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第四章 肾 内 科
第一节 急性肾小球肾炎
一、概述
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，简称急性肾炎），又称为急性感染后肾小球肾炎。多种病原微生物均可致病，但仍以溶血性链球菌感染最为常见，常于感染后l～4周发病，临床以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及肾功能一过性减退为主要表现。病初血清补体C3下降。病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。该病多能自发痊愈，但重症可出现心力衰竭、脑病、急性肾损伤等并发症。
二、诊断
1．常在溶血性链球菌引发的呼吸道感染（如咽炎或扁桃体炎）或皮肤感染（如脓疱疮）后l～3周，平均10～14天，急性起病。
2．临床呈急性肾炎综合征表现，即血尿（为变形红细胞血尿，可出现肉眼血尿）、蛋白尿（通常为轻中度蛋白尿）、管型尿（常见颗粒管型及红细胞管型），多数患者出现水肿（眼睑及下肢水肿），高血压（常为轻、中度高血压）。患者肾功能正常，或出现一过性肾功能损伤。极少数患者还可呈现急进性肾炎综合征表现，发生急性肾损伤（此时需做肾穿刺病理检查与急进性肾炎鉴别）。
3．起病初期血清补体C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常。
4．B超检查双肾大小正常，少数发生急性肾衰竭的病例可以双肾增大。
5．诊断困难时可进行肾穿刺活检，本病的病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
三、治疗
本病以对症治疗及防治并发症为主。
（一）一般治疗
1．卧床休息
急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失，利尿消肿，及血压恢复正常后再起床活动，一般需1～2周。
2．饮食
低盐（每日食盐＜3g），出现肾功能不全时应限制蛋白质入量。
（二）感染灶治疗
可选用对链球菌敏感的抗生素（如青霉素或大环内酯类抗生素）控制感染，以消除致病抗原。抗菌治疗一般持续2周左右。
（三）对症治疗
1．利尿
轻者用噻嗪类利尿剂，重者用袢利尿剂。尿少时禁用保钾利尿剂，以防高钾血症。
2．降压
常选用双氢吡啶钙通道阻滞剂，α或β受体阻滞剂。尿少时禁用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素AT1受体阻滞剂，以防高钾血症产生。
（四）透析治疗
重症患者出现少尿、急性肾衰竭、高钾血症时需及时给予透析治疗，伴严重心力衰竭时可采用连续性肾脏替代治疗。
四、规范化沟通
1．疾病概述
目前认为急性肾小球肾炎的发病与感染相关，特别是溶血性链球菌感染，如扁桃腺炎、皮肤脓疱疮等。常于感染后1～4周发病，这些感染诱发体内免疫紊乱，免疫复合物沉积在肾小球而产生血尿、蛋白尿、一过性肾功能损伤。大多数是自限性疾病，预后良好。少数患者可能遗留慢性肾脏损害。
2．患者诊断
通常根据典型的临床表现及实验室检查即可确诊，必要时行肾活检诊断。
3．目前该病的诊治方法
急性肾小球肾炎大多数是自限性疾病，6～8周可自行缓解。因此主要治疗方法是对症处理。即对仍有活动性感染的患者要酌情应用抗生素，一般针对链球菌感染。对于水肿的患者需要低盐饮食、利尿消肿。高度水肿者需卧床，直到病情缓解。高血压者酌情应用降压药物。
4．患者实施的方案
对临床表现典型的患者，对症治疗后患者症状会明显减轻。对于临床表现不典型并且肾功能恶化的患者，向其交代肾活检的必要性。因为部分患者有急进性肾炎的可能，及时肾活检明确诊断、指导治疗是非常必要的。有严重并发症的患者，如伴心功能不全、高血压脑病、肾功能急剧恶化等，需要积极救治。应向患者及家属交代并发症的严重性，可能危及生命。必要时采取血液净化治疗措施。相应的住院治疗费用也会增加。
5．转归
绝大多数患者预后良好，不会遗留慢性肾衰竭。对于有合并症和并发症的患者可能会遗留慢性肾功能损害。
6．出院后的注意事项
出院时给患者或家属出具出院记录，并向患者及家属交代因该疾病有自限性，多数6～8周即可恢复。出院后主要是需要预防感染，注意休息。每2周进行复查，按医生嘱咐携带晨尿、24小时尿蛋白定量标本及出院小结等病历资料。
五、护理与康复
1．病情观察
观察水肿的范围、程度，观察尿的变化、监测高血压的动态变化。
2．饮食护理
急性期应严格限制钠、水、钾的摄入，一般每天盐的摄入量应低于3g，病情好转、水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。根据肾功能调整蛋白质的摄入量，并给予足够的热量和维生素。
3．休息与活动
急性期应绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加运动量。
4．用药护理
遵医嘱应用利尿剂、降压药、抗生素。
5．心理护理
加强与患者沟通，增强战胜疾病的信心。
6．健康指导
（1）疾病预防：
避免感冒、咽炎、扁桃体炎、皮肤感染。
（2）康复锻炼：
患病期间应加强休息，痊愈后适当活动，1～2年不应从事重体力劳动。
（3）心理指导：
指导患者保持良好的心境，积极配合诊疗计划。
（4）出院指导：
按时服药、定期复查，如出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压要及时就诊，并携带好疾病相关资料。
7．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带出院小结。
（2）饮食指导：
出院后制订饮食计划，避免高蛋白饮食。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情制订并执行步行、慢跑等个性化锻炼，避免剧烈运动。
（5）疾病知识指导：
告诉患者避免感染、避免摄入大量蛋白质以及避免应用肾毒性药物，以防止肾损伤、保护肾功能。
（6）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊随诊。
（李英）
第二节 微小病变肾病
一、概述
微小病变肾病（minimal change glomerulonephropathy）是原发性肾小球疾病的一个病理类型，其病理特点是：光学显微镜检查肾小球基本正常，肾小管上皮细胞颗粒空泡变性及脂肪变性。免疫荧光检查阴性。电子显微镜检查肾小球足突广泛融合消失。临床常表现为肾病综合征。大多数患者对糖皮质激素治疗敏感。
二、诊断
1．本病男性多于女性，儿童高发，成人发病率降低，但60岁后发病又呈现一小高峰。
2．绝大多数病例呈现肾病综合征 ①大量蛋白尿＞3.5g/d；②血浆白蛋白＜30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①、②两项为诊断所必需。
3．镜下血尿少见（仅15%～20%病例可见，为变形红细胞血尿），不出现肉眼血尿。一般不出现持续性高血压及肾功能损害。
4．肾脏病理 有条件者应行肾活检病理检查。
三、治疗
（一）一般治疗
1．凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。
2．给予0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白饮食。应保证充足热量。水肿时应低盐（＜3g/d）饮食。应少进食富含动物油脂的饮食，而多吃富含植物油、鱼油及富含可溶性纤维的饮食。
（二）糖皮质激素与免疫抑制治疗
1．初治病例推荐单用糖皮质激素（常用泼尼松或泼尼松龙）治疗。使用方法：①起始足量，一般1mg/（kg·d）（成人最大剂量一般不超过60mg/d），口服6～8周后可考虑减量；②缓慢减药：足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d时病情容易复发，应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。激素可采用全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日1次顿服，以减轻激素的副作用。
2．对多次复发或激素依赖的病例，可选用激素与环磷酰胺联合治疗。担心服用环磷酰胺影响生育者，或用激素与环磷酰胺联合治疗后仍然复发者，可选用较小剂量激素（如泼尼松或泼尼松龙每日0.5mg/kg）与环孢素A或他克莫司联合治疗。对环磷酰胺、环孢素A和他克莫司不耐受的病例，可改用吗替麦考酚酯进行替代。
3．对激素抵抗病例，应仔细寻找有无影响疗效的原因（如感染、肾静脉血栓等），必要时重复肾穿刺活检，看有无局灶节段性肾小球硬化存在。
4．激素相对禁忌或不能耐受者，可以单用环孢素A或他克莫司治疗。
（三）对症治疗
严重水肿患者可选用利尿消肿治疗。由于本病多数患者对激素治疗敏感，用激素（或配合免疫抑制剂）治疗后肾病综合征能较快缓解，因此治疗初期无须合用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂减少尿蛋白排泄，也不必合用调脂药物治疗高脂血症。
四、规范化沟通
1．疾病概述
肾小球微小病变是一个病理诊断，目前发病机制仍不十分清楚，但与免疫紊乱有关。患者大多数表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及高度水肿。需要糖皮质激素、必要时加用免疫抑制剂治疗。而且多数治疗效果是好的。患者一般预后好，不会进展至肾衰竭。
2．患者诊断
告知患者诊断的金标准是肾穿刺活检病理检查。成人患者一般都需要肾穿刺病理活检证实诊断。
3．目前该病的诊治方法
告知患者肾小球微小病变需要应用糖皮质激治疗，并且是目前最有效的治疗方法。对于成人患者激素的起效时间平均在一个月左右，因此让患者安心治疗，不要着急。对于激素依赖和抵抗的患者，需联合使用其他免疫抑制剂治疗。向患者充分交代应用激素及可能联合使用其他免疫抑制剂的必要性，重点沟通可能出现的副作用，如糖皮质激素的副作用主要有：满月脸、诱发感染、诱发消化道溃疡、骨质疏松、无菌性股骨头坏死、尿路结石等；其他免疫抑制剂的副作用主要包括消化道反应、肝功能受损、诱发感染、骨髓抑制、可能使远期肿瘤的发生率增高等。
4．患者实施的方案
向患者交代肾小球微小病变患者多数单用糖皮质激素即可收效，但有40%的患者容易复发。复发的主要原因有未按医嘱服药，激素减撤过快或随意停药，感染也是患者复发的常见原因，应预防各种感染。此外还要注意避免劳累、滥用止痛药物、来历不明的保健药等。对于单用激素治疗无效或不能耐受的患者，需要加用或换用其他免疫抑制剂。向患者交代可能出现的并发症，以及预防措施。患者及家属应在充分知情并签署知情同意书的情况下，应用免疫抑制治疗。一旦出现严重并发症，如并发肾衰竭、严重感染、血栓栓塞者，向患者及家属交代并发症的严重性，可能危及生命或致残。如果出现严重并发症，住院治疗费用会相应增加。
5．转归
多数患者预后良好，一般不会出现慢性肾衰竭。对于激素治疗效果不佳或不能耐受激素的患者，可能会给治疗带来一定困难。
6．出院后的注意事项
多数肾小球微小病变的患者在住院期间应用糖皮质激素后，就能收到很好的治疗反应。此时可嘱患者出院。出院后应该按照医嘱继续服用药物，不要随意增减药物。第一次的复查时间一般在出院后2周左右，以后根据病情变化和治疗反应遵医嘱确定复查时间。复查时需要携带24小时尿蛋白定量的标本，并携带好出院小结等病历资料。
五、护理与康复
1．病情观察
观察水肿的范围、程度，尿量、体重的变化及有无合并感染。
2．饮食护理
给予低盐低脂优质蛋白饮食，热量充足，补充各种维生素及微量元素。
3．休息与活动
水肿严重、低蛋白血症时，应卧床休息。水肿消退、一般情况好转后，可起床活动。
4．用药护理
遵医嘱应用利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂。
5．心理护理
加强与患者沟通，增强战胜疾病的信心。
6．健康指导
（1）疾病预防：
预防感染、加强营养、注意休息、保持个人卫生。
（2）康复锻炼：
适度活动，避免肢体血栓形成。
（3）心理指导：
指导患者保持良好的心境，积极配合诊疗计划。
（4）出院指导：
按时服药、勿自行减量或停用激素，定期复查，带好疾病相关资料。
7．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带出院小结。
（2）饮食指导：
出院后制订饮食计划，避免高盐、高脂肪、高蛋白饮食。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情制订并执行步行、慢跑、气功等个性化锻炼。
（5）疾病知识指导：
按时服药，勿自行减量或停用激素，注意观察激素的副作用。告诉患者避免感染、避免摄入大量蛋白质以及避免应用肾毒性药物，以防止肾损伤、保护肾功能。
（6）用药指导：
按医嘱服药，不可擅自更改用药和停止治疗。
（7）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊随诊。
（李英）
第三节 急性肾盂肾炎
一、概述
急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是各种病原微生物侵犯肾盂及肾实质引起的急性炎症。病原体常为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌最常见。通常感染途径是上行感染，仅少部分是血行感染或直接感染。
二、诊断
1．好发于生育年龄妇女、老年人、糖尿病患者、免疫力低下者及尿路畸形者。
2．患者常有尿频、尿急及尿痛等泌尿系刺激征，并出现寒战、高热（体温常超过38.5℃）及腰痛等全身症状。体格检查患侧脊肋角叩击痛阳性。
3．实验室检查
（1）血常规：白细胞总数升高，分类常伴少量中性粒细胞增多，可有核左移。
（2）尿常规：白细胞增多，可出现红细胞（均一红细胞血尿）及蛋白，并偶见小圆上皮细胞、白细胞管型及颗粒管型。
（3）尿培养：清晨清洁后中段尿细菌培养菌落数≥10 5/ml；或膀胱穿刺尿细菌培养有细菌生长（不管菌落多少）。
（4）血培养：疑似败血症时，要及时进行血培养检验（尽可能在应用抗生素前抽血），败血症时血培养常呈阳性结果，且细菌与尿培养所获细菌一致。
三、治疗
通过积极正确的抗感染治疗，本病可以痊愈，多数情况下不遗留后遗症。
（一）抗感染治疗
1．抗菌药物选择
应该先留尿标本送培养，以便依据细菌培养的药物敏感试验结果指导在获得尿培养药敏试验结果前，可先选用广谱并偏重于革兰阴性杆菌的抗菌药物治疗。治疗3天后若病情明显好转，可以继续沿用原有药物治疗；治疗3天未见好转，即应参考尿培养药敏试验结果，改用高敏药物。
2．抗菌药物给药途径
一般采用静脉给药，临床症状轻者可采用口服抗菌药物治疗。
3．抗菌药物治疗疗程
应该至少用药2周。少数患者2周后尿培养仍阳性，则应根据药物敏感试验结果，再选用其他高敏药物继续治疗2～4周。
4．常用静脉药物
（1）头孢类抗生素：
如头孢曲松及头孢噻肟等。
（2）青霉素类抗生素：
如阿莫西林、哌拉西林等。
（3）喹诺酮类药物：
如环丙沙星及左氧氟沙星等。
（4）碳青霉烯类抗生素：
如美罗培南、亚胺培南等。
氨基糖苷类抗生素由于具有肾毒性要慎用。
5．常用口服药物
（1）磺胺类：
最常用复方磺胺甲 
唑。
唑。
（2）喹诺酮类药物：
如环丙沙星及左氧氟沙星等。
（3）半合成青霉素类抗生素：
如复方阿莫西林克拉维酸。
（4）头孢类抗生素：
如头孢氨苄、头孢呋辛、头孢克肟等。
近年来国内大肠埃希菌对磺胺类药及氟喹诺酮类药的耐药率很高，用药时需要注意。
（二）对症治疗
患者应该多饮水及休息，泌尿系刺激征明显时可服碳酸氢钠1g，每日3次，碱化尿液，高热患者可物理降温，必要时服用退热药。
急性肾盂肾炎的临床治愈标准是：症状消失，尿常规化验正常及尿细菌培养阴性。
四、规范化沟通
1．疾病概述
本病是由细菌感染引起肾脏的炎症，大多由逆行感染引起。与膀胱炎和尿道炎不同，急性肾盂肾炎治疗的疗程较长，应该至少2周。若急性肾盂肾炎未能治愈，可能遗留慢性病变，导致慢性肾盂肾炎，引起慢性肾功能损害。因此，对于急性肾盂肾炎一定要达到完全治愈。
2．患者诊断
因患者符合上述急性肾盂肾炎诊断标准，故目前诊断为急性肾盂肾炎，属于上尿路感染。
3．目前该病的诊治方法
让患者了解本病的治疗方法是使用抗生素。根据患者情况，选择有效而副作用小的药物。
4．患者实施的方案
让患者了解引起急性肾盂肾炎的致病菌大多为大肠埃希菌，因此治疗会应用针对大肠埃希菌的抗生素，并及时进行尿培养、血培养等检查，如果初始治疗效果不好，可根据尿培养或血培养的结果调整用药。对于有尿路畸形、免疫力低下、糖尿病、老年患者，病情可能会较重，甚至导致感染中毒性休克而引发严重并发症，危及生命。对这样的患者应重点交代病情。住院费用也会相应增加。
5．转归
绝大多数患者在住院期间症状就能够完全缓解，应坚持2周的抗生素疗程，防止疾病反复。
6．出院后的注意事项
一般住院时间不超过2周。患者需完成2周的抗生素治疗疗程。出院后需至少复查2次，分别在完成抗生素疗程后的2周和6周左右进行。复查时需进行尿培养的检查，患者应携带提前留取的尿标本及出院小结等病历资料。若尿培养阴性，患者无不适症状，则可认为患者已完全治愈。
五、护理与康复
1．病情观察
观察体温、尿路刺激征、腰痛的性质、部位、程度及变化。
2．饮食护理
给予清淡食物，补充多种维生素。
3．休息与活动
急性期应卧床休息。
4．用药护理
遵医嘱应用抗生素、碳酸氢钠、退热药。
5．心理护理
加强与患者沟通，增强战胜疾病的信心。
6．健康指导
（1）疾病预防：
注重个人卫生，不穿紧身裤，多饮水，少憋尿。
（2）康复锻炼：
步行、慢跑、气功锻炼。
（3）心理指导：
指导患者保持良好的心境，积极配合诊疗计划。
（4）出院指导：
按时服药、定期复查，如出现尿频、尿急、尿痛及时就诊，并带好疾病相关资料。
7．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带出院小结。
（2）饮食指导：
出院后应制订高热量、高维生素、高蛋白的饮食计划。避免进食产气食物。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
避免过度劳累，坚持体育运动，增强机体抵抗力。
（5）疾病知识指导：
多饮水，勤排尿。若局部有炎症，应及时治疗。
（6）用药指导：
按医嘱服药，不可擅自更改用药和停止治疗。
（7）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊随诊。
（李英）
第四节 特发性局灶节段性肾小球硬化
一、概述
局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）是以病理形态学特征来命名的常见肾小球疾病。其病变特征是部分（局灶）肾小球和/或肾小球部分毛细血管袢（节段）发生硬化性改变，病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球，早期就可以出现明显的肾小管-间质病变，蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病大多对各种治疗的反应均较差，疾病成慢性进展性过程，最终发生慢性肾衰竭。局灶节段性肾小球硬化的同义语包括局灶节段性肾小球硬化伴透明样变、局灶硬化性肾小球肾炎及局灶硬化性肾病等。局灶节段性肾小球硬化可以是特发的，也见于其他肾脏疾病组织受损的代偿过程中，因此特发性局灶节段性肾小球硬化的诊断必须排除继发性因素。
二、诊断
1．本病的确诊有赖于肾活检病理诊断。FSGS典型表现包括节段性系膜基质增多伴毛细血管腔闭塞、硬化、玻璃样变、泡沫细胞和节段性瘢痕形成、球囊粘连。
2．由于FSGS是局灶、节段性病变，当肾活检取材不佳，尤其未取到皮髓交界组织时，可能误诊。若肾小球病变与肾小管间质病变程度不符，肾小管萎缩、间质纤维化突出；或肾小球体积大小不一；或对糖皮质激素治疗反应差的肾病综合征，或有高血压、血尿及肾功能损害时，即使未见到硬化的肾小球，仍应考虑本病，必要时需行重复肾活检。
3．以下几点有助 FSGS诊断：①早期存在高血压和肾功能损害。尤其是成年患者起病时就存在高血压和肾功能损害。②镜下血尿发生率高。约2/3的FSGS患者见镜下血尿。③尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿，但多数FSGS患者为非选择性蛋白尿。④肾小管功能受损。FSGS患者尿中NAG、视黄醇结合蛋白（RBP）、尿溶菌酶水平升高，尿渗透压降低。⑤血清IgG水平。血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG的丢失量。⑥对激素治疗的反应差。一些FSGS患者早期激素治疗敏感，晚期激素治疗抵抗。
4．在病理确诊为 FSGS后，需排除各种继发性FSGS的可能性。
三、治疗
（一）治疗原则
1．积极对症治疗 包括抗凝、抗血栓形成，降血压，降血脂，降蛋白尿（ACEI/ARB），营养的维护与支持疗法。
2．保护肾功能 防止或延缓肾功能损害，减慢病情进展。防治并发症：包括感染，血栓栓塞性并发症，水电解质及酸碱代谢异常，药物治疗的不良反应等。
3．对于表现为肾病综合征的患者，应考虑糖皮质激素和免疫抑制药物治疗。
（二）治疗方案选择
1．糖皮质激素
首次治疗很重要，其疗效对估计病情、确定长期治疗方案及预后判断有重要意义。目前因使用糖皮质激素的剂量、疗程有所改变，多数文献报道初治患者的完全缓解率＞40%。糖皮质激素治疗剂量、时间的基本方案为：泼尼松1～2mg/（kg·d），最大量60mg/d，持续2～4个月，治疗有效者（完全缓解或部分缓解）逐渐减量至0.5mg/（kg·d）或隔日60mg，持续6～8周后逐步减撤。大部分患者在5～9个月达到完全缓解（平均时间3～4个月），疗程不到2个月完全缓解率小于30%。完全缓解者应逐渐撤减糖皮质激素，且在撤减过程中可加服雷公藤多苷片或其他细胞毒药物，避免复发。
判定糖皮质激素无效的标准是：泼尼松1mg/（kg·d）4个月后仍持续存在肾病综合征。
初治无效的患者，应予迅速减量，在4～6周内停药。
原发性FSGS经首次糖皮质激素治疗能获得较长时间缓解者预后好。治疗缓解后肾病综合征复发者，75%以上再治仍能缓解，再治无效者预后差，与初治无效者结果相当。
复发患者的治疗应视复发频率而定。如果糖皮质激素停药较长时间（≥6个月）后复发，给予第二疗程的糖皮质激素。而经常复发（6个月中复发次数超过或等于2次，或12个月中复发超过或等于3次）、糖皮质激素依赖（糖皮质激素减量期间复发2次，或停药1个月内复发）、不适用较大剂量糖皮质激素者，最好加用其他免疫抑制剂。
2．免疫抑制剂
我国《临床诊疗指南肾脏病学分册》推荐对于肾病综合征频繁复发的患者，可以选用的细胞毒药物有：环磷酰胺2mg/（kg·d），苯丁酸氨芥0.1～0.2mg/（kg·d）。任选一种药使用2～3个月，与短程泼尼松并用1mg/（kg·d），维持1个月，之后在1个月内减量至完全停药］可以使75%以上的患者再度缓解。
根据KDIGO肾小球肾炎临床实验指南，建议对于激素抵抗型FSGS患者，使用环孢素3～5mg/（kg·d），分两次服用，至少4～6个月。如果获得部分或完全缓解，建议继续使用环孢素至少12个月，随后缓慢减量。治疗中需注意环孢素有降低肾小球GFR，引起高血压和肾毒性以及治疗后的高复发率的副作用。药物应用中应注意监测副作用，对于治疗有效的患者，环孢素使用疗程不应短于12个月。
FK506在激素抵抗患者中的疗效缺乏随机对照研究，对于不能耐受环孢素的患者可以考虑使用，剂量为0.1～0.2mg/（kg·d）分两次给药（初始目标浓度是5～10ng/ml）。患者缓解后亦可复发，目前其治疗FSGS患者的不良反应及剂量和疗程可参考环孢素。
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南推荐对于不能耐受环孢素的激素抵抗型FSGS患者，建议使用吗替麦考酚酯（MMF）联合大剂量地塞米松的治疗。但是其疗效缺乏随机对照的临床试验研究证实。
雷公藤多苷片在FSGS患者的治疗中有其独特的作用，不仅可用于激素缓解后的维持治疗减少复发，巩固疗效；对激素抵抗患者，或因激素不良反应不能接受大剂量治疗者，雷公藤多苷片也能使部分患者达到完全缓解。
FSGS首次糖皮质激素治疗无效或复发后再治无效者，预后较差，易进展为慢性肾衰竭。
3．血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
在理论上和实践中治疗FSGS都获得良好的效果，其机制是：①减缓肾小球硬化的进展速度；②降低发生肾功能不全的危险性，使蛋白尿在1～3g/d的患者发生肾功能不全的危险性（血肌酐值倍增）下降＞50%，蛋白尿超过3g/d者危险性下降＞65%；③降低蛋白尿，减少尿蛋白＞45%；④降低血压，避免高血压带来肾脏进一步损害。使用过程中应注意对于严重的肾病综合征患者，常常出现有效循环血量不足，肾脏灌注不足，此时应延迟使用RAS阻断剂，防止出现因肾脏低灌注导致急性肾损伤的风险。
4．降脂治疗
脂质代谢异常参与本病的发病过程，降脂治疗可干预FSGS病程，达到延缓肾小球硬化和疾病进展之目的。血脂恢复正常也降低冠心病、脑血管疾病的危险性。
5．抗凝、抗血栓
改变肾小球局部高凝状态，可能影响凝血机制介导的肾小球硬化，从而减缓本病进展。同时对肾病综合征患者的血栓栓塞性并发症有防治作用。
6．血浆置换和免疫吸附
有报道在应用免疫抑制剂的同时，采用血浆置换能有效缓解那些治疗反应差、快速进展至终末期肾衰竭、肾移植后复发的青年FSGS患者（可能与循环因子相关）的临床症状。停止血浆置换再次复发者，重复血浆置换治疗仍能使病情改善。
此外，难治性FSGS患者亦可采用葡萄球菌蛋白A免疫吸附柱进行免疫吸附治疗。
FSGS患者在接受肾移植后短期内即可复发，有人提出FSGS的复发率高达50%～100%，甚至在移植后即刻疾病就可复发。FSGS的复发可能与体内循环因子相关。
四、规范化沟通
1．疾病概述
特发性局灶节段性肾小球硬化是一个病理诊断，发病机制目前尚未阐明。好发于青少年，相当一部分患者对治疗反应不良，容易进展至慢性肾衰竭。
2．患者诊断
局灶节段性肾小球硬化的确诊有赖于肾活检病理检查。
3．目前该病的诊治方法
对于不表现肾病综合征的患者，可以给予以RAS阻断剂为主的对症综合治疗。对于表现为肾病综合征的患者，应该使用免疫抑制治疗。虽然有一定副作用，但是对于保护患者肾功能、减少尿蛋白是必要的。
4．患者实施的方案
对于表现为肾病综合征的患者，应使用糖皮质激素及免疫抑制治疗。因FSGS本身属于较难治的疾病，对糖皮质激素治疗反应较慢，足量治疗至少需要2个月以上的时间。对于足量激素治疗16周仍无效的患者才被认为是治疗无效。因而患者应该耐心配合治疗，避免产生急躁情绪。对于大多数患者，可能需要加用其他免疫抑制剂。重点沟通应用免疫抑制治疗药物可能出现的副作用，如糖皮质激素的副作用主要有：满月脸、诱发感染、诱发消化道溃疡、骨质疏松、无菌性股骨头坏死、尿路结石等；其他免疫抑制剂的副作用主要包括消化道反应、肝功能受损、诱发感染、骨髓抑制、可能使远期肿瘤的发生率增高等。在选择免疫抑制剂时，应充分评估患者身心状态，充分与患者沟通每种免疫抑制剂的副作用、可能出现的并发症，以及预防措施。对于久治不愈的患者，应充分与患者及家属沟通，权衡治疗药物使用的利弊，尽可能在不发生严重副作用的基础上，减少蛋白尿、保护肾功能。对于已出现肾功能不全的患者，应根据慢性肾衰竭一体化治疗方案，对患者进行管理和指导。
5．转归
FSGS表现为肾病综合征的患者属于难治性的肾病，对激素及免疫抑制剂有效的患者不足50%。治疗反应差的患者会逐渐进展至慢性肾衰竭甚至尿毒症。
6．出院后的注意事项
出院后应遵医嘱服用药物，不得随意增减药物剂量。出院后2周进行第一次随访，以后可根据病情变化进行复查。复查时带好24小时尿蛋白定量标本，并携带出院小结等病历资料。
五、护理与康复
1．病情观察
因多数患者表现为肾病综合征，应注意观察患者水肿程度、尿量及体重的变化，及有无并发症。
2．饮食护理
给予低盐低脂优质蛋白饮食，热量充足，补充各种维生素及微量元素。
3．休息与活动
水肿严重、低蛋白血症时，应卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。
4．用药护理
在医生指导下，应用糖皮质激素、免疫抑制剂、ACEI/ARB类药物等，注意观察药物的副作用。
5．心理护理
FSGS患者多数对治疗反应不佳，病程较长。应加强与患者沟通，保持乐观积极的心态，增强战胜疾病的信心。
6．健康指导
（1）并发症的预防：
预防感染、注意休息、保持个人卫生，避免血栓栓塞形成。
（2）康复锻炼：
合理饮食、适度活动。
（3）心理指导：
指导患者保持良好心境，积极配合诊疗计划的实施。
（4）出院指导：
按时服药、勿自行减量或停用激素，定期复查，带好疾病相关资料。
7．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带出院小结。
（2）饮食指导：
出院后制订饮食计划，低盐低脂优质蛋白饮食，热量充足，补充各种维生素及微量元素。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情制订并执行步行、慢跑等个性化锻炼，避免剧烈运动。
（5）疾病知识指导：
预防感染、注意休息、保持个人卫生，避免血栓栓塞形成。
（6）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊随诊。
（李英）
第五节 药物相关性急性间质性肾炎
一、概述
急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）又称急性肾小管间质性肾炎（ATIN），是一组由多种病因引起，临床表现为急性肾损伤（AKI），病理以肾间质的炎性细胞浸润，肾小管不同程度变性，肾小球和血管大多正常或病变轻微为基本特征的临床综合征。在各类病因导致的AIN中，药物和感染是最常见的原因，其次尚有与自身免疫相关的特发性间质性肾炎。另外理化因素、代谢因素、血液病、自身免疫疾病、梗阻性疾病、肿瘤浸润等均可引起AIN。
近年来，随着各种新型药物的不断上市，药物过敏日益增多，涉及药物种类繁多，已成为导致AIN的首位病因，早期识别此病进而及时停用致敏药物，并给予相应对症支持治疗，必要时加用糖皮质激素对于改善疾病预后具有重要意义。
二、诊断
1．发病前有可疑药物用药史 可导致AIN的药物种类繁多，主要包括抗生素类、NSAID类、H 2受体阻断剂和利尿剂等，其中抗生素引起的可占到2/3，如表1所示。
2．急性肾衰竭与肾小管功能损伤 主要表现为少尿或非少尿性急性肾损伤，短期内血肌酐进行性升高；肾小管功能异常因累及小管部位及程度不同而表现为肾性糖尿、低渗尿、尿酶或尿低分子蛋白升高、F anconi综合征、肾小管性酸中毒、尿电解质异常等。
3．全身过敏反应 主要表现为药物热，药疹（如多形性红斑、荨麻疹），外周血中嗜酸性粒细胞增多，少数可有轻微关节痛、淋巴结肿大等。
4．尿常规 可见含嗜酸性粒细胞的无菌性白细胞尿、镜下或肉眼血尿、常为轻度蛋白尿（＜1～2g/24h），NSAID类药物引起蛋白尿可达重度。
5．肾病理 光镜可见弥漫分布的肾间质水肿，肾间质弥漫性或多灶状淋巴细胞、单核细胞浸润，伴数量不等的嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润，少数可见中性粒细胞；肾小管不同程度的退行性变，肾小管上皮可见小灶状坏死和再生；肾小球及小血管多正常。免疫荧光一般为阴性，也可见IgG和补体C3沿肾小管基底膜呈线样或颗粒样沉积。
6．由于患者用药情况常较复杂，亦或同时合并感染，且一些患者或药物（如NSAID）所致全身过敏反应并不突出，确诊仍有赖于肾病理确认AIN，并结合上述临床特点对病因的综合分析。
三、治疗
（一）去除病因
尽可能停用所有可疑药物，在致病药物未能明确前结合病情尽可能减少用药种类。停用致敏药物后，多数轻症患者即可逐渐自行缓解。
（二）特殊治疗
1．糖皮质激素
对于停用致病药物1周后，肾功能仍无改善，或者病理检查提示肾间质呈弥漫性炎症或肉芽肿性间质性肾炎者，有必要早期使用糖皮质激素治疗。可给予泼尼松0.5～1mg/（kg·d）口服，若患者肾功能在治疗后1～2周内有所改善，可在4～6周内减量直至停用，不宜用药时间过长。
2．免疫抑制剂
一般无须使用免疫抑制剂。国外学者提出，若糖皮质激素治疗2周无效或肾功能进行性恶化，且肾组织无或仅有轻度纤维化者，可考虑加用免疫抑制药物，如环磷酰胺1～2mg/（kg·d），若用药6周肾功能仍无改善，应停用上述两类药物，改为针对慢性肾脏病的治疗。
（三）对症支持治疗
包括对症治疗及透析治疗，以维持水、电解质、酸碱平衡，改善症状，同时注意防治其他并发症的发生。少尿型合并严重内环境紊乱的患者应尽早开始透析治疗。
四、规范化沟通
1．疾病概述
本病可能与药物过敏有关，多数患者在停用药物及时使用糖皮质激素等治疗后，可获得完全缓解。部分重症患者可能需要暂时的肾脏替代治疗。延迟诊治或对糖皮质激素等免疫抑制治疗反应不佳的患者可能导致慢性肾衰竭，甚至尿毒症。
2．患者诊断
确诊需依赖肾活检病理诊断。故对于疑诊患者应该进行肾活检病理检查。
3．目前该病的诊治方法
确诊方法需依赖肾活检。对于血肌酐明显增高、甚至需要暂时肾脏替代治疗的患者肾穿刺出血并发症的风险明显增加。需要评价利弊，与患者及家属充分沟通肾活检的风险及收益，取得患者理解。治疗方面需及时停用可疑药物，早期使用糖皮质激素，必要时加用免疫抑制剂治疗。虽有一定副作用，但对于患者肾功能的恢复是必要的。
4．患者实施方案
尽可能全面回忆患病前用药史，以及既往应用的可能导致过敏的药物史。向患者介绍目前已报道的导致AIN的各类常见药物（表4-1）。在明确致病药物后嘱患者今后避免再次应用同类药物。告知患者如发现和治疗及时，本病通常预后良好，故对疑诊患者尽可能说服其行肾活检明确诊断。向停用致敏药物后肾功能仍无改善的患者早期推荐糖皮质激素治疗，充分交代其可能疗效、起效与维持应用时间、可能出现的药物副作用及相应防治对策。如糖皮质激素的副作用主要有：满月脸、诱发感染、诱发消化道溃疡、骨质疏松、无菌性股骨头坏死等。对于存在严重内环境紊乱，尤其合并体内容量负荷过重的患者应尽早建议其透析治疗，并告知患者此为短期对症支持疗法，病变改善后可停止，打消患者顾虑。对于治疗后肾功能持续不缓解，肾间质病理改变趋于慢性化的患者，应采用患者能够接受的方式向其介绍影响疾病预后的可能因素，如病理改变程度，治疗药物的反应等。以便果断停用糖皮质激素，尽早转为慢性化治疗方案。
表4-1 引起急性间质性肾炎的药物
5．转归
多数患者预后较好，即使对于起始需要透析的重症患者，及时使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂，可使患者摆脱透析，肾功能恢复。对于治疗时间过晚，病理表现为慢性化的患者，可能治疗效果不佳，常遗留慢性肾衰竭，甚至走向尿毒症。
6．出院后的注意事项
出院后应在医生指导下应用药物，不得随意增减。避免再次使用过敏的药物及其他可能导致肾损害的药物。预防感冒、腹泻等感染情况。第一次复查多安排在出院后2周，以后根据情况确定随访时间。复查时需携带好出院小结等病历资料。
五、护理与康复
1．病情观察
观察患者体温、皮疹、尿量、体重变化。
2．饮食护理
嘱患者优质蛋白饮食，根据电解质水平调整钠、钾盐摄入，根据患者液体出量调整液体摄入量。
3．休息与活动
注意休息，适度活动，避免剧烈运动。
4．用药护理
叮嘱患者按时服用糖皮质激素等药物。
5．心理护理
加强与患者沟通，增强战胜疾病的信心。
6．健康指导
（1）疾病预防：
嘱患者避免再次接触本次致病药物，慎用已有报道的常见致病药物，避免多种高危药物联合应用；提醒患者少用保健品及不明成分的复方制剂。
（2）心理指导：
指导患者保持良好的心态，积极配合诊疗计划。
（3）出院指导：
按时服药，勿自行减量或停用激素，定期复查，带好疾病相关资料。
7．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带出院小结。
（2）饮食指导：
出院后制订饮食计划，低盐低脂优质蛋白饮食，热量充足，补充各种维生素及微量元素。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情制订并执行步行、慢跑等个性化锻炼，避免剧烈运动。
（5）疾病知识指导：
避免再次接触本次致病药物，少用保健品及不明成分的复方制剂。
（6）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊随诊。
（李英）
第六节 急性细菌性膀胱炎
一、概述
急性细菌性膀胱炎（acute bacterial cystitis）是一种常见的尿路感染性疾病，其致病菌多数为大肠埃希菌，通常多发生于女性。多数患者发病突然，排尿时有烧灼感，并在尿道区有疼痛。有时有尿急和严重的尿频，以及 耻骨上不适和腰背痛。
二、诊断
1．排尿时尿道口烧灼感、尿频、尿急，排尿终末可有下腹痛、血尿，有时全程血尿，甚至有血块排出。
2．耻骨上膀胱区轻压痛。炎症病变局限于膀胱黏膜时，常无发热及外周血白细胞增多，全身症状轻微，部分患者有疲乏感。
3．尿常规检查可见脓细胞、红细胞。中段尿培养菌落计数每毫升超过10万即可明确诊断，同时行抗生素敏感试验可为药物选择提供依据。
女性患者常与经期、性生活有关。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎。急性膀胱炎病程较短，如及时治疗，症状多在1周左右消失。
三、治疗
1．一般治疗
适当休息，多饮水以增加尿量，注意营养，忌食刺激性食物，膀胱刺激征明显的患者给予解痉药物缓解症状。
2．抗菌药物治疗
在获得尿培养药敏试验结果前，可选用广谱并偏重于革兰阴性杆菌的抗菌药物治疗3天，约90%的患者可治愈。治疗3天未见好转，即应参考尿培养药敏试验结果，改用高敏药物。
四、规范化沟通
1．疾病概述
向患者交代急性细菌性膀胱炎临床上较常见，是由于细菌感染引起，抗细菌治疗多能治愈，但治疗不及时或反复发作可转为慢性化，不能忽视。
2．患者诊断
一般有明显尿急、尿频、尿痛症状出现，但无明显发热、寒战等，即可以诊断急性膀胱炎。如果能有尿培养细菌学证据支持则可以确诊。
3．目前该病的诊治方法
休息、对症治疗及抗菌药物使用是目前的主要治疗方案。
4．患者的实施方案
一般无须住院治疗，门诊治疗即可。常采用3天疗法，应用针对革兰阴性杆菌的药物。对于疗效不佳的患者需要寻找可能存在的尿路畸形、膀胱病变等，并积极纠正。治疗3天未见好转者，应根据尿培养药敏试验结果，换用高敏药物。
5．转归
90%患者能够在3天抗生素治疗后完全治愈。
6．注意事项及随访
急性膀胱炎患者一般无须住院，常在门诊治疗。叮嘱患者停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下、合并慢性消耗性疾病或男性患者应重点交代病情，必要时需延长疗程。在复诊时需携带尿培养标本，出院小结、已有的影像学检查资料等。
五、护理与康复
1．病情观察
观察抗菌药物的疗效，是否出现发热或腰痛等病情变化。
2．饮食护理
宜进食清淡食物，补充多种维生素。
3．生活护理
注意休息，多饮水，勤排尿。注意个人清洁卫生，注意会阴部及肛周皮肤的清洁。
4．用药护理
遵医嘱应用抗菌药物，勿自行调整药物种类和剂量。
5．心理护理
加强与患者沟通，解除紧张情绪，预防为主。
6．健康指导
（1）康复锻炼：
适当增加日常活动如步行、慢跑、气功锻炼等，增强体质。
（2）用药指导：
按医嘱服药，不可擅自更改用药和停止治疗。
（3）出院指导：
养成良好的个人生活习惯，劳逸结合，避免憋尿，勤换内裤，保持会阴清洁。
7．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带出院小结。
（2）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（3）运动指导：
避免过度劳累，坚持体育运动，增强机体抵抗力。
（4）疾病知识指导：
多饮水，勤排尿。若局部有炎症，应及时治疗。
（5）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊随诊。
（李英）
第七节 特发性膜性肾病
一、概述
膜性肾病（membranous nephropathy，MN）以肾小球基底膜弥漫性增厚为特点，临床呈肾病综合征或无症状蛋白尿表现，是成人肾病综合征的主要病因，分特发性和继发性两类，后者常见病因见表4-2。以下主要介绍特发性膜性肾病。
表4-2 继发性膜性肾病的常见病因
二、诊断
1．可发生于任何年龄，30～50岁为高发，男性多于女性。常隐袭起病，85%表现为肾病综合征，20%～25%呈无症状性蛋白尿，30%～50%有镜下血尿，20%～40%有不同程度的高血压及肾功能受损。
2．本病患者易发生血栓栓塞并发症，尤其是肾静脉血栓形成，发生率在50%左右，可为单侧或双侧、急性或慢性起病。
3．病理表现 上皮下免疫复合物沉积，肾小球基底膜弥漫性增厚，IgG及C3呈弥漫性颗粒状沿GBM分布，根据病变进展程度分为四期（表4-3）。
表4-3 膜性肾病病理改变及分期
三、治疗
（一）一般治疗
1．卧床休息和适度运动相结合，以增加肾脏血流量，利于消肿利尿，防止血栓、栓塞并发症的发生。
2．低盐低脂饮食，配合优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗，可减少尿蛋白，保护肾功能。
3．药物治疗包括利尿、调脂、降压、抗凝等。ACEI和ARB类药物对于治疗蛋白尿、降血压以及延缓肾功能受损等均有一定疗效。
（二）免疫抑制剂治疗
约有25%的患者可完全自发缓解，临床上应根据患者的临床表现、肾脏组织学改变采用个体化的治疗措施。
1．尿蛋白＜4g/d且肾功能正常的患者，可予一般治疗，严格控制血压，密切观察6个月；病情无好转、肾病综合征突出、肾功能受损或尿蛋白持续超过4g/d的患者，应进行糖皮质激素加免疫抑制剂治疗。
2．国内推荐的治疗方案是首选糖皮质激素（泼尼松40～60mg/d）联合环磷酰胺（累计量8～10g），效果不佳或存在禁忌证的患者可用钙调神经磷酸酶抑制剂环孢素、他克莫司或霉酚酸酯治疗。
3．当血肌酐＞354μmol/L或肾脏病理改变属Ⅳ期伴广泛间质纤维化患者不应接受上述免疫抑制剂治疗，而重在保护肾功能，如严格控制血压、优质低蛋白饮食等，按慢性肾衰竭处理。
四、规范化沟通
1．疾病概述
向患者及家属交代膜性肾病属于一种免疫异常所导致的肾脏疾病，多数预后较好。对于治疗效果不好，持续大量蛋白尿的患者，会逐渐进展至肾功能不全，甚至尿毒症。
2．患者诊断
膜性肾病确诊依赖肾活检。应向患者及其家属充分交代肾活检的必要性及可能发生的风险，争取及时做出病理诊断。
3．目前该病的诊治方法
向患者说明特发性膜性肾病的治疗是根据病情风险评估来进行的。对于无明显水肿，蛋白尿小于4g的患者可暂时不使用免疫抑制治疗。对于疾病持续不缓解及进展的患者需要使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂。
4．患者的实施方案
告知患者特发性膜性肾病的诊断需要肾活检确定。还需要排除继发性膜性肾病。特别是药物及肿瘤引起的膜性肾病有时单纯从形态学上难以区分，必要时需要进行PLA2R抗体的监测及对肿瘤的筛查。特发性膜性肾病因为有25%～30%患者可以自发缓解，而如果治疗需应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，可能带来药物的副作用。因此评价患者是否需要应用免疫抑制治疗是必要的。对于持续表现为肾病综合征，或者出现肾功能进展的患者需应用糖皮质激素联合免疫抑制治疗。目前大多数学者认为单独应用糖皮质激素无效，需联合使用其他免疫抑制剂治疗。因此需充分跟患者沟通药物治疗的副作用，使患者配合治疗，如糖皮质激素的副作用主要有：满月脸、诱发感染、诱发消化道溃疡、骨质疏松、无菌性股骨头坏死、尿路结石等；其他免疫抑制剂的副作用主要包括消化道反应、肝功能受损、诱发感染、骨髓抑制、可能使远期肿瘤的发生率增高等。另外，应告知患者膜性肾病有约1/3者治疗效果差，此时应注意保护肾功能，防止并发症。特发性膜性肾病对治疗的反应因人而异，尤其大量蛋白尿持续时间长伴高血压、起病时肾功能已受损或老年患者预后差，更应重点交代病情。强调定期随访的重要性。
5．转归
特发性膜性肾病患者约2/3者可以治愈，并且肾功能稳定，另1/3患者治疗反应差，可能在5～10年逐渐出现肾衰竭甚至尿毒症。
6．出院后的注意事项
告知患者特发性膜性肾病的随访及药物调整是一个长期的过程，至少需要1年的时间。一般在出院后2周设定第一次随访，以后根据情况告知患者复查时间。复查时需按照医生要求携带24小时尿蛋白样本及出院小结等病历资料。
五、护理与康复
1．病情观察
注意尿量、体重变化，适当下床或床上肢体活动，防止深静脉血栓的形成。
2．饮食护理
注意休息，低盐低脂优质蛋白饮食，避免高蛋白摄入，注意补充多种维生素。
3．休息与活动
急性期应绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加运动量。
4．用药护理
遵医嘱按时服药，勿自行调整药物种类或剂量。
5．心理护理
加强与患者沟通，使其认识到膜性肾病属于慢性疾病，需要长期治疗。
6．健康指导
（1）康复锻炼：
劳逸结合，适当进行体育锻炼，增强体质。
（2）出院指导：
养成良好的个人饮食及作息习惯，定期复查，病情发生变化时需及时就诊。
7．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带出院小结。
（2）饮食指导：
出院后制订饮食计划，避免高盐、高脂肪、高蛋白饮食。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情制订并执行步行、慢跑、气功等个性化锻炼。
（5）疾病知识指导：
避免感染、避免摄入大量蛋白质以及避免应用肾毒性药物，以防止肾损害、保护肾功能。
（6）用药指导：
按医嘱服药，不可擅自更改用药和停止治疗。
（7）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊随诊。
（李英）
第八节 良性小动脉性肾硬化症
一、概述
良性小动脉性肾硬化症（benign arteriolar nephrosclerosis）是由原发性高血压引起的小动脉硬化累及肾脏所致的病变。高血压持续5～10年即可以出现良性小动脉性肾硬化症的病理改变，10～15年可出现临床症状。本病已成为导致终末期肾病的主要原因之一。
二、诊断
（一）临床诊断
1．为原发性高血压。
2．出现蛋白尿前一般已经有5年以上的持续性高血压。
3．有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成分少。
4．有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。
5．除外各种原发性及继发性肾脏疾病。
（二）病理诊断
如临床诊断困难，可行肾穿刺病理活检，符合原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化。
三、治疗
1．一般治疗 包括生活方式的调整、减轻体重、减少钠的摄入、增加钾的摄入、限酒戒烟、规律体育运动等。
2．降压治疗 药物选择：从降压、减少蛋白尿、保护肾功能的角度，选用ACEI/ARB及钙离子拮抗剂，如贝那普利、依那普利、福辛普利、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、氨氯地平、硝苯地平、非络地平等。必要时选择利尿剂、β受体阻滞剂等。
3．对伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者应作相应治疗。
4．慢性肾衰竭处理 在本病进展至肾衰竭时，应根据病情采取非透析疗法或肾替代治疗。
四、规范化沟通
1．疾病概述
良性小动脉性肾硬化症的主要原因是原发性高血压，因此控制血压达标并保持血压稳定对改善良性小动脉性肾硬化症的预后至关重要。早期发现和治疗疾病患者预后较好，若病情发现较晚，血压控制不佳，则疾病持续进展，可导致尿毒症。
2．患者诊断
可根据典型的临床表现及实验室检查诊断该病，必要时行肾活检帮助确诊。
3．目前该病的诊治方法
由于该病由高血压引起，因而主要的治疗是降压治疗。此外，根据患者的肾功能损伤的程度进行相应治疗。
4．患者实施的方案
告知患者应按照医嘱服用和调整降压药物。必须注意生活方式的调整，如低盐饮食、运动、戒烟限酒对血压及蛋白尿控制的积极意义，使患者能够自觉遵从医嘱调整生活方式。告知患者在应用降压药过程中可能出现的副作用，根据具体情况及时就医调整降压药物。
5．转归
对于早期诊断的患者，经过积极降压治疗达标，可显著延缓肾功能进展及蛋白尿的水平。疾病发现较晚，血压控制差的患者预后差，肾功能可逐渐进展至尿毒症期。
6．出院后的注意事项
患者出院后应坚持良好的生活方式，规律服用药物，监测血压，避免劳累、感染及应用肾毒性药物。良性肾小动脉硬化的患者可在出院后每月复查肾功能及尿蛋白情况，病情稳定者，可适当延长复查及随访时间。复查时需带好尿标本、出院小结、已有的肾活检或影像学资料等。
五、护理与康复
1．病情观察
观察血压的动态变化，有无脑血管意外的表现。
2．饮食护理
控制能量摄入，主食首选麦淀粉；低盐、低脂、高维生素饮食，每人每天盐的摄入量低于6g；选择优质蛋白。
3．休息与运动
合理安排生活，保证充足睡眠，Ⅰ期高血压而无明显肾功能损害患者是可进行正常体育锻炼的，Ⅱ期高血压氮质血症患者采用中等运动量的降压操、太极拳、慢跑。Ⅲ期高血压明显肾功能损害患者可进行气功锻炼及肢体按摩活动等。每天定时地进行30～90分钟的运动。
4．用药指导
因人而异，做到个体化。治疗方案一旦确定，说服患者坚持长期服用，持之以恒，用药期间定期复查，进行相关跟踪检查，并向患者详细讲解服用药物的作用、副作用、注意事项及相关健康指导。
5．心理护理
加强与患者沟通，保持乐观情绪，从而达到控制病情进展的目的。
6．健康指导
（1）疾病相关知识指导：
强调高血压对人体的危害，引起患者足够重视，能够积极配合治疗。
（2）改变不良生活方式：
戒烟、限酒、劳逸结合，保证充足睡眠。
（3）药物相关知识指导：
告诉患者及家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用与副作用。
7．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带出院小结。
（2）病情监测指导：
教会患者和家属正确的家庭血压监测方法。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情选择慢跑、骑车、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动。
（5）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊随诊。
（李英 张俊霞）