。因此，临床上，我们只有辨清何病，才能做到心中有数，不至于治好了某病不知其所以然，治不好某病更不知何故。如前面所说的头痛一症有血管神经性头痛（即偏头痛）、簇集性头痛、肌紧张性头痛、枕神经痛、炎症性头痛（脑膜炎、颞动脉炎等）、脑肿瘤及脑血管病引起的头痛等之别。前五种头痛针灸治疗效果较好，但后三种头痛如诊断不明即辨病不清，没有及时地进行药物的干预和对症治疗或手术治疗就进行针灸，常会延误病情，甚至危及生命。再如腰痛是针灸科的常见病种，我们辨病就应辨清是什么原因引起的腰痛，如有因受寒、扭伤、劳损、腰三横突症等引起的一般性腰痛；有因腰椎骨结核、肿瘤以及内脏器官疾病引起的症状性腰痛等。前者针灸疗效极佳，通过几次针灸治疗即可痊愈。而后者则疗效较差，尤其是结核、肿瘤引起的腰痛，针灸治疗最多只能暂时缓解疼痛。对于早期结核、肿瘤引起的腰痛，如果因辨病不明而延误患者赴专科门诊治疗的最好时机，其后果可想而知。对因内脏器官引起的症状性腰痛，如能辨明病因，通过治疗内脏器官疾病则腰痛可不治而愈。由此可见，临床上只有辨证与辨病紧密结合，才能使治疗疾病得心应手，事半功倍。如只注意辨证或辨病，而忽略另一方，往往会使临床疗效大打折扣或疗效甚微，延误甚至加重病情，引起医疗纠纷。所以临床上只有将辨证与辨病有机结合应用，取长补短，才能大大提高临床疗效。

3．辨经

然而，就针灸而言，光靠辨证和辨病仍远远不够。我们知道，经络学说是针灸的基础，离开了经络，针灸将是“皮之不存，毛将焉附”。所以，针灸临床还必须进行精确的辨经，只有辨清证（病）属（在）何经，辨明病变所在的经脉，才能有的放矢地处方取穴和进行补泻等操作。辨经的方法，首先要熟悉十二经脉和奇经八脉的循行走向及症候主治；然后，才能在辨证和辨病的基础上有目的地对有关经脉的循行部位和穴经进行“审、切、循、扪、按”等诊察，发现体表的异常现象，从而确定病变的部位，明确诊断是什么经络、哪些脏腑的何类病变，为针灸治疗提供依据。如前面所辨的头痛一症，若痛在前额，说明病在阳明经脉和督脉，故加取内庭，上星；痛在后头，属太阳，加取昆仑、风池；痛在侧头，属少阳经脉，加取足临泣、外关；痛在头顶，属足厥阴经脉，故加取太冲。再如，肩痹患者，若肩关节前面疼痛，检查肱二头肌长头肌腱处压痛明显，并可触及条索状物，肩关节后伸功能受限，则说明病证在手太阴经，取列缺、肩前、阴陵泉或其下约1寸处的肩凝穴（属同名太阴经上病下取）；如疼痛在肩关节外侧及上方，肩关节外展上举时疼痛加重或功能障碍，则属手阳明经脉病变，取肩髃、曲池、条口（属同名阳明经之上病下取）；若肩关节后方牵及背部疼痛，则证属手太阳经病变，取臑俞、腕骨、承山。还有，如上牙痛属足阳明，取内庭、下关；下牙痛属手阳明，取三间、下关等。这些均属于依部循经取穴的方法，也是“经脉所过，主治所及”的辨经取穴的治疗依据。辨经的另一依据是，根据十二经脉的各自病候，辨别所属经脉。如“是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”，说明肺经病变。“是动则病洒洒振寒，善呻，数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊……”属足阳明病变。所以，针灸临床上如果不懂得辨经，不知病（证）属何经，其最多只能是个对症治疗的“针灸匠”。《灵枢》早就提出了“不识十二经络，开口动手便错”的精辟论据。

4．辨时

辨对发病时间、就诊时间、病程的长短，以及该就诊时辰气血旺于何经，在临床中也是至关重要的环节。《内经》中就有“人与天地相应，与四时相副”，“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”等记载。程氏结合多年临床实践经验及古代《易经》中记载的“天地之气周于一年，人身之气周于一日”等理论创立了“值时针刺法”理论，用以指导临床中按时辰灵活配穴。具体操作为“人身阳气以子中自左足而上，循左股左手指左肩左脑，横过右脑、右肩、右臂、手指、胁、足，则又子中矣。阴气以午中自右手心通右臂、右肩横过左肩、左臂、左胁、左足、外肾、右足、右胁，则又午中矣”。上午顺者为补，逆者为泻；下午逆者为补，顺者为泻。