第三章　癫痫药物治疗总原则

所有的癫痫治疗策略都应该根据患者需求，并达到利与弊之间的平衡。这项指导原则适用于所有的临床治疗，但对于新发癫痫和未服过药物的患者的治疗却有更加特殊的意义。这个平衡点很难把握，治疗的益处包括：再次发作的风险降低及避免发作导致潜在的损伤、甚至死亡，癫痫发作的心理和社会安全性效益。治疗的缺点包括药物的副作用、“患有癫痫”的心理和社会效应、治疗的成本和不便。影响治疗决策的因素如下：

明确诊断对于疾病的诊治是至关重要的。几乎没有一个医疗机构可以进行“治疗实验”来明确诊断。在诊断明确之前，定期复查是必要的，可能需要几个月或数年来明确诊断。在诊断不明确的情况下，虽然临床观察需要一段时间，但最好先保守观察而不是激进的采取治疗。

在决定是否开始治疗之前，癫痫复发的危险性评估显然是一个关键因素。在第一次非热性癫痫发作的患者中，超过50%的患者将有更进一步的损害；术后复发的危险性很高（第一次发作后半年内的复发率44%），然后逐步下降（一年内的复发率32%，接下来第二年内的复发率17%）。如果两个或多个自发的癫痫发作类型已经发生，且未经治疗，在大多数临床情况下，进一步损伤的风险超过80%。病因是风险复发的重要预测指标，颅内有结构性改变的患者风险更高，尤其在代谢、药物或毒素暴露引起急性症状性癫痫发作的情况下。特发性和隐源性发作复发的风险约50%。脑电图的变化对预测复发有一定的作用：如果脑电图可见棘慢波放电，复发的风险较高，其他的变化具有较少的预测价值，正常脑电图的预测价值较小。年龄具有相关性，16岁以下或60岁以上的人群复发的风险大一些。癫痫发作类型及综合征也是很重要的预测复发的指标。

某些类型的癫痫发作对生活质量的影响极小，例如简单部分发作、失神发作或睡眠发作，即使发生频繁，治疗此类癫痫仍然弊大于利。类似地，如果发作频率非常低，即使发作是一种严重的形式，治疗的弊处仍然比较高。然而，强直-阵挛性发作有导致意外甚至死亡的危险，在第一次孤立的强直阵挛发作后，建议积极治疗。

为了建立诊断和选择合适的治疗方案，所有新发癫痫患者应遵循专家建议。新诊断的患者治疗原则归纳于表3-1。

所有的患者需脑电图、神经影像学和其他必要检查。神经影像如磁共振成像扫描应用于所有患者，包括局灶性发作和15岁后无法解释的进展性发作。必须是高质量的1.5或3.0T头颅磁共振，T ₁/T ₂加权和液体衰减反转恢复（T ₂FLAIR）序列，可以更好地获取高质量颅脑成像，以便明确病因和诊断。

如果能够避免诱发因素，有时可以避免药物的治疗。即使需要药物治疗，关于生活方式的建议（如规范作息时间、避免疲劳、避免从事危险活动等）和避免诱发因素是必要的，可大大改善对治疗的反应。

如果必须进行药物治疗，患者基础的生化和血液学基础指标应测量。新发诊断癫痫患者的治疗原则：

1.目标为完全控制癫痫发作，无任何副作用。

2.癫痫的诊断应该明确。

3.应该明确癫痫发作的类型、综合征、病因学。

4.在药物治疗之前，应该检查血液中生化指标。

5.刚开始治疗时使用单一药物。

6.初始化治疗应该从小剂量开始。

7.进一步的加量应该取决于对药物的疗效和副作用。

8.如果第一种药物失败，可以尝试其他单一药物治疗。

9.无论加药或者减药都应该缓慢进行。

10.患者应充分了解治疗的目标，风险，结果和后续的药物治疗。

建议应该包括潜在副作用的告知，有些药物有特殊反应的风险，如果发现过敏的迹象或者特殊的药物反应，患者应该立即就医。

首先应从单一药物开始，起始治疗为低剂量，并逐渐增加至低维持剂量。除非在紧急情况下，刚开始即给予高剂量是不适合和没有必要的。

药物用量应向上逐渐增加至维持较高剂量水平（通过血清药物浓度监测为指导是较为合适的）。在大约60%～70%的患者，经过这些简单的步骤初始治疗后，可以完全控制癫痫。

尽管最初的单药治疗在比较合适的剂量范围，应尝试改变选择另一个合适的首选抗癫痫药。第二种药物应逐步增加，有合适的剂量间隔，第一种药物缓慢递减。第二种用药应首先增加至低维持剂量，如果癫痫发作持续，剂量逐渐增加至最大剂量。

如果癫痫持续存在，在此过程中的任何时候，诊断应重新评估。调查评估应该包括排除渐进性病变及患者依从性差的可能。