第四节　喉切除术后与吞咽

全喉切除术后，气管和食管被永久性分隔。重建咽的技术因素（如手术缝合过程）和伤口的愈合情况可能影响吞咽。全喉切除后新造的咽由两层闭合的黏膜和梨状隐窝的肌肉以及舌根组成。黏膜的闭合由第二层缝合加强，包括下方的括约肌和舌肌。当喉头被切除后，环咽肌就被分开了，不参与到加强的一层中，因为它会使新造的咽变窄并且出现发紧感。

切除梨状隐窝常常会妨碍理想的缝合，因为下咽残留的黏膜很小。如果残留的黏膜宽度小于4cm，术后发生吞咽障碍的可能性很大。咽小的条状黏膜能成功缝合到鼻胃管上，但是即使愈合时没有瘘管形成，术后的功能还是会减退。这种情形在接受放疗的患者中将会更差。此种情况下，用这种技术不能保留正常吞咽功能，患者通常只能进流质饮食。气管食管穿刺术后发声也困难，但不是不可能，因为密闭的新造的咽几乎没有提供能振动的表面。

术后，当患者有饥饿感或有正常的肠道功能体征时，可进行鼻饲饮食，通常在术后第2天。太早开始喂食会发生早期呕吐，这对新造的咽是灾难性的损害。高达75%的患者可出现瘘管。皮瓣重建的患者应通过处理内脏时放置的胃造瘘管或空肠造瘘套管喂食。评估是否准备经口进食的最好方法是患者能否吞咽口水。当患者依赖床边吸痰清除的唾液少于50%时，就可以开始经口进食了。在大多数之前没有进行放疗的患者中，这种情况在术后5～7天出现。在此之前已行放疗的患者如果能吞咽口水，则在术后10天开始进食。有皮瓣或胃代食管手术的患者需要吞咽造影检查来评估吻合口是否完整。经口进食的前两周，所有患者被告知进食软食或切碎的食物，如汤、果酱、液体、水煮鸡蛋等。

在传统的喉手术中，有几个因素可导致术后吞咽障碍。

1.气管切开的套管限制了气管和喉的上抬，而这两者对正常吞咽是非常重要的。

2.正常的声门下压力丧失引起真声带的本体感觉丧失，且缺乏有效的咳嗽。如果没有正常的本体感觉（传入-传出反射），真声带的内收就会不足，并引起误吸。

所有患者都会试着拔管，但不幸的是，一些患者无法拔管。第九章第四节中将介绍使用Passy-Muir瓣膜，这种瓣膜是一种单向通气阀，与气管套管配接后，吸气时开放，呼气时关闭。这样就可恢复声门下压力，患者就能有效咳嗽了，但这种装置并不能解决留置气管套管的所有问题。

拔管时间由患者的表现决定。垂直型的半喉切除患者，术后第9～10天可尝试将气囊放气。那时，患者应该能耐受其分泌物。气囊放气1天后，把气管套管换成无气囊的金属管，然后封管。如果套管能封闭24小时，患者就可以拔管。经口喂食要到气管切开处完全愈合后才能开始，通常在拔管后2～3天。对于声门上喉切除的患者，拔管的方法是相同的，但是要等到术后2周或3周才能开始。术后14天之前不能尝试将气囊放气，因为这样会出现误吸。如果患者床边吸痰清除唾液比较彻底时，可尝试气囊放气。

在治疗部分喉切除患者时，胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）应是一个重要考虑因素。胃的分泌物冲洗杓状软骨引起明显水肿，导致分泌物潴留、误吸和吞咽障碍。所有保守手术治疗的患者都应预防胃食管反流。有些人相信环咽肌切除会导致反流，故不能常规使用之。环状软骨之上的喉切除术中，由于杓状软骨是重建的主要成分，故不推荐使用肌切除，并且即使是很小量的反流也能使喉功能和气道保护机制受损。

标准的保守手术过程之外的过多切除（extended resection）也可能导致吞咽障碍经久不愈。切除了杓状软骨、舌根或梨状隐窝常常使恢复时间成倍增加。舌根和梨状隐窝的正常轮廓对引导喉周围的食物和唾液进入食管非常重要。因此，切除和瘢痕形成引起结构发生改变，可能导致口咽的食物和唾液路径改变后直接进入喉的入口，杓状软骨的缺损引起喉的一半固定，而且气道保护能力下降，患者将很难耐受。

代偿性的方法和改变食物性状能降低这些问题的严重性。胃造口术（gastrostomy）对于严重的吞咽障碍患者有用，其作用表现在：①可减轻长期留置鼻胃管引起的不适；②能在无压力下逐渐康复，尽可能快地使患者恢复“正常”；③减少了鼻饲管与黏膜的摩擦，所以没有因置于杓状软骨的鼻胃管引起的水肿或溃疡；④减轻鼻胃管带来的心理障碍。停留胃管的患者很少去公众场合，因为鼻胃管容易吸引别人的注意力。但用于喂食的胃造瘘管不易察觉，能给患者带来更大的信心去参加社会活动。

经历最初的恢复期，吞咽障碍如果呈进行性加重，应该怀疑肿瘤复发。虽然术后数月瘢痕也可能引起吞咽问题，但是必须排除肿瘤复发。如伴随疼痛、体重减轻和出血等症状，必须行食管镜检查明确诊断。

（廖贵清）