第四节　吞咽器官功能评估

上述筛检后，可以大致确定患者有无吞咽障碍。为进一步明确障碍的原因及程度，需作与吞咽有关的器官检查，如口腔、咽、喉等结构、运动、感觉及反射功能。

主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查。

观察唇结构及两颊黏膜有无破损，唇沟和颊沟是否正常，硬腭（高度和宽度）的结构，软腭和悬雍垂的体积，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、结痂、瘢痕，牙齿及口腔分泌物状况等，见图5-4。

静止状态唇的位置及有无流涎，做唇角外展动作观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音、观察会话时唇的动作，如图5-5所示。

静止状态下颌的位置，言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力运动，如图5-6所示。

静止状态下舌的位置，伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动（图5-7）。以上各种运动是否能抗阻力运动。舌的敏感程度，是否过度敏感及感觉消失。

发“a”音观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气；软腭抬升差的患者刺激腭弓是否有上抬（图5-8）。

吞咽反射包括咽反射（swallowing reflex）、呕吐反射（gag reflex）、咳嗽反射（cough reflex）等。

诱发咽反射可用冰冷物，用棉签或尺寸0号（直径1/4）的喉镜，触碰硬腭与软腭的交界处或软腭和悬雍垂的下缘，见图5-9，这样的触碰会引起软腭的向上向后动作，但咽壁不会有反应，也不会造成呕吐的全咽反应。

正常呕吐反射是由有害物质刺激所启动，如呕吐或食物逆流，引发的动作反应是把食物从咽向上及向外推挤出来，其目的是清除咽的有害物质，这正好和吞咽动作相反。呕吐反射检查是由表面的触觉感受器所启动。常用方法是用棉签触碰舌面或用喉镜触碰舌根或咽后壁，在触碰后，观察此触碰是否能引起整个咽后壁和软腭强劲而对称的收缩。若咽后壁收缩不对称，可怀疑有单侧咽无力现象，见图5-9。有研究确认呕吐反射的缺失不一定导致吞咽能力下降。

咳嗽反射是由于气管、咽黏膜受刺激而作出的一种应激性咳嗽反应。观察患者自主咳嗽以及受刺激后的咳嗽反应。如果咳嗽反射减弱或消失，导致咽及气管内的有害刺激物误吸，容易产生误吸及吸入性肺炎。

以上反射检查主要涉及舌咽神经、迷走神经所支配的反射活动。

喉的评估包括在持续发元音和讲话时聆听音质、音调及音量，如声音震颤和沙哑等情况。吞咽时的吞咽动作（喉上抬的幅度）。评估具体内容如下：

嘱患者发“a”音，聆听其发音的变化。如声音沙哑且音量低，声带闭合差，在吞咽时气道保护欠佳，容易误吸。

与患者谈话，观察其音调、节奏等变化。如声音震颤，节奏失控，为喉部肌群协调欠佳，吞咽的协调性会受到影响。

嘱患者作咳嗽动作，观察其咳嗽力量变化。如咳嗽力量减弱，将影响喉部清除分泌物、残留食物的能力。

观察患者有无流涎，询问家属患者是否经常“被口水呛到”，如果有，估计处理唾液能力下降，容易产生误吸或隐性误吸。

检查喉上抬的幅度，通过作空吞咽检查喉上抬运动。检查方法如下：治疗师将手放于患者下颌下方，手指张开，示指轻放于下颌骨下方，中指放在舌骨，小指放于甲状软骨上，无名指放于环状软骨处，嘱患者吞咽时，感觉甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力，见图5-10。正常吞咽时，中指能触及甲状软骨上下移动约2cm。

曼恩吞咽能力评估量表（Mann assessment of swallowing ability，MASA）值得推荐。此评价方法是由Mann于2002年提出，包括意识、认知力、理解力、语言能力、呼吸功能及口咽期吞咽功能评估等24个方面，依据每方面的严重程度评分。该量表能确定吞咽困难和误吸，也可作为患者长期吞咽能力的监测工具，大型临床试验证明其是评价吞咽功能的简便、安全、可靠的评估方法。目前国内有运用改良版MASA，见表5-5。

根据查体结果为患者选择每一项最合适的得分，将每项得分合计得到总分，总分≥95分，可经口进食水，观察患者第一次进食情况，如果总分≤94分，嘱患者暂禁食水。

咳嗽反射试验又称咳嗽激发试验，由Bickerman在1954年首先提出，它通过雾化吸入特异性的刺激物诱导人和动物产生反射性咳嗽，然后测定特定浓度特定时间内的咳嗽总次数，或者测定引起一定数量咳嗽所需最低浓度的一种方法。招少枫在国内首次将咳嗽反射试验应用于误吸的筛查，并与金标准对比，同时比较了不同浓度梯度柠檬酸对卒中后误吸的诊断价值。研究显示柠檬酸咳嗽反射试验对卒中后吞咽障碍患者的误吸筛查具有较高的敏感性和特异性，是一种颇具前景的评估方法。其中较低浓度柠檬酸CRT对误吸和隐匿性误吸诊断价值最大，这与国外研究结果一致。梯度柠檬酸咳嗽反射试验介绍如下。

氧动力雾化吸入装置由国产一次性医用雾化器及气源导管构成，气源导管接口端连接氧气压力表，插口端接雾化瓶下部插口，供氧压力5～13MPa，氧流量5L/min。

用0.9%的生理盐水溶解柠檬酸，配制成低浓度0.2mo1/L，中浓度0.4mo1/L，中高浓度0.6mol/L，高浓度0.8mol/L柠檬酸溶液。

受试者自然放松，取坐位或半卧位，面罩边缘紧贴其口鼻处皮肤，平静呼吸1分钟。试验时给予提示语“正常呼吸，如果感觉想咳嗽，就请咳嗽”。在试验开始时，首先将0.9%生理盐水5ml加入雾化器中，让患者雾化1分钟，从而适应雾化的感觉，消除紧张情绪。然后从低到高浓度依次给予柠檬酸溶液，每次雾化15秒。每个浓度吸入2次，2次柠檬酸试验之间吸入生理盐水雾化液1分钟。整个过程按照欧洲呼吸协会推荐，两次柠檬酸的吸入中给予安慰剂间隔，是为了预防机体对柠檬酸的反应钝化。记录患者在吸入试剂的15秒内是否有咳嗽及咳嗽的次数。

若15秒内未出现咳嗽或仅有一次咳嗽则记录该浓度柠檬酸CRT筛查“阳性”；若15秒内出现两个或更多的咳嗽反应则记录为“阴性”。