第二节　主观评估

主观评估（subjective assessment）是指由患者本人、照顾者、家属及其重要的他人所提供的病历资料，包括主诉、既往有关的主客观检查及其医疗处理。医生及治疗师、护士每次与患者面谈所涉及的有关症状及功能不佳的描述都被视为主观资料，应做好相应的记录。在首次接诊患者时，医师应了解患者的主诉。询问病史，从主观上发现患者是否存在吞咽障碍。

临床评估的第一步是从患者叙述他们的症状开始，即患者的主诉（complain）。吞咽障碍可能有各种不同的症状，或有不同的症状组合。许多病例的症状与吞咽或进食的关系较明显，而在另一些病例中，吞咽和症状的关系可能不明显。仔细分析患者的这些主诉，可以初步鉴别口咽性或食管性病变，有助于推导吞咽障碍的病因诊断（表5-1，图5-2）。

由表5-1可见，口腔期常表现为流涎（drooling），主诉食物从口中洒落，食物含在口中，嚼来嚼去不下咽，口腔内颊沟有食物残留。咽期吞咽障碍患者常主诉吞咽时呛咳或作呕、泛酸；进食时咽异物感，食物梗在咽喉部有残留感；不能吐出口内或咽内的分泌物；进食时或进食后立刻出现呼吸异常、声音变化、痰量增多；吞咽时疼痛等。

这是对起源于咽、喉部或肺部各种刺激的一种非特异性反应。当咳嗽发生在吞咽时或吞咽后即刻，则强烈提示吞咽有问题。然而，由于人类吞咽动作的持续发生，患者可能没有意识到咳嗽和吞咽的联系。此外，其他掩盖这种联系的因素还可能有口腔食物过早流入咽，咽食物的不完全清除和食管内容物反流至咽。所有这些咳嗽的原因使患者难以意识到其与吞咽的关系。如果出现咳嗽或者呛咳，要询问发生的频率和严重性，是痒痒的咳嗽还是不可控制的咳嗽？有没有影响呼吸？

吞咽障碍患者常见的主诉是梗阻感（obstructive），患者常常将这种感觉描述为食物或液体黏附（get stuck）在咽或胸部。有些患者使用“饱满感（fullness）”，偶尔会用“窒息”一词描绘同样的感觉。一般认为尽管患者能准确指出吞咽困难的梗阻位置，但事实并不完全如此，约三分之一的患者指出的位置比吞咽造影检查记录高出许多，指出部位远在梗阻部位以下的较少。

梗阻感或咳嗽剧烈时，患者有时也描述有“窒息”感。尽管这两者都可发生在有吞咽障碍的患者中，它们却意味着疾病的不同机制。在分析症状时，决定患者用词的真正意义很重要。

吞咽障碍的临床表现很典型，但有些患者即使食物进入气管，仍然一点症状也没有，称为隐性误吸（silent aspiration）或无症状性误吸。临床上必须高度警惕患者发生隐性误吸。

隐性误吸的原因是食物、液体或唾液渗透到声门下未引发咳嗽，详见第十五章第一节。据统计，隐性误吸在吞咽困难患者中可高达40%，而临床上很难确认。如果患者有气管切开，有肺炎病史，咳嗽无力或无咳嗽，进食后声音湿润嘶哑，出现低热等症状应注意有隐性误吸的可能。

食管性吞咽障碍的特征性主诉包括胸痛、胸部堵塞感、延迟反流胃内容物、慢性烧心感。其中，进食后呕吐，有鼻腔反流史是最重要的主诉。

是指食物或液体已通过口腔或咽以后再返回去或返至鼻腔的现象。正常吞咽的生理机制保证了吞咽时食物的单向协调性运动。反流时，不需要用力食物就回到口腔或咽。患者常主诉有烧心感、胸痛。这与呕吐不同，后者常有恶心、干呕、腹部肌肉和膈肌收缩等重要作用。当反流物味道有酸臭味，患者则通常有吞咽障碍。酸苦或酸臭味的食物或液体提示至少一部分反流物到过胃，当有酸臭味反流出现时，患者的问题可能是由于胃食管反流疾病引致的吞咽困难。

除反流外，尚有3个主要问题，应引起足够的重视，这3个最主要的问题是：

（1）是否仅为进食固体食物困难还是进食液体时也困难：对液体和固体食物都存在吞咽困难，尤其是间歇性发作伴胸痛者，提示食管动力障碍；如只有在进食固体食物时发生吞咽困难，则提示机械性梗阻可能，且食管内径<15mm。

（2）吞咽障碍呈间歇性还是进展性：如呈进行性加重，要怀疑消化性狭窄或癌肿。

（3）是否与烧心感关联：消化性狭窄的患者常常有长期烧心和反流病史而无体重减轻；食管癌患者多见于老年男性并伴有体重减轻。其他如夜间症状（睡眠障碍、呼吸暂停）等，对诊断也有帮助。需要注意的是有些食管性吞咽困难患者，如环咽肌失弛缓症，也可能主诉颈部不适，类似于口咽性吞咽困难的症状。

根据吞咽障碍的种类，患者可表现为喉咙痛、嘶哑、气短和胸部不适等症状。吞咽与这些症状的关系可能不明显。所有这些症状也可能由其他各种因素引起，与吞咽障碍没有特异性关联。

由于吞咽障碍患者常继发于神经性疾病，合并言语问题、认知障碍、痴呆、心理迟钝，有可能影响到沟通能力。

应详细记录吞咽障碍发生的时间及日期、是渐进性还是突发，是否与其他疾病并发或在其之后发生。

气管插管、气管切开、镇静、麻醉类药物使用的患者无法主诉，因此，并非所有患者都可以叙述他们的症状，或有些可能给出的描述不可信或虚构。临床医师也可直接或通过家属、照顾者或喂食者等有关人员注意观察了解患者是否有下列提示吞咽障碍的表现：

1.进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化。

2.进食环境和选择食物的变化 不愿在公众餐厅用餐；偏食，不吃某种质地较硬或较软的食品；进食时间很长或进食时停顿、中断；进食时头颈部常做某种运动。

3.咀嚼费力，反复多次吞咽。

4.发音困难；声音“潮湿”，嘶哑；面部两侧不对称，颈部发生痉挛性倾斜。

吞咽障碍患者最常见的继发症状是体重减轻，反复发生的肺部感染，其次有饮食习惯改变、食欲改变、味觉变化等。

病史询问侧重于收集与吞咽有关的既往病史及其相应的检查、治疗情况。由于主要是患者和（或）家属提供，既往病历记载，仍是主观评价的一部分。通常包括如下内容：①一般状况；②家庭史；③以前的吞咽检查；④神经病学状况；⑤肺部情况；⑥外科情况；⑦X线检查；⑧精神/心理病史；⑨现在和既往服药情况：处方药和（或）非处方药，这与临床病历记录基本一致，详见下述。

尤需注意患者神经系统疾病史，如卒中、脑外伤、神经系统感染、脱髓鞘性神经疾病、阿尔茨海默病、Pakinson病、神经肌肉萎缩等，神经系统疾病史影响吞咽的感觉及运动功能。

患者的高级脑功能和意识状态对吞咽过程亦有影响。初步认知功能如定向力、理解力、记忆力、计算力等可在病史询问过程中获得。

心血管系统的问题会影响患者的身体状态，使患者容易疲劳。

吞咽障碍的患者常有食物或液体误吸的现象，因此常有吸入性肺炎或肺功能障碍的病史。下列症状之中有三项即为有肺炎的征兆：①白细胞增高；②X线有炎症的表现；③长期不明原因体温持续在38℃左右的低热；④带有脓性分泌物的咳嗽；⑤血氧分压降低PO₂<70mmHg；⑥呼吸道、肺听诊有异常，如支气管音、大小水泡音。

临床表现也很重要，尤其是有胃食管反流病，可影响口腔、咽喉及食管的功能。

口腔护理及牙齿的状况也很重要，口臭提示进展期失弛缓症或者食管长期梗阻致口腔内有缓慢分解的食物残渣积聚。

很多药物可影响吞咽功能，在病史询问中应予注意。抗抑郁药引起黏膜干燥，嗜睡；镇静剂可影响精神状态；利尿剂会使患者觉得口干；肌松剂使肌力减退；抗胆碱药引致口干，食欲差；黏膜麻醉药抑制咳嗽反射等。

需记录的病史如鼻咽癌、口腔癌，口、咽喉部切除或放射治疗后、烧伤等，往往造成咽、食管平滑肌炎症、纤维化或增生，使管腔变窄；既往住院史、手术史，既往声音、语言或吞咽问题及其医疗干预等均需详细记录。

社会活动包括独立性及可获得的支持程度，也会影响诊断及治疗过程，应注意询问与记录。

由于患者营养摄入不足，常有贫血（anemia）、营养不良（malnutrition）及体重下降（weight loss）。患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳。食欲亦由于吞咽困难的存在而减退。

如经口进食的器皿或吸管，非经口进食的喂养管如鼻饲管、胃造瘘管、十二指肠管、空肠管。有些方法是合用的，向患者或照顾者详细询问何时使用何种方法及摄入何种营养物非常重要。

患者是否因为吞咽障碍而改变了饮食习惯（eating habit）？是否喜欢或讨厌吃某一类型的食物？在一天中的饮食的变化也应该记录，例如，患者在一天的某一时间段比平时吃的多吗？注意每一种类型膳食的摄入时间和摄入量，这些信息对制订饮食计划有重要参考价值。

吞咽是对于生理和心理健康都有着重大影响的复杂运动功能。进食不但对保证营养起重要作用，它还是社会交际的一个重要方面。吞咽障碍影响的是人类最基本的社会生物学功能，即进食和饮水的能力。只有当不能吞咽时，才会真正认识到进食与饮水作为我们社会活动的一部分所具有的重要意义。如果不能控制流涎，患者与他人相互交流的能力将严重受限，使个体变得孤立。因此吞咽障碍可引发许多心理问题，如焦虑、羞耻、窘迫、恐惧及自尊心下降等，约33%的吞咽障碍患者存在着抑郁状态，如此高比率的精神障碍问题在临床上却经常被忽视。所以理解患有吞咽障碍的患者及其家人、感知吞咽障碍对他们生活的影响是非常重要的。

由此可见，在主观资料的收集过程中，应特别注意患者存在吞咽障碍时的自我感受。其内容包括心理压力、不良及恐惧心理、精神健康、社会功能、疲劳及睡眠等出现的情况。