第二节　流行病学

很多疾病进展过程中都可出现吞咽障碍，包括自然老化、神经系统疾病、颅脑外伤、退行性变、自身免疫性疾病、全身系统疾病、肿瘤、传染病等。医源性上诸如外科手术，放射治疗、化学治疗（简称“化疗”）等也会导致吞咽障碍。慢性反流性喉炎治疗上的忽略也会影响正常的吞咽功能。头、颈部肿瘤患者的吞咽功能有一个多变的状态，在疾病的初期，作为治疗的后果他们通常都会有一个严重的吞咽障碍，但随着时间的推移可以逐渐改善。但有些疾病，如退行性疾病、自身免疫性疾病、帕金森病，患者常有吞咽障碍，并随着疾病的进展更加严重。由于复杂多变的病因，很难精确地确定各种状况下吞咽障碍的发生率。本节从流行病学角度，重点介绍常见病吞咽障碍的发生率。

又称脑卒中（stroke）。脑卒中后吞咽障碍的发生率因卒中后时间长短而异，据报道，急性卒中后吞咽障碍发生率高达64%～78%，脑干卒中康复期吞咽障碍发生率达37%～45%。除此之外，卒中患者误吸发生率为40%～70%，卒中后有吞咽困难的患者误吸发生率为51%～73%，吞咽困难造成72%的住院吸入性肺炎，吞咽困难及误吸是吸入性肺炎最重要的危险因素。吸入性肺炎在急性期卒中相关死亡病因中占34%，是卒中后第1个月内死亡的第三大原因。另外，卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，卒中患者入院时已经存在营养不足的占9.3%～19.2%，住院1周新增营养不足的占10.1%，如果伴有吞咽障碍则营养问题更加严重。研究认为，脑卒中后吞咽障碍可从发病后48小时持续到6个月。一般而言，缺血区域越大，吞咽障碍越明显。虽然病变部位不一定和吞咽障碍类型及严重程度相关，但更常见于皮质、脑干卒中。

痴呆患者通常都伴随吞咽障碍。吞咽造影检查结果表明，痴呆患者只有7%具有正常吞咽功能。由于痴呆，这群患者很难进行各项功能性研究评估，治疗性训练的效果也较差。随着疾病的进展，吸入性肺炎的反复发生，患者体重减轻，拒绝进食。此类吞咽障碍的患者最终需考虑非经口的营养措施。

肿瘤占位性病变形成的机械性梗阻，肿瘤浸润性病变形成的头颈部软组织柔软性下降，肿瘤的直接扩散导致重要的咽喉肌肉麻痹，神经受损导致感觉缺失，还有疼痛等是肿瘤导致吞咽障碍的主要原因。而手术、放疗或化疗是恶性肿瘤的常规治疗方法，手术切除肿瘤及其周围结构超过50%以上，或较大肿瘤单独接受放射治疗者，都有较高的吞咽障碍风险。咽肿瘤切除和涉及舌肿瘤的切除，都会产生吞咽障碍。有关头颈部癌症吞咽障碍发生率详见第十七章相关内容。

重度脑外伤之后，吞咽障碍很常见。当患者处于半昏迷状态时进食，患者不能集中注意力或配合进食，易发生呛咳、误吸。在重症监护病房（intensive care unite，ICU）中，因患者使用呼吸机或气管切开，将会干扰其吞咽能力。Logemann等人对一组接受康复治疗的脑外伤幸存患者，用吞咽造影检查发现，大约50%合并有吞咽障碍。经过9个月的康复治疗之后，仍有45%的患者有吞咽障碍体征，需进一步评定。在进入康复治疗的另一组脑外伤患者中，Winstein发现33%的患者入院时有吞咽障碍。5个月的康复治疗之后，只有6%的患者吞咽障碍未获改善。由此可见，脑外伤患者吞咽障碍的影响因素较多，发病率波动较大。

帕金森病继发吞咽障碍很常见，据估计至少50%的患者有吞咽障碍。如果有明显的痴呆，这种患者的吞咽障碍发生率更高。

当ALS影响到延髓支配的肌肉组织时，吞咽障碍可能是首发症状。Caroscio发现诊断为ALS的患者中，与延髓症状有关的占25%。由于并非所有的ALS患者都表现为特定的延髓体征，所以很难准确地估计吞咽障碍的发生率。

在多发性硬化患者中，Hartelius等人发现，超过33%的患者有咀嚼和吞咽问题，由于MS具有运动失调的发展趋势，吞咽和呼吸之间的不协调可能把这些患者误以为吞咽障碍，或认为是口咽肌肉无力和不协调。

因鼻胃管、气管插管、气管切开、镇静剂使用等可使一般住院患者吞咽障碍的发生率增加。因此建议ICU的患者应在入院后24小时内给予吞咽功能评估。需要人工通气的患者，吸入性肺炎危险性较高。据估计，住院患者医院内获得性肺炎的死亡率介于20%～50%。

来自于疗养院、老人院护理机构的一项调查表明，40%～60%常住者存在吞咽障碍临床证据，近年来，这个比例仍在不断升高。Smith等人研究发现，护理机构吞咽障碍的高发生率可能是由于患者从ICU转移到护理机构所致，据估计各种类型的肺炎发生率为2%。虽然不清楚具体有多少肺炎是因误吸所致，但在护理机构诊断为肺炎并转回到ICU中患者的死亡率超过再入院患者的40%。

研究发现，独居老年人吞咽障碍发生率达30%～40%，接受急症护理的老年人吞咽障碍发生率达44%。高达50%的老年人有进食困难，导致营养不良，体重减轻；由于体质弱，增加了跌倒的风险，对其他疾病的易感性增加等，而且体重减轻，进食时间延长，抑郁和疲劳常常见于吞咽障碍之前。

在心脏疾病中心，由于急症监护设备的使用及各种手术，导致吞咽障碍的患者增多，2004年，Aaiv等人进行了一次大规模流行病学调查，对1340例吞咽障碍患者，通过软管喉内镜下咽喉感觉功能测定（flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing，FEESST）给予确诊，分析其吞咽障碍评估的安全性及舒适因素。这批住院或门诊患者筛查的结果表明：脑卒中后患者位居第一，然而，令人惊讶的是心脏疾病患者位居第二，发生率约22.2%。急诊住院的心脏病大多数是行心内直视手术后的患者，约占60%，其余为心绞痛、充血性心力衰竭、心律失常患者。研究发现，在评估时提示迷走神经感觉紊乱者比例较高，因此，有隐性误吸的风险。

门诊就诊的患者中，吞咽障碍作为一种主诉都会记录在门诊病历中，但由于没有给予系统的评估及治疗，吞咽障碍发生率不清楚。

（兰月 窦祖林）