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第21章 溃疡性结肠炎的影像学检查与诊断
影像学检查技术是临床诊断溃疡性结肠炎的重要辅助手段。X线检查是诊断溃疡性结肠炎最早使用的方法，但由于解剖结构重叠，对肠外病变及并发症的诊断特异性不高，近年来，CT、MRI和超声等新技术相继应用于溃疡性结肠炎的临床检查，可评价疾病累及范围、严重程度，并可判定是否存在并发症。在CT检查中，多排螺旋CT动态增强、三维重建和CT仿真内镜等技术已应用于临床，其中CT仿真内镜技术利用计算机软件将螺旋CT所得到的容积图像进行后处理，重建肠管内表面的主体图像，其成像效果类似内镜检查，该检查能直观反映病变肠腔及黏膜皱襞情况，弥补了常规CT不能观察黏膜早期病变的局限性，在溃疡性结肠炎的诊断中具有非常重要的价值 ［1，2］。随着近年来高场MR机器、快速扫描序列、快速屏气序列、超顺磁性造影剂的应用，MRI对肠道疾病的诊断意义大大提高。MRI肠道水成像技术和MRI注气肠造影检查是新近发展起来的肠道疾病诊断的检查方法。MRI肠道水成像技术是通过经口或肛门引入等渗甘露醇，辅以肠道低张力药物，使肠腔充盈扩张，在常规MRI平扫技术上行T 1WI脂肪抑制扫描，在此基础上再行轴位快速自旋回波序列水成像扫描、T 1WI快速扰相位梯度回波序列、冠状位T 2WI单次激发快速自旋回波序列，可清晰显示肠管、黏膜及肠管内外病变，并可有效地减少呼吸运动伪影及磁敏感伪影，缩短扫描时间，提高图像质量及肠道疾病诊断的敏感性、诊断性 ［3-5］。MRI注气肠造影检查是通过小肠或肛门导管注入气体，使肠腔充盈扩张，然后经静脉注入山莨菪碱以抑制肠蠕动，应用自旋回波序列扫描，可获得较好的图像。MRI肠造影肠腔内无信号，肠壁在周围气体的对比下呈相对高信号，可清晰显示肠壁增厚、肠腔狭窄、肠瘘等病变，是诊断肠道器质性病变较敏感的检查方法。
第1节 影像学检查及检查前准备
溃疡性结肠炎的影像学检查包括X线检查、CT、MRI和B超检查，各种检查方法具有不同的诊断价值，合理选择影像学检查尤为重要。X线检查采用结肠气钡双重造影检查，检查前需清洁肠道，并空腹4～6小时。图像质量是 CT 诊断及工作站后处理效果的关键，要获得满意的图像，检查前的准备工作特别重要，一般按照纤维结肠镜检查的要求进行清洁肠道或清洁灌肠，肠道清洁度是满足 CT图像质量的关键。经肛门肠道注气要适量，目前有手动充气和机械充气两大类。CT 扫描完成后在工作站进行薄层重建，采用多种后处理方式获得各种二维和三维图像，可多方位、多角度观察肠壁、肠腔或肠外病变，形成整体的三维结肠影像。由于技术的限制，以前肠道MRI成像因为呼吸运动或肠道蠕动产生的严重伪影使肠道成像质量下降，肠道MRI一度被认为价值不大。近年来随着MRI硬件、软件、肠道对比剂的使用及多种成像方法的进展，肠道MRI成像的图像质量有了很大的提高，而且作为一种非侵入性肠道成像方式，MRI的耐受性较好，对溃疡性结肠炎诊断的敏感性和特异性不亚于CT，特别是其无电离辐射的特性使其更适用于对患者尤其是年轻患者的长期观察随访。肠道MRI检查目前尚无统一的检查前准备标准，常需要患者在检查前清洁肠道，并禁食禁水6～8小时。应用肠道对比剂进行结肠灌肠充盈肠道，灌肠剂可为水、气或含钆的螯合物，也有学者为减轻患者痛苦，认为通过标记粪便（在日常饮食中加上对比剂，如钡剂，使肠腔内容物于T 1WI呈低信号）能免去肠道准备及灌肠等步骤。
第2节 影像学表现
一、X线表现
（一） 结肠气钡双重造影检查
结肠气钡双重造影检查是诊断溃疡性结肠炎的主要手段之一，但对于重症患者不推荐使用。该检查方法在显示肠黏膜病变时优于常规CT和MRI检查。典型溃疡性结肠炎的X线表现主要有：
1.病变早期，肠黏膜粗糙不光滑，呈颗粒状改变，肠管蠕动增加，钡剂排空速度加快。
2.病变进展期可导致肠壁纤维化，肠管缩短、僵直，呈铅管样改变，结肠袋变形消失，管腔明显狭窄，肠管收缩与舒张障碍。
3.病变活动期，病变肠壁多发大小、形状、深度不一的浅溃疡形成，表现为肠管壁边缘锯齿状或毛刺状的多发小龛影，重症患者溃疡穿透肠壁时可见烧瓶样溃疡形成。
4.溃疡性结肠炎并发多发炎性息肉时，肠管外侧缘可见多发小的圆形或卵圆形的充盈缺损。
（二） 腹部X线片
主要用于诊断中毒性巨结肠，对中毒性巨结肠患者应每隔12～24小时做一次腹部X线检查，以监测病情变化。腹部X线片表现为结肠显著扩张，结肠横径超过5.5cm，轮廓可不规则，出现“指压迹”征。
（三） 肠系膜上或肠系膜下动脉选择性血管造影
肠系膜上或肠系膜下动脉选择性血管造影可使病变部位的细小血管显影，对本病的诊断可提供有力帮助。典型表现为动脉像可见病变肠壁供血动脉有中断、狭窄及扩张，静脉像早期则显示高度浓染，而毛细血管像显示中度浓染。
二、CT表现（见文末彩图21-1）
图21-1
A. CT仿真内镜显示病变段肠壁黏膜面锯齿状凹凸不平，可见多发小结节状炎性息肉；B.增强矢状位图像显示升结肠肠壁增厚并分层（白色长箭），肠壁黏膜面明显强化，肠腔狭窄，并可见通向腹壁的瘘管（白色短箭）。C.病变段升结肠肠壁增厚，内侧肠系膜密度增高、模糊，血管束增粗，呈“木梳征”（白色长箭）
（一） 肠壁表现
1. 黏膜面改变
早期黏膜受累，常规CT检查可无异常表现，应用仿真内镜自动导航软件可更好地显示黏膜病变，如多发小溃疡和炎性息肉致黏膜面锯齿状凹凸不平，而非病变区黏膜面光滑。
2. 肠壁增厚并分层
是溃疡性结肠炎最显著的CT 改变。国内文献报道，UC 的结肠壁增厚厚度为 6～10mm，且具连续、对称、均匀和浆膜面光滑的特点，这是 UC区别于克罗恩病、肿瘤等所引起的肠壁改变非常有价值的鉴别诊断征像。肠壁分层可呈“靶征”或“双晕征”。但肠壁增厚并分层并非溃疡性结肠炎的特异性表现，其余结肠炎性病变也可出现。
3. 增厚的肠壁明显强化
增强扫描时，增厚的肠壁明显强化，尤其是黏膜面强化更明显，并呈节段性，有文献指出这一征象反映病变处于活动期。
4. 肠管形态改变
病变区常会出现肠腔狭窄、肠管僵直及缩短呈铅管状，同时伴结肠袋、半月皱襞的变浅或消失，骶前间隙增宽等。
（二） 肠外表现
1.肠系膜脂肪组织沉积增加，纤维脂肪组织增生，肠系膜密度增高、模糊，血管束增粗，边缘不清，呈“木梳征”。
2.腹膜后及肠系膜周围淋巴结肿大。
3.瘘管、窦道、蜂窝织炎和脓肿形成，瘘管表现为自病变段肠管向肠外形成的明显强化的管道，其内含气体或液体。CT结肠造影检查可见腹腔内、肠管间渗出的造影剂影，腹腔脓肿呈多囊、薄壁、分隔样改变。
三、MRI表现（图21-2）
图21-2 A. MRI平扫冠状位T1WI-FS序列显示结肠呈管状，结肠袋消失，肠壁增厚并分层，肠系膜血管增粗，呈“木梳征”（白箭头）；B. MRI增强冠状位T1WIFS序列显示结肠增厚处肠壁明显分层状强化，尤其是粘膜强化明显（白箭头）
1.病变早期，肠壁均匀性增厚、水肿，MRI有助于区分急性期肠壁水肿及慢性期肠壁脂肪浸润，在脂肪饱和抑制序列上，水肿肠壁信号强度高于周围正常肠管，从而与纤维增生所致肠壁增厚相区别 ［6］。
2.病变进展期，肠管变短、僵直，肠腔狭窄。
3.肠系膜异常聚集，系膜区淋巴结肿大，系膜血管增多，可表现为特征性“木梳齿征”，为系膜血管生成增多所致，显示为与肠管纵轴垂直、相互平行的细线样信号，多提示病变处于活动期 ［7］。
4.增强扫描增厚肠壁明显强化，可出现分层强化，呈“靶征”或“双晕征”；较深的裂隙样的溃疡可贯穿肠壁与周围结构相通形成瘘管，增强呈高信号。
5.DWI序列可用于评估溃疡性结肠炎的活动性，统计结果显示活动性病变肠段ADC值比非活动性病变肠段ADC值低，同时DWI序列对瘘管、脓肿等并发症有一定的诊断意义，瘘管、脓肿等表现为略暗背景上的高信号因而显示清晰 ［8-9］。
MRI检查没有电离辐射，由于新MRI扫描技术的采用，患者对检查的耐受性大大提高。在很多欧洲国家，MRI显示出较高的IBD诊断准确率，逐渐取代了传统的灌肠检查，但是不同肠段MRI诊断可靠程度可能存在差异。同CT一样，MRI由于其空间分辨率的限制，也很难对黏膜表浅的病变进行评估，结肠镜能更好地显示黏膜表面的改变 ［10］。因此，最终诊断需结合临床、影像、内镜、组织学等检查进行综合分析。目前，MRI对溃疡性结肠炎活动性的定量评估尚无统一标准，MRI定量数据受多种因素影响，如肠腔、扫描序列、对比剂浓度等，且无确切的临床意义 ［11］，为了使MRI具有较好的重复性，制订一个统一的量化标准还需更多的多中心、大样本的研究。
四、超声表现
腹部超声检查能发现病变的部位、性质及严重程度，可对溃疡性结肠炎的诊断提供更多的参考信息 ［12］。常规超声学检查下溃疡性结肠炎的表现有：①肠壁各层结构显示清晰，肠壁明显增厚，肠系膜弥漫性水肿。②肠管僵直、短缩，呈铅管样改变。③溃疡性结肠炎并发肠瘘、腹腔脓肿时，高分辨力造影超声检查可清晰地显示病变。超声诊断的主要限度是敏感性和特异性不高，对设备和操作者的依赖度高。
总 结
X线检查虽然操作简单，价格便宜，但只能显示溃疡性结肠炎引起的肠壁和肠腔改变，不能显示肠外病变，并且对于活动性评估的价值也有限。CT相对于X线检查而言，既能显示肠壁及肠腔改变，也能显示肠外并发症，但对于早期黏膜病变的显示不如X线检查，CT仿真结肠镜检查能显示黏膜病变，但CT比X线产生的电离辐射剂量更大，由此导致的致癌风险使这项技术的应用受到限制，不适用于需长期随访观察的患者，尤其是年轻患者。MRI检查没有电离辐射，由于新MRI扫面技术的采用，患者对检查的耐受性大大提高。在很多欧洲国家，MRI显示出较高的IBD诊断准确率，逐渐取代了传统的灌肠检查，但是不同肠段MRI诊断可靠程度可能存在差异。同CT一样，MRI由于其空间分辨率的限制，也很难对黏膜表浅的病变进行评估，结肠镜能更好地显示黏膜表面的改变。因此，UC最终诊断需结合临床、影像、内镜、组织学等检查进行综合分析。
（廖美焱）
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