第四节　发展简史

美国的吞咽障碍康复最早可以追溯到20世纪30年代，以Bobath为代表的针对脑瘫儿童的治疗方法。虽然Bobath方法的重点并不是吞咽，但是其中有介绍发声、吞咽的感觉运动治疗。现在强调的团队治疗里面，Bobath对运动功能的治疗也是吞咽障碍康复中不可或缺的一部分。

20世纪60～70年代开始，吞咽障碍康复逐渐被关注，并逐步形成一门学科。这个时期贡献比较大的有George L.Larsen。Larsen最开始在怀俄明州从事保健卫生媒体工作，后来取得言语病理学的博士学位。1964年在西雅图退役军人医院从事言语治疗。在这个阶段很多有摄食吞咽障碍的问题，他开发了很多针对这一类问题的方法。当时急性期医院很少雇用SLP，SLP的工作一般限于学校或者门诊。后来，随着SLP逐渐在急性期、慢性期医院工作的增多，针对摄食吞咽障碍的解剖生理基础、功能评定以及训练方法等才逐渐从无到有发展起来。1972年Larsen发表了题为“Rehabilitation for Dysphagia Paralytica”（瘫痪性吞咽障碍康复）的论文，里面提到了对患者进行全面的评估。在此之后，很多关于摄食吞咽障碍的论文陆续发表，提到了“吞咽管理”“吞咽治疗”等概念。“吞咽管理”，更多地侧重于“代偿的方法”，如姿势调整、吞咽方法、食物调整等。

20世纪60年代中期到70年代初期，Johns Hopkins大学的放射科科长Martin Donner提出了口腔咽期。在造影检查中将进行性神经肌肉疾病及摄食吞咽障碍分离出来区别对待，将关注点由上气道消化道下方转移到上方。这一进步也为后面吞咽造影检查的实施提供了思路。

20世纪70—80年代代表性的人物就是Jeri Logemann。Logemann确立了吞咽造影检查的系统化标准化的流程，并提出了许多依据吞咽造影检查结果的训练方法。根据吞咽造影影像学的分析，对摄食吞咽障碍关键的生理解剖学层面的机制分析，并依此提出精准介入方法。

20世纪80年代后半期到90年代，在Logemann等众多临床专家的影响下，吞咽障碍康复得到了飞速的发展，新的治疗方法层出不穷。人们对吞咽的基本生理机制的理解不断深入，许多新的检查方法、量表诞生了。对于治疗基本上继承了Larsen时期的分类：management和treatment两类。Management方法，如Mendelsohn方法、超声门上吞咽方法、食物调整、姿势调整（颈部回旋、点头吞咽等）。Treatment方法，如舌肌训练，咽缩肌、呼吸肌功能训练等。

2000年以后，导入循证医学，对于检查与治疗的有效性的临床研究与基础研究增多。新的设备仪器不断涌现，如肌肉神经电刺激仪、舌压测定、高分辨率咽腔测压系统等。另外，对于吞咽障碍的分型更细，强调和强化多学科的合作，国际交流更为频繁。

在吞咽障碍的研究领域，美国可谓居于世界领先地位，涉猎广泛，包括生物力学研究、神经生理学研究、吞咽功能的评估与治疗的相关研究、应用基础研究等，本书将在不同的章节予以介绍。

欧洲的吞咽障碍人数大约有3000万人，高龄人群中有近半数的人有吞咽障碍，神经疾患患者中有50%吞咽障碍患者，且预后不良（过去的情况）。吞咽障碍与误吸、营养不良、肺部感染、呼吸功能低下等合并症相关，合并症的诊断与治疗不完全造成的死亡不少见。吞咽障碍的诊断不清，后续的治疗很艰难。吞咽障碍没有哪一科专门的医生负责，耳鼻科医生、神经内科医生、放射科医生、嗓音治疗师、消化内科医生、胃肠外科医生、语言治疗师、护士、营养师、康复医生、儿科医生、老年医生等多个医疗职业的都可以诊断和治疗。

随着摄食吞咽障碍的病理生理机制的研究不断深入，新治疗方法相关研究的推进，人们对摄食吞咽障碍的病理生理、相关的并发症、全身的风险管理的必要性越发重视。在此背景下，一些多职种、多学科合作的研究的论文开始发表。也在此背景下诞生了欧洲吞咽障碍学会（European Society for Swallowing Disorders，ESSD），它是以摄食吞咽障碍本身以及合并症的研究、教育、治疗手段的普及作为目标的一个跨学科学术团体。

20世纪80年代，欧洲对摄食吞咽障碍的理解是从吞咽反射相关器官的动作以及时机开始的。当时，不同专业的专家在一起交换各自领域的知识和经验，共同推进吞咽障碍的康复。最初通过吞咽造影测定舌骨的运动，在吞咽造影上标记参考点推算舌骨的相对位移。1991年经鼻内镜应用到吞咽障碍的诊断，随后吞咽障碍的诊断技术发展，到磁共振、高分辨率测压等。

1991—1992年间，放射科医生，神经内科、发声疗法士（phoniatricians）及耳鼻喉科医生在一起决定成立一个多职种的研究会，这就是欧洲吞咽障碍咽喉异常感症研究会（European Study Group for Dysphagia and Globus，EGDG）。EGDG每两年开一次会议，每次会议都有围绕吞咽障碍评估与治疗及基础研究的不同主题。

2010年EGDG最后一次集会后，决定将EGDG按照欧洲的法规建立起合法的科学学会团体，并更名为欧洲吞咽障碍学会（ESSD）。理事长由Pere Clave担任，EGDG的委员转为ESSD委员。

除了ESSD外，欧洲各国也有自己的吞咽协会，如荷兰1999年创立了吞咽障碍学会，英国2003年创立吞咽研究会。意大利2005年创立吞咽研究会，土耳其2012年也建立了自己的吞咽研究会。

ESSD是2011年正式创立的，并在巴塞罗那的法务部登记。会员主要由医务人员和语言治疗师为主的医疗相关人员各半构成，是一个跨学科的国际性组织。ESSD的官方杂志Dysphagia同时也是美国吞咽障碍学会（Dysphagia Research Society）和日本摄食吞咽康复学会的官方杂志。ESSD的网址是www.myessd.org，上面有该学会的治疗以及国际上吞咽相关的活动信息。

ESSD的主要目的是促进摄食吞咽障碍的照料，为吞咽生理等基础教育和研究提供良好的交流平台和服务。ESSD每年举办一次学术会议，每一届有一个主题，现已召开5次，窦祖林教授也曾应邀参加，并做主题发言。

ESSD很重要的工作就是制定吞咽障碍诊疗的临床操作指南。第一阶段为2012年ESSD的专家起草了指南意见表明报告书，并在次年的学术会议上进行了讨论。意见书里面就不同的内容进行了讨论，确定哪些内容应该进行详细的讨论。如筛查法和评定法的标准化，吞咽造影和吞咽内镜检查的标准化，吞咽营养等。第二阶段就是在与其他学会共同努力建立不同疾病吞咽障碍的治疗意见白皮书。最初的白皮书就有欧洲临床营养与代谢学会（国内又称欧洲肠内肠外营养学会，ESPEN）制定的《神经科的临床营养》，还有与欧洲老年医学会（EUGMS）共同制定的《吞咽障碍：老年症候群的一种》，ESSD自身也起草了《摄食吞咽障碍患者的食物黏性与吞咽的完全性、有效性以及吞咽的动态效果》。

ESSD的教育是由钮迪希亚（Nutricia）公司无限制赞助实现的。有在线的学习“口腔与咽期的吞咽障碍：病理生理及治疗”，这些学习也可以拿到继续教育学分。还有一些培训班、操作班等。

ESSD为了让大家对摄食吞咽障碍提高重视程度，通过筛查收集吞咽障碍患者的数据，采用国际疾病分类里的吞咽障碍（ICD10；R13）的编号，计划在“世界吞咽日”12月12号在全世界范围内进行吞咽障碍的筛查调查。2014年，共37个国家的145个负责人做了回复，共1418人进行了筛查和仪器检查，1042人诊断有摄食吞咽障碍。这个调查对于欧洲保险的计算、医疗的投入具有重要的意义。

ESSD的未来继续促进吞咽障碍的教育、临床、研究。计划在大学里开展吞咽障碍相关的研究生教育。与欧洲科学技术组织（COST）及Horizon 2020合作进行相关的科学研究。与营养、老年医学、脑卒中相关的学术团体紧密合作，制定摄食吞咽障碍的指南。与欧洲各国的吞咽障碍学会共同努力，提高治疗方法的循证依据。与美国、日本的吞咽障碍学会合作建立国际吞咽障碍学会。

日本吞咽障碍康复源于耳鼻喉科和儿科，其发展模式受美国的影响巨大。20世纪70年代在美国由Logemann等人士的活动大力推动了吞咽康复的发展，使得本行业逐渐受到社会的广泛关注与重视。另外，脑卒中患者的增加与防治水平的提高，使得脑卒中死亡率明显下降，然而留下功能障碍的患者越来越多。最后随着人口老年化和人们对吞咽障碍导致的吸入性肺炎防治的认识与需求的增加，吞咽障碍康复也逐渐受到了临床上的重视。根据日本吞咽障碍康复发展史上的重要事件（表1-2），笔者将其分成了3个重要阶段：

日本的吞咽康复从20世纪80年代初开始起步，初期主要是学习美国，通过零星地翻译外文书籍，并在此基础上不断创新，摸索出新的方法。特别是翻译的《吞咽障碍的康复-训练和摄食计划的实践》（J.S.Steefel著，柴田贞雄监译）和《吞咽障碍-其病理和康复》（M.E.Groher著，藤岛一郎译）等数本专业书籍为后来的吞咽障碍康复的传播奠定了基础。然后1982年日本的洼田开发了饮水试验，这成为了目前国际上通用的筛查手段。1985年舟桥等发表了儿童吞咽障碍的经口腔间歇导管法，1986年才藤等发表了“吞咽障碍康复中吞咽造影（video fluorography，VF）的应用”，1987年金子的“吞咽功能障碍，其思维和康复”等吞咽方面的新技术、新方法随之不断发表。1991年木佐等出版了《摄食·吞咽障碍的口腔间歇性导管疗法的应用》，1993年藤岛出版了《脑卒中的摄食·吞咽障碍》的图书，为吞咽障碍的应用奠定了基础。

经过上一时期之后，日本的吞咽障碍康复初具规模。这一时期的主要特点是各学术团体纷纷组建，有组织、有计划地开展吞咽障碍的学术活动。同时一些专业书籍的出版为推广吞咽障碍康复起到了重要作用。1995年日本摄食·吞咽康复研究会成立，第二年改名为日本摄食·吞咽障碍康复学会，为日本吞咽障碍康复领域最大的学会。然后1998年金子、千野主编的《摄食·吞咽障碍康复》出版，日本吞咽障碍临床研究会主编的《摄食·吞咽康复的思维和实践》等入门书籍陆续出版。在此基础上吞咽障碍的各相关专业团体积极响应挖掘本专业技能如何在吞咽障碍康复中应用，特别是1999年的语言治疗师法里面明确提到吞咽训练的内容，这是首次从立法的角度明确了语言治疗师应涉及吞咽障碍的康复，为专业本身的成长注入了新的活力。

学会的创立使得吞咽障碍的活动与行为更具有组织和规划性，学术交流活动频繁。特别是在学会的努力下，各种有利于吞咽障碍康复发展的政策纷纷出台，资格认证制度与体系也得以实现。2005年，日本摄食·吞咽障碍康复学会成立后的第10年，吞咽康复护理协会确立了吞咽护士认定制度。随后日本摄食·吞咽障碍康复学会与日本听力言语治疗师学会同样也设立了专业人员认定制度。2006年吞咽功能疗法纳入到日本的医疗保险，2010年吞咽造影检查在医疗保险中独立报销。2014年日本摄食·吞咽障碍康复学会迎来第20周年纪念庆典，国际吞咽障碍专题研讨会和日本摄食·吞咽年会已在东京同时召开。

前文已述及各学术团体的创立积极地推动了日本吞咽障碍康复的发展，其中以日本摄食·吞咽障碍康复学会的作用最大。

日本摄食·吞咽障碍康复学会（The Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation，JSDR）作为一般社团法人，是日本吞咽障碍康复最大最专业的学术团体。其前身为1995年由康复医师、齿科医师和言语听力治疗师为主的日本摄食·吞咽康复研究会，第二年升级为学会。现会员数已经超过1万人，包括康复医师、内科医师、齿科医师及齿科卫生士、护士、营养师、言语听力治疗师、物理治疗师等（表1-3，图1-2）。近年来年会参加者每届超过5000人，以至于确保和预订大规模会议的会场都是会议组必须要考虑的问题（图1-3）。JSDR为多职种组成的跨学科特殊组织。组成人员中最多的为言语听力治疗师，约占总体的40%，其次为齿科医师，约占20%，其余的包括护士、各科医师、齿科卫生师、物理治疗师、作业治疗师等（图1-4、图1-5）。每年的年会前后都有各种类型学习班，会期中除研讨会外还有教育演讲、招待演讲、一般口头发表、午餐会议、专家面对面等多形式。

JSDR在推动吞咽障碍康复基础知识的普及、行业规范、科研、学科交流方面发挥着重要作用。JSDR设立当时1年仅发行1次学会杂志，1999年开始1年2次，2005年开始1年3次。杂志的创立为临床和基础研究成果的传播提供了良好的学术平台。每年举办一次年会、多次学术会议和学习班。除了为专业人员服务外，JSDR也在积极开展普通市民教育，与大型会议同时举办或单独举行市民讲座，普及吞咽障碍康复知识，直接惠及普通群众，同时也有利于提高学科在社会中的认知度。资格认证讲座也是学会活动的一个重点，每年年会时都会组织相应的专题讲座并授予学分，学分是资格认证和资格更新的必备条件。除现场讲座外，为方便更多临床一线的医务人员学习，JSDR专门组织开发了网络课堂。通过网络课堂的学习也可获得相应的学分。网络课堂不仅针对会员开放，非会员通过申请也可使用。在JSDR的组织下各种诊疗指南相继制定，为从业人员提供了标准的操作和简化的流程。JSDR同时设立了吞咽障碍科研基金资助，组织引导科研。今后，在JSDR的带领下，日本吞咽障碍的康复将继续向前迈进，向一般介护（养老）场所推广，惠及其国内每一个角落；同时推进国际合作进程，促进日本国内和国际吞咽障碍康复事业的发展。

JSDR的成长与理事会（委员会）和会员们的努力分不开，委员会相继设定了5个重要的目标，为今后学会的发展提供了方向。

第一，学会法人化。社团法人是经过日本相关部门批准的合法组织，JSDR为了有更好的社会发言权和社会活动，法人化是相当重要的。JSDR设立后第10年（2005年）确定此目标，计划5年内实现法人化，2009年提前实现。这一点对中国成立吞咽障碍专业委员会具有很大的借鉴作用。

第二，学会资格认证制度。吞咽障碍的康复是一个跨学科事业，JSDR最大的目的就是推进多职种的知识和技能的普及，为行业的发展设定标准和准入资格。为此，通过充分的准备，JSDR于2008年开始实行认证制度，并设立了资格更新制度。

第三，强化与其他相关学术团体的合作。JSDR成立以来非常重视与相关学术团体的交流合作，因为JSDR充分认识到吞咽障碍本身是一个以症状学诊断为基础的交叉学科。JSDR在2004年与美国DRS，2006年与Dysphagia杂志，同年与日本静脉经肠营养学会（Japanese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，JSPEN）等建立了良好的合作关系。

第四，吞咽障碍康复的循证。为促进吞咽障碍临床与基础研究的发展和为临床研究积累证据，JSDR专门成立了相关的研究委员会引导和协调多中心研究，并组织制定了各种检查、治疗和吞咽食物的指南。

第五，吞咽障碍专业人员的激励与培养。为鼓励创新，积极培养吞咽障碍专业人才，2007年JSDR专门设立了学会奖，2008年设立了研究资助制度，2009年开设了e-大学（网络课堂）。此外，为鼓励海外学术交流，同时为了纪念对本学会的创建和发展做出巨大贡献的已故言语听力治疗师冈田澄子，2008年JSDR设立了“冈田澄子纪念国际研究基金”。

日本吞咽医学会（The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan）是日本最早涉及吞咽障碍的学术团体。1981年由耳鼻喉科和头颈外科医师为中心的吞咽研究会发起，当时挂靠在日本气管食管科学会之下，1999年更名为日本吞咽研究会，2005年独立出来改组为日本吞咽医学会。现在每年均召开全国性学术会议，交流高水平的基础研究和外科治疗技术。2012年起该学会官方杂志从《耳鼻与临床》分册独立出来，创立了《吞咽医学》杂志。会员虽仍以耳鼻咽喉科的医师为多，但随着日本对吞咽问题重视，许多其他学科人员也陆续加入到本学会中，如康复科、神经内科、外科、脑外科等领域的临床医师以及言语听力治疗师、齿科医生、护士和物理治疗师等（图1-5、图1-6）。研究对象也从病理生理相关的基础研究课题向吞咽障碍的诊断和治疗类的临床问题延伸。

日本吞咽障碍临床研究会（The Society of Japanese Clinical Dysphagia Research）是1988—1989年间以言语听力治疗师为中心成立的学术团体。2013年11月会员数已达406名，半数以上皆为言语听力治疗师。本研究会的特点为病例讨论多，每年在各地都举办多个病例讨论会，通过个案分析大力推动了吞咽障碍知识的普及与实践能力的提高。1998年该研究会组织编写了《吞咽障碍临床康复的思维与实践》。

1994年日本厚生劳动省批准了医科和齿科的摄食·吞咽疗法的诊疗费用，为这一行业的发展提供了经济基础。同时由于各学会的努力，吞咽相关的研究成果不断积累，吞咽障碍康复的重要性越来越被社会认可。因此尽管是在日本医疗预算相当严峻的现实下，一些新的摄食·吞咽障碍诊疗的项目以及口腔功能改善的项目也逐渐被批准。2006年诊疗费用被刷新，保险支付的日期也被大幅延长。同时随着行业的发展，“摄食功能训练和口腔卫生管理对介护预防的贡献”被广泛认可。因此，日本厚生劳动省在新的介护预防支付中将健康高龄者为对象的社区支援项目及“口腔功能改善”两个项目事业列入其中。

日本1997年制定、1998年实施的《言语听力治疗师法》第42条规定：言语听力治疗师可以在临床医师和齿科医师的指导下进行吞咽训练。这一规定肯定了言语听力治疗师从事吞咽训练业务的合法性，也是他们进入摄食·吞咽障碍领域的原动力，同时提高了这个职业在社会中的认知度。现在言语听力治疗师已成为各摄食·吞咽障碍关联的各学术团体的主力。

过去对吞咽的认识被局限在生理解剖结构的水平，涉及吞咽有关的问题都属于耳鼻咽喉科的范畴。随着近代康复医学的发展，人们对吞咽也产生了新的认识，强调摄食前的准备期到食物进入胃的整个过程中涉及的所有个体和环境因素的重要性。如食物的性状、颜色、气味以及个体对这些特性的认知功能都可以影响到吞咽。JSDR在其学会名称和学会杂志名称中《摄食》与《吞咽》并存，而且两者之间都要加一个“·”，表示吞咽障碍应该体现从摄食到吞咽的全过程。

摄食与吞咽是人类最基本的活动之一，多种疾病均可引起摄食·吞咽障碍，同时吞咽障碍也可以再引起误吸、营养不良等并发症。因此吞咽障碍是各学科的交叉点，需要各学科的紧密协作才能做好。在医疗资源良好、分科较细的大学附属医院，一般由医师作为吞咽康复团队的领导对患者进行初步评定和诊断，然后言语听力治疗师、放射科技师等进行进一步精密的检查。紧接着护士、作业治疗师、物理治疗师、管理营养师、齿科卫生士以及患者召开评价会，决定治疗方针后各专业人员相互配合，对吞咽障碍进行综合康复和管理。但是一般医院和小规模的场所并不具备所有相应学科人员，各学科之间相互兼职是日本的现状。中国目前也一样，大部分医院并未细分相应专科治疗师，一名治疗师可能要同时兼做作业治疗、物理治疗和吞咽障碍的治疗，同时国内尚未有负责口腔卫生的齿科卫生士还有营养处方管理的管理营养士，现阶段主要由护士和护工具体实施。

日本康复医师和齿科医师在吞咽治疗中起主导作用。日本一方面正在向超高龄社会急速前进，另一方面随着医学的进步，许多致命的疾病正在被逐一地克服。但是虽然性命得到了挽救，身体残疾的病例却越来越多，如何从医院顺利过渡到回家生活自理或尽可能的自理是一个很大的课题。在此背景下，日本的康复医学急速发展，康复专科医师日益受到关注和重视。康复医师是以吞咽的障碍为中心，重视患者的风险管理，同时发挥小组综合治疗策略的优势。

齿科医师积极地参与吞咽障碍的治疗是日本的一大特点。第一代JSDR理事长（会长）即为齿科医师，现学会中齿科医师的数量仍占到第二位（见图1-4）。这是由于齿科在日本相当发达，齿科医师数量多，齿科诊所遍布日本大街小巷，加之介护保险也适用，与紧缺的临床医疗资源相比，患者就诊相当便利。从专业角度来讲，经口摄食的先决条件是口腔的状态良好，仅将不合适的义齿重新安装正确就可以改善吞咽功能的例子不在少数。此外，口腔卫生的管理对吸入性肺炎防治的重要性众所周知，齿科医师和齿科卫生士在这一方面相当有经验。因此日本吞咽障碍是由临床医生、齿科医师作为领导，言语听力治疗师、护士、齿科卫生士、管理营养士、物理治疗师、作业治疗师等成员共同参与组成的小组来完成。现在各成员之间相互尊重，各司其职，扬长避短，合作交流，努力提高吞咽障碍康复效果。

日本的吞咽障碍康复通过30年来的不断摸索和发展，新技术的不断应用，以前棘手的吞咽障碍问题得以逐步解决。目前日本的吞咽障碍康复发展方向可以体现在四个方面：第一，新的评定手段的探索。特别是一些高精尖的评定仪器开发和应用。如最新出的320排动态CT可以立体动态地观察吞咽器官的解剖结构和食物的状况，还有无线吞咽内镜、功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、近红外线光谱（near-infrared spectroscopy，NIRS）等先进的评定仪器正在应用于临床和研究。第二，吞咽障碍治疗方法的探索与临床应用。如肉毒素注射，非侵袭性脑刺激技术，吞咽肌的电刺激疗法等新方法正在向临床推广。第三，新型外科手术的开发：外科手术通过改变吞咽器官的结构也可达到改善吞咽的目的，是目前发展的另一个重要方向。第四，针对衰老与衰退的综合对策。高龄者由于本身衰老与衰退可出现肌肉萎缩、肌力低下及身体功能低下的问题，这些改变也可引起到吞咽功能的障碍，后者又可引起吸入性肺炎、营养低下等并发问题，后者又可加速全身状态的衰退。因此针对老年人衰老和衰退所带来的吞咽障碍课题也越来越受到重视。

经口摄食是人类最重要的功能和最基本的欲望，对于有经口摄食障碍的患者如何让他们更安全地进食，如何更好地提高他们的生活质量（quality of life，QL）是摆在我们面前急需解决的问题。2013年中国60岁以上的人口已超过1.8亿，到2030年时65岁以上的人口比例将超过日本，成为世界高龄人口最多的国家。与日本当时一样，中国现在脑血管意外患者的增加，从救命为主过渡到救命兼提高生活质量的理念转变。这些因素使得吞咽障碍的康复需求逐年增加。日本的吞咽障碍康复从20世纪80年代初开始起步，经过30多年的发展，已形成了一个完善的体系，其发展的模式值得我们借鉴。

但是吞咽障碍的康复在中国起步较晚，对吞咽障碍的诊疗和管理经验尚不足，特别是专业委员会的缺乏，使得吞咽障碍的发展缺乏计划性与系统性，如准入制度，人才培养系统，继续教育系统，资格认证，医保项目设立，国际合作，多中心科研的协调，指南共识的制作等。

此外，吞咽障碍康复并非单纯的吞咽训练，是一个与患者症状相结合，运用各种治疗手段的系统工程。成功的关键是小组医疗和社区介护系统的构建。而这是中国目前比较欠缺的，特别是在低级别的医疗机构。在大医院，凭借优良的医疗资源，患者可能独立生活，但是脱离大医院的医疗环境后患者往往难以适应，这样医疗的意义就大打折扣。因此，为给患者提供必要的医疗服务，构建小组协作医疗和医院之间的转介制度，以及建设社区吞咽障碍康复的模式十分重要，专科医院向社区医疗的支援是必不可少的。

再次，中国虽然近年来的学术活动有所增加，但相比日本各学术团体的学术活动活跃程度还远远不够。现在除了中山大学附属第三医院每两年举办一次全国吞咽障碍高峰论坛之外，各地也纷纷举办各种规模的培训班，这些加速了国内吞咽障碍的康复发展，但还有待于进一步加强各个专业之间的学术交流。可喜的是，2013年第三届中国吞咽障碍高峰论坛上讨论并通过了国内首部吞咽障碍康复专家共识，已为中国吞咽障碍诊疗提供典范。最后相对于日本吞咽障碍专业书籍的出版来说，中国出版的专业书籍屈指可数，今后为普及吞咽障碍康复的技术和理论，在专业书籍的编辑、翻译和出版及宣传等方面还需加大力度。

这一时期吞咽障碍话题虽然受关注，由于缺乏临床积累，大部分的评估手段均来自于借鉴其他国家的方法，其中大部分来自于日本，包括洼田饮水试验、洼田吞咽能力评定法、洼田吞咽功能障碍评价标准、才藤吞咽功能分级标准等。这些评估方法结合了患者吞咽相关肌肉力量的评定，患者吞咽食物种类及营养摄取途径以及饮水时呛咳的情况等制定评估标准，简便易行，临床上广泛使用。这些评估方法或量表在我国的应用是拿来主义，都是直接的借用，其信度及效度暂时研究较少，鲜见报道。这一时期吞咽造影检查也被引入作为吞咽障碍评估的手段，这一时期的评估不够完整，无论是量表评估还是仪器检查评估指标都尚不完善。

在学习国外治疗经验的同时，我国专业人员也对不同的康复手段进行了探索，包括球囊扩张治疗技术、神经肌肉电刺激技术、针灸及综合治疗等方法。例如，窦祖林教授带领的团队于2005年对脑干梗死后吞咽障碍、放射性脑病的患者进行球囊扩张治疗，通过吞咽造影检查进行疗效评估，总结出这一技术可以有效地缓解脑干梗死后所致环咽肌失迟缓。电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者的治疗效果优于冰刺激，直至今天，这一结论不断被临床验证。这一时期出现了一些新的康复治疗方法，但是仍然缺乏系统性研究，并且多停留在经验性观察治疗阶段，对于治疗更深层的机制尚未涉及。

在应用日本学者等的简易筛查量表评估基础上，我国专业人员开始尝试自行修订、归纳、开发新的量表，其中我们借鉴国外通用的吞咽功能临床评估量表，改编了适合中国饮食文化与饮食结构的吞咽功能临床评估表，该量表以主观、客观、评估、治疗计划为基本框架，更为全面地整合了吞咽障碍患者评估需要的主客观信息，并对存在的问题进行分析，提出治疗方案和措施。关于量表的信度和效度也有了进一步的研究，标准化吞咽功能评定量表具有良好的信度、效度，较高的敏感度和特异度，适合临床应用。吞咽造影检查方面的研究也趋于细化，万桂芳等通过对泛影葡胺和硫酸钡这两种造影剂进行比较后，认为硫酸钡混悬液可以更好地反映患者的吞咽功能及康复治疗的效果，故推荐硫酸钡混悬液作为吞咽造影使用的对比剂，迄今为止，国际上也一直公认这种造影方法。纤维鼻咽喉镜作为吞咽功能检查的手段对于急性脑卒中患者渗漏、误吸和残留的诊断得到神经科医生的青睐，这种可视化检查方法与X线荧光透视检查（vedio fluoroscopic swallowing examination，VFSS）一样可视为吞咽检查的金标准。在这一时期，关于吞咽障碍的治疗更为丰富、立体。出现了气脉冲刺激、振动刺激、K点刺激、舌肌主动及被动训练等康复治疗手段，并且出现了三级吞咽康复治疗等理念。前一时期所发展的治疗方案被进一步推广运用，临床工作的实践也为治疗提供了循证依据。关于多学科合作，鉴于吞咽障碍病因多种多样，且涉及患者营养情况、生存质量等因素的考量，除康复科医生、治疗师外，其他学科背景的专业人员开始关注此领域，并为改善患者的功能和生存质量而不断努力。例如，以神经内科专家组成的中国卒中患者营养管理专家共识组发布了《中国卒中患者营养管理专家共识》，除强调了营养管理外，其中也涵盖了吞咽障碍相关内容。营养支持对吞咽障碍患者至关重要，营养科医生从营养支持的方式、实际供应量、并发症的处理和监测指标等方面对吞咽障碍患者的营养支持进行了探讨。此外，经皮内镜下胃造瘘术作为胃肠外营养支持的途径也在中国的吞咽障碍患者中得以实施，消化科医生作为胃造瘘术的主力军，积极参与吞咽障碍患者的综合治疗中。

随着临床不同学科的关注及经验的积累，吞咽障碍量表与临床检查，简单的仪器评估已无法满足临床和科研的进一步需要。在此阶段，更为细化、准确和直观的检查手段及分析方法不断出现。表面肌电图用于分析脑卒中后吞咽障碍患者颏下肌群的肌电信号可有效筛查口咽吞咽障碍患者，并且能定量检测吞咽肌的收缩力。应用高分辨率固态咽食管段压力测量，评估咽和食管腔运动、压力和协调性，量化静态、动态情况下所测部位压力的变化，与传统的吞咽造影所获取的信息相得益彰。考虑到两种检查有极强的互补特点，吞咽视频采集分析同步测压检测也被运用于吞咽障碍的评估中，开创了从生物力学与运动学两个方面更为精确、全面地定量评估吞咽功能的方法。窦祖林教授在日本第20届吞咽障碍年会大会上报告了所在科室开展的咽期吞咽高精度咽腔测压与吞咽造影检查参数之间的相关性分析。该项研究同步应用吞咽造影和最新的高精度咽腔测压技术评价了脑干损伤吞咽障碍患者的吞咽过程，研究发现吞咽造影检查中的形态学指标与力学参数（压力）存在的高度相关关系，使用吞咽造影来监测传感器正确的位置也拓展了吞咽造影在临床上的应用。本阶段《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识》的发布，是吞咽障碍领域发展过程中的里程碑，借鉴国外的做法，这份专家共识荟萃了临床、治疗与护理方面的循证依据，全面系统地对吞咽障碍康复的评估和治疗进行了阐述，相信对今后的临床工作具有指导意义。除了系统性，这一阶段开始涉猎国际上的研究热点、难点，通过应用基础研究，为临床有效治疗的机制提供循证依据与理论基础。例如，通过多项国家自然基金课题资助的研究表明，球囊扩张治疗脑干梗死后环咽肌失迟缓症，主要是通过恢复脑干的吞咽调控中枢，直接牵拉环咽肌的作用是次要的；针刺足三里穴位能够激活岛叶后部皮质，这一效应通过易化吞咽动作启动、改善口咽部躯体感觉和味觉等多种途径促进吞咽功能的恢复；同时，窦祖林教授的团队将320排CT引入吞咽障碍研究领域，借助三维重建，用计算流体力学手段分析吞咽运动的动态生理机制，建立吞咽-呼吸协调模型，希望通过计算机模拟进一步阐明气管切开后吞咽障碍的误吸与咽腔残留等症状的发生机制。经颅磁刺激在吞咽障碍治疗中的应用是目前研究与应用的热点，我们采用自上而下的经颅磁刺激与自下而上的味觉刺激探寻大脑的认知网络与吞咽网络的节点，进而揭示痴呆伴吞咽障碍的治疗机制，相关的研究正进行中。

迄今为止，中国大陆的“吞咽障碍高峰论坛”已经连办了5届，参会专家和代表也是一届比一届多，从一个侧面表明国内康复界对吞咽障碍领域的关注。当然我们也应注意到目前国内在临床课题的研究设计、研究内容的广度和深度等方面与国外水平还存在一定差距。相信通过我们的不懈努力，通过与国际吞咽领域专家的更多交流和合作，通过培训和壮大吞咽障碍的专业队伍，定会让广大中国的吞咽障碍患者得到更好的康复治疗，享受更高质量的生活。

中国台湾地区的语言治疗师执业项目包括吞咽障碍评估和治疗，在卫生医疗院所由医师进行吞咽评估与治疗；对于需要长期照护的患者，则由其专管医师评估进行评估后，申请由语言治疗师进行居家吞咽治疗。除语言治疗师外，各类病因所造成的吞咽障碍还需要通过跨领域合作模式来进行。脑卒中后并发吞咽障碍的患者需由神经科医师、复健科医师、感染科医师、语言治疗师、护理师和营养师共同参与；头颈部肿瘤后合并吞咽障碍的患者需由耳鼻喉科医师、肿瘤科医师、放射科医师、物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、护理师和营养师等进行多专业的合作。即吞咽障碍的服务只有在多功能专业团队合作的模式下才能收到最大的效益，改善患者的吞咽功能和生命质量。世界听语照护先进的国家（如英国、美国、加拿大等）均制订了吞咽障碍临床服务指引，建立了全国性的吞咽障碍服务标准流程；目前，台湾地区的医疗专家们亦积极地规划建置台湾地区吞咽评估及复健指标，期望透过专家讨论及共识，建立符合台湾地区临床需求的吞咽评估和复健标准，以提升吞咽障碍服务的成效。

目前，中国台湾地区的吞咽障碍服务内容主要包括临床吞咽检查、代偿性技巧、吞咽运动和吞咽手法（swallow maneuvers）等。如台大医院、台北荣民总医院、长庚医院等均设置有电视荧光吞咽摄影检查或纤维内视镜吞咽检查，以诊断患者吞咽异常的原因，提升吞咽治疗成效。台湾地区吞咽障碍服务的对象主要包括医疗院所收治的神经性损伤、退化性疾病、头颈部肿瘤等患者，服务内容包括评估、治疗及咨询，主要由语言治疗师执行，过程中会与其团队密切合作，为患者提供吞咽障碍服务。由于近年来台湾地区老龄化人口的加速，吞咽障碍服务范围已扩展到长期照护居家服务中。

与中国大陆一样，台湾地区的吞咽障碍服务对象包括脑卒中、头颈部肿瘤吞咽障碍患者的临床评估、吞咽功能的仪器检查、治疗与疗效的研究等，详见参考文献。

综上所述，我国在吞咽障碍评估与治疗领域，经过10多年的努力，成绩是喜人的。但从国际视野看，我们应该对我国吞咽障碍领域的康复临床及科研有一个清醒的认识，目前尚存在如下问题：①多学科间的合作尚不够密切，多学科治疗团队仍然缺乏指导性的合作模式；②多数文章侧重于临床观察性治疗，吞咽障碍评估简单，停留于筛查性量表，没有循证依据的量化评估；治疗师作为临床治疗的主力军，鲜见其发表文章；③研究领域文献量较少，关于机制的研究及新技术的应用多见综述，基础与临床研究亟待开展。

（窦祖林 唐志明）