第15章　心脏杂音

心脏杂音是心脏病的重要体征。心脏杂音可分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音和来往性杂音。收缩期杂音根据杂音开始和终止的时间可命名为全收缩期、收缩中期、收缩早期或收缩晚期杂音。全收缩期杂音与第一心音同时开始，占据全部收缩期。起源于左侧心脏的全收缩期杂音终止于第二心音的主动脉瓣成分，起源于右侧心脏的全收缩期杂音终止于第二心音的肺动脉瓣成分。收缩中期杂音在第一心音之后开始，在第二心音之前终止。起源于心脏左侧的收缩中期杂音终止于第二心音的主动脉瓣成分之前，起源于心脏右侧的收缩中期杂音终止于第二心音的肺动脉瓣成分之前。收缩早期杂音限于收缩早期，与第一心音同时开始，呈递减型减弱，在第二心音之前完全结束，一般在收缩中期或其前结束。收缩晚期杂音在收缩中至晚期开始并延续到第二心音处。

全收缩期杂音以前又称“反流性收缩期杂音”，因为“反流”一词可包括全收缩期的、收缩早期和收缩晚期的杂音，已放弃使用。收缩中期杂音以前又称“喷射性收缩期杂音”，因为收缩中期杂音不一定由于“喷射”所致，所以也应该放弃使用。

全收缩期杂音最常见于二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全及室间隔缺损。收缩中期杂音最常见于主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄。收缩早期杂音典型者见于急性重度二尖瓣关闭不全，此外，有三尖瓣关闭不全而右心室收缩压正常时可表现为收缩早期杂音，很小的室间隔缺损杂音也只局限于收缩早期。收缩晚期杂音典型者见于二尖瓣脱垂。

舒张期杂音根据杂音开始的时间可命名为舒张早期、舒张中期和舒张晚期杂音。根据杂音来源于心脏的左侧或右侧，舒张中期杂音随同第二心音主动脉成分或肺动脉瓣成分开始。舒张中期杂音是在第二心音后的一个清楚的周期之后开始。舒张晚期杂音（又称收缩期前杂音）是在舒张晚期开始。舒张早期杂音见于主动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全。舒张中期杂音主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄；在没有房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）阻塞时，如果流经房室瓣的血容量和血流速度明显增加，造成房室瓣的相对狭窄，也可产生来源于二尖瓣或三尖瓣的舒张中期杂音，例如在重度二尖瓣关闭不全时可产生二尖瓣相对狭窄所致的舒张中期杂音，在重度三尖瓣关闭不全和大的房间隔缺损，可产生三尖瓣相对狭窄所致的舒张中期杂音。舒张晚期或收缩期前杂音见于风湿性二尖瓣狭窄在窦性心律时，因左心房收缩增加导致房室血流增加所致。

连续性杂音指开始于收缩期，并不间断地连续下去，通过第二心音进入全部或部分舒张期的杂音。连续性杂音的最重要特点是杂音通过第二心音而无间断，即收缩期杂音和舒张期杂音连续不间断，而在第一心音前可完全消失。另一特点是杂音在同一听诊部位最响。最熟知的连续性杂音是动脉导管未闭的主、肺动脉沟通，连续性杂音还见于动脉间异常的沟通存在压力阶差、动静脉沟通、颈静脉血流增加引起的颈静脉营营音等。

收缩期和舒张期均可听到杂音，但两期杂音并不连续时，不称为连续性杂音，如室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄合并关闭不全等。这类杂音称为来往性杂音。来往性杂音其收缩期杂音和舒张期杂音最响亮的位置常不在同一部位。

连续性杂音由同一病变引起，来往性杂音由两个不同的病变引起。

心脏听诊发现杂音时，须详细和准确记录其出现的时相（收缩期、舒张期、连续性），持续时限（早期、中期、晚期、全期），音调（高调、中调、低调），强度（Ⅰ～Ⅵ级），音色（吹风样、隆隆样或雷鸣样、喷射样、机器样，乐音样），音质（柔和、粗糙），音形（一贯形、递增型、递减型、菱形），最响的部位，传导方向和位置，以及体位、运动、呼吸和药物对杂音的影响。

听诊结合心音图检查对心脏杂音的判断和提高心脏杂音的听诊能力有极大的帮助。心脏杂音的特点结合心电图、胸部X线片、彩色多普勒超声心动图、心脏核素、CT或核磁显像、心导管检查以及其他检查，能对心脏疾病作出准确的诊断。

根据心杂音出现的部位和期间，对各种心脏病（不包括发绀类先天性心血管病）的鉴别诊断按表15-1的顺序分别讨论。

心脏听诊还应注意有无心音异常。如第一心音、第二心音有无增强、减弱及分裂，有无病理性第三心音和第四心音，有无其他额外心音如喷射音、喀喇音、开瓣音、心包摩擦音、心包叩击音、肿瘤扑落音、人造瓣膜音等。造成心音异常的原因见表15-2。