第三节 其他影像学检查方法
吞咽造影检查及光纤鼻咽内视镜吞咽检查是最常用来评估吞咽功能的重要客观工具，然而在使用上有许多限制。超声具有无辐射暴露、无侵入性、可以使用真正食物进行评估的优点，让超声成为广泛用来做吞咽障碍筛检以及系列追踪吞咽功能的良好工具。
超声检查（ultrasonography）是使用高频声波技术（>2MHz），通过探头与皮肤接触，获得动态实时的软组织影像。
在吞咽的超声检查中，手持探头置于颏下并旋转90°，舌表面以上的吞咽功能，舌内肌和口的软组织解剖都会经过探头显像。
通过放置在颏下的超声波探头（换能器）可以观察：①口腔期、咽期吞咽时口咽软组织的结构和动力，主要是舌表面肌、舌内部肌肉和口底肌肉，特别是对口底的颏舌肌和下颌舌骨肌显示较清晰，优于磁共振检查；②舌及舌骨的运动功能，甲状软骨的位移，UES的开放与喉的提升；③食团的转运情况，通过动态观察误吸；④研究观察咽腔侧壁的活动，对咽腔的食物残留情况进行定性分析。
B型超声已经初步应用在吞咽的口腔准备期和口腔期监测舌的时间与空间的运动。同步B/M型超声能同步显像咽侧壁的运动，为视觉检查咽侧壁的运动提供了一种简单、非侵入性的方法，并提供一种即时的技术来监测现在用于吞咽治疗技术（手法治疗）时的有效性。
超声检查是一种无射线辐射的无创性检查，因此重复检测也不会产生任何危险。超声检查不要求使用任何特殊的食团或造影剂（普通食物即可），能在床边进行检查，并能为患者提供生物反馈治疗（biofeedback therapy）。与其他检查比较，超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，特别是对口底肌肉和舌骨位移测量具有较高的可靠性。超声的这种特性使之广泛用于需要多种检查明确诊断的儿童患者。
但是，超声无法穿透骨和软骨，超声检查只能观察到吞咽过程的某一阶段，所以，它仅限用于口腔软组织或部分口咽。由于咽喉中气体的影响对食管上括约肌（UES）的观察不理想，如果怀疑吞咽障碍是由于咽或喉部功能失调引起的，超声检查的诊断和提供治疗参考的意义不大。
随着三维或四维超声成像技术的发展，与其他技术相结合，可提高超声在咽的功能检查的实用性和准确性。
舌头动作在口腔期的吞咽过程扮演重要角色，在口腔准备期及口腔运送期负责食团的处理。超声在吞咽功能的评估中，应用于观察舌头动作最为广泛，利用B模式、M模式、多普勒模式以及3D重组等技术，可以观察舌头及口腔软组织结构、超声回声变化、舌头动作及血流变化，以及口腔期的食团处理。
舌头动作的观察一般使用频率3～7MHz的线性探头或弧形探头，最常使用的方式是将探头置于下颌正中矢状面，垂直于体表皮肤，平行于舌头正中长轴（图6-22A）。在B模式下，舌头表面与口腔内空气交界处呈现圆弧状高回音亮线，舌头肌肉（颏舌肌）以及口腔底部肌肉（颏舌骨肌）可以清楚观察到（图6-22B）。软腭在舌头与食团接触时也可观察到。此方法可以观察完整吞咽过程中舌头的动作，做动态的记录。
代表性的测量方法是在下颌正中矢状面进行超声观察，超声声束中线为测量点，测量舌头在吞咽过程中在此中线上的厚度变化。
Shaker等人首先使用B模式超声观察吞咽5ml清水时舌头的动作变化，发现舌神经受损的患者与正常人比较，舌头厚度在吞咽过程中变化较不明显。为便于使用超声观察舌头动作，有学者使用小钢珠固定在舌头前端的表面位置，以描述舌头前-后及上-下方向的动作。亦有学者开发描述性的记分系统用以记录超声观察下的口腔期吞咽情形，包含舌头肌肉状况、食团控制、吞咽的引发，以及舌头及舌骨的协调动作，并指出超声可侦测出吞咽障碍之舌头动作不良。
有学者采用M模式超声来评估舌头在超声声束特定垂直线的上下动作，以进行自动化分析，使用此技术要得到可靠的超声影像必须有良好的头部及探头固定系统。也有学者利用测量吞咽过程中舌头肌肉收缩时的血流变化来评估吞咽功能，使用3D重组的影像来定量分析吞咽过程中舌头及其他软组织的体积变化，或定量分析吞咽过程中颏舌骨肌收缩膨起的程度，然而这些技术目前未广泛应用于临床。
喉部上抬是呼吸道保护以及引发环咽肌放松的重要因素。过去的研究主要使用超声观察咽侧壁动作、甲状软骨和舌骨接近程度以及舌骨上抬动作。会厌谷及梨状隐窝则较难使用超声进行评估。
咽喉期的评估较常使用3～10MHz的弧形探头。最具代表性的方式是将大的弧形探头放置在下颌正中矢状面，探头一端覆盖舌骨（图6-23A），此方法的优点可以同时观察舌头和舌骨在吞咽过程中的动作。舌骨和下颌骨在超声下呈现高回声，后有音影，中间是口腔底部的肌肉（图6-23B）。使用下颌骨当作坐标原点，将静止时和吞咽过程中舌骨的坐标点相减可得舌骨位移量（图6-23C、D）。此测量方法可以大幅减少手持探头在吞咽过程中移动造成的测量误差。研究亦指出严重吞咽障碍的诊断阈值，舌头厚度变化少于1cm、舌骨位移量少于1.5cm即为严重吞咽障碍，需管饲饮食。Chen等人使用超声测量舌骨位移量及移动速度并与吞咽造影测量结果作比较，证实超声测量具有准确性及再测信度。
探头置于喉部前方正中线长轴（图6-24A），可见探头上端覆盖舌骨，下端覆盖甲状软骨（图6-24B），甲状软骨与舌骨在超声下呈现高回声，后有音影（图6-24C），吞咽过程中记录超声影像，可计算舌骨及喉部的接近程度。Huang等人发现有吞咽障碍的脑卒中患者与无吞咽障碍患者及正常人比较，舌骨及喉部的接近程度明显下降。此研究并发现测量结果与吞咽造影检查测量结果相仿。
使用超声直接测量吞咽过程中喉部上抬相对困难，首先，要测量绝对位移量必须要找到稳定的参考点，但吞咽过程中喉部周围的结构大多一起活动。因此测量舌骨的位移量、以静止的下颌骨作为参考点可能是较佳的替代方案。此外，突出的甲状软骨经常造成测量的困难，在探头前方加上水袋可以提高测量的影像品质。未来仍需大规模研究验证超声评估吞咽障碍的准确性以及是否与吸入性肺炎相关。
Shaker等人在使用超声观察舌头动作时，发现可观察到舌骨上抬，但过去数十年使用超声评估咽喉期的进展十分有限。有学者使用M模式及B模式来观察吞咽过程中咽侧壁动作，并指出超声可以应用于评估不同吞咽手法的效果，或是作为生物回馈的训练工具。有的研究使用特殊固定装置固定患者头部及探头，可以观察整个吞咽过程中舌骨的动作，并计算舌骨动作最大位移、速度和时间。也有学者使用手持方式，将弧形探头放置于舌骨前方，描绘出吞咽过程中舌骨移动的轨迹；过去大多使用舌骨静止时的位置作为坐标原点来计算舌骨位移量。
超声用于吞咽功能评估的最大优点是可以使用真正的食物进行评估，因此，更能反映符合生理的真正的吞咽功能。使用超声也能够观察到口腔期的其他问题，例如食团控制、吞咽前泄漏及舌头推送异常等。超声并非得以取代吞咽造影检查，而是与吞咽造影检查互补，吞咽造影检查能够评估完整的吞咽结构及生理，而超声能够用于吞咽障碍筛查以及系列追踪吞咽功能。
（王亭贵 萧名彦）
MRI能在矢状位、冠状位和轴位更好地显示软组织（如脑、其他的神经组织、肌肉），但在吞咽功能评定中，它比CT需要更长的扫描成像时间，更容易有运动伪影。另外，普通磁共振依赖均匀的磁场，但口咽部含气组织可导致磁场不均匀，造成成像不清。普通磁共振成像还易受活动、头颈区含金属物质的干扰。仰卧位、有限的食团选择等导致患者对成像环境耐力差。所以一般不是使用常规普通的MRI，因此，需要特殊的MRI。
（1）开放配置的MRI扫描仪：可以定位检查咽活动。
（2）快速自旋回波（fast spin echo）MRI和单激发MRI：在吞咽时产生咽表面及深层组织的成像，食团吞咽的影像可以通过吞咽对比剂显现，快速自旋回波MRI和单激发MRI成像技术可以提供咽吞咽的动态分析。口咽、喉部和肌肉系统可以在活动下检测，这些高速动态MRI将对整个吞咽过程中咽喉部解剖及功能特点进行评估，因此，这项技术尤其适用于评估口腔的快速运动。
MRI的优势在于没有X线的辐射，然而，MRI的瞬时空间处理能力不如吞咽造影检查。MRI检查比较昂贵，患者需处于仰卧位，无法反映真实的吞咽功能，这些因素限制了该项检查的临床应用。
功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）可用于研究吞咽功能的神经基础，如皮质吞咽中枢的部位、自主吞咽与反射性吞咽的中枢机制等。此项检查可反映正常控制下，吞咽的功能性神经定位，损伤后大脑皮层中枢对控制的重建。
动态MRI检查吞咽时，可以为肌肉研究提供更高的时空分辨率，具有更佳的时序和重建。软组织在任一方向切片，均可取代累积的矢状位发射，无电离辐射，可以比较水与其他食物吞咽情况。
正电子发射体层显像（positron emission tomography，PET）和fMRI一样，可检查特殊运动产生的神经活动，目前应用在吞咽研究方面也主要是观察吞咽运动时脑代谢增加的部位及其功能，以试图解释吞咽网络形成的机制。因此也适用于吞咽时神经活动的控制与定位研究。尽管它是无创性的，但还是存在暴露于射线下的风险。Smithard使用PET对正常健康志愿者和脑卒中患者进行脑成像的研究表明，脑卒中后吞咽障碍恢复可能是由于自动恢复或药物作用。在这个报道中，研究者提出脑血管病后大脑皮层功能的恢复并不一定是按照原有的神经定位或路径，这为神经可塑性机制提供了新证据。
1.普通计算机断层扫描成像（computed tomography，CT）具有很好的密度分辨率，可以清晰地观察到双侧会厌、梨状隐窝、口腔、咽腔、喉腔及食管的结构和病变情况，还可以清晰地观察到上述结构周围的情况，对器质性病变具有良好的诊断价值。例如，对一个喉癌的患者，CT检查不仅可以清晰显示肿瘤的部位、大小、形态、边界、范围、密度等病变的基本情况，还可以清晰显示肿瘤有无向周围侵犯及其侵犯的范围，周围有无淋巴结转移，甲状软骨等骨质有无破坏等信息。
普通CT检查不足之处在于它只能显示静态结构，难以进行动态吞咽成像观察。所以，在评估吞咽情况时，比较少用。
2.螺旋CT 螺旋CT一次可以360°扫描，扫描时间更快，能在水平位下提供咽期吞咽的动态图像，可作为吞咽造影或内镜检查的辅助检查。
3.超速CT（ultrafast-CT）和电子束体层摄影术（electron beam tomography，EBT） 此类CT其结构同普通CT或螺旋CT不同，不用X线管。其基本原理是用电子枪发射电子束轰击四个环靶所产生的X线进行扫描。轰击一个环靶可得一帧图像，即单层扫描，依次轰击四个环靶，并有两个探测器环接受信号，可得8个图像，即多层扫描。其一个层面的扫描短到50ms，可产生动态横截面成像，有助于观察咽喉某些部位内的内在关系，能更好地理解吞咽时咽腔中的空隙，前后咽壁在清除残留物时的作用。
4.320排动态立体CT成像（320-ADCT）320排动态立体CT成像技术的分辨率达到0.5mm，仅需3秒的扫描就可以借助三维重建和动态显示技术，实现对吞咽活动中的各个动作组分的多角度分析。技术应用熟练的团队，不仅可利用该技术来分析吞咽过程中各运动组分的时序性关系，还能针对咽部残留和食管上括约肌不开放进行演示分析。还可以根据治疗前后患者的320排动态立体CT参数变化，来模拟出口腔、咽和食管吞咽的立体影像，从而起到吞咽障碍病因的精准诊断及对治疗效果作出非常直观的评估。
放射性核素扫描检查（bolus scintigraphy）又称闪烁扫描术，是将放射性药物引入人体，用放射性探测仪器在体表测得放射性在脏器中随时间的变化，通过计算机对此时间-放射性曲线进行分析，获得定量参数用于评估脏器功能和诊断疾病，最常用在肾功能测定和心功能测定。也可以用于吞咽障碍的评估，主要用来检查食管运送功能及是否存在误吸。
患者进食放射性核素99m Tc-DTPA标记的液体、半固体或固体食团，在体外作γ照相机拍摄并记录放射性核素在体内的移动情况，从而能够评估食团在食管内的停留时间和清除情况。尽管该技术在诊断食管运动障碍性疾病方面有很高的敏感性和特异性，但由于检查过程不可避免地出现放射线暴露，该技术目前在临床上应用较少。
另外，这项检查也是静态的，不能反映动态过程。患者吞咽加入放射性核素标记的食物，同时在咽喉部、食管、肺部进行摄像，观察吞咽功能及肺部是否出现误吸的放射性核素；或者在临睡前进食混有放射性核素显像剂的饮料或试验餐，次晨进行胸部显像，如肺内存在放射性，提示存在胃食管反流所致误吸。Kikuchi等将含有放射性核素标记的氯化铟的膏状物睡前涂于老年患者的牙床上，次日进行肺部显像，发现其中71%有肺炎史的老年患者为阳性。
放射性核素扫描诊断误吸的优点是无创、检查过程接近生理状态、患者易于接受和配合，特别适用于隐性误吸的诊断。
综上所述，影像学检查是吞咽功能障碍评估最直观的一种检查方法，根据临床要求不同，可对吞咽功能进行定性、定量或半定量分析，能比较好地帮助临床医生对吞咽障碍的病因进行诊断。所以进行影像学检查时必须与临床密切结合，往往需要放射科医师、临床医师或治疗师共同实施完成，这样才能够做出非常准确的诊断。此外，诊断和治疗吞咽障碍的临床医生必须始终关注吞咽检查时的安全。
（卫小梅 兰月）